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等待宫缩自然娩肩法对肩难产新生儿产伤的预防效果观察

2024-04-23 55 上传者：管理员

摘要：目的探讨等待宫缩自然娩肩法在预防肩难产新生儿产伤中的应用价值。方法选择2018年1—12月于肇庆市端州区妇幼保健院行阴道分娩的89例产妇作为研究对象，将2018年1—6月采用传统平卧娩肩法的44例阴道分娩产妇作为对照组，2018年7—12月采用等待宫缩自然娩肩法的45例阴道分娩产妇作为观察组。对比分析2组肩难产、产伤发生情况，产妇产程，产妇分娩结局，新生儿窒息和行为神经异常率。结果观察组肩难产、产伤发生率及产妇不良分娩结局发生率，新生儿窒息发生率，新生儿行为神经异常发生率为0%、4.44%、4.44%、4.44%、6.67%，低于对照组的13.64%、20.45%、22.73%、20.45%、22.73%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组第一产程、第二产程、第三产程分别为（449.18±45.26）min、（54.84±11.73）min、（8.26±1.38）min，与对照组的（458.64±47.59）min、（56.37±12.41）min、（8.41±1.59）min相近，差异无统计学意义（P>0.05）。结论等待宫缩自然娩肩法能够有效预防肩难产新生儿产伤，改善产妇分娩结局，降低新生儿窒息发生率、行为神经异常发生率，且不会增加产程时间，值得临床推广应用。

关键词：
分娩结局
新生儿产伤
新生儿窒息
等待宫缩自然娩肩法
肩难产
行为神经异常
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肩难产是指行阴道分娩时胎头娩出，然而前肩与母体耻骨联合处发生嵌顿，采用常规手法无法娩出，其发生率较低，但难以有效控制及预防，会对母婴造成较大损伤，严重者会造成新生儿死亡[1]。新生儿产伤主要因产妇分娩时新生儿受机械性损伤影响所致，对新生儿影响较大，甚至导致新生儿终身残疾、死亡[2]。目前，平卧娩肩法是预防肩难产新生儿产伤的常用方式，主要通过指导产妇负压促使胎头复位，随后娩肩，若此刻处于宫缩间歇期，需等待下一次宫缩的到来，易造成胎肩回缩，娩肩难度增大，临床应用受限[3,4]。等待宫缩自然娩肩法强调顺应宫缩，借助宫缩力量娩出前肩，以确保新生儿健康为目的，该技术已逐渐在临床中应用。鉴于此，本研究选择2018年1月—2018年12月于肇庆市端州区妇幼保健院行阴道分娩的89例产妇作为研究对象，探讨等待宫缩自然娩肩法对预防肩难产新生儿产伤的具体影响，报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1—12月于肇庆市端州区妇幼保健院行阴道分娩的89例产妇作为研究对象，将2018年1—6月采用传统平卧娩肩法的44例阴道分娩产妇作为对照组，2018年7—12月采用等待宫缩自然娩肩法的45例阴道分娩产妇作为观察组。对照组年龄21～35岁，平均年龄（26.42±1.78）岁；孕周37～41周，平均孕周（39.28±0.73）周；初产妇26例，经产妇18例；出血量85～450 m L，平均出血量（213.67±18.42)m L；新生儿体质量1.5～4.0 kg，平均新生儿体质量（2.58±0.43)kg；文化水平，初中及以下3例，高中8例，专科19例，本科及以上15例。观察组年龄20～34岁，平均年龄（26.39±1.67）岁；孕周37～42周，平均孕周（39.35±0.76）周；初产妇24例，经产妇21例；出血量80～420 m L，平均出血量（212.14±17.98)m L；新生儿体质量1.5～4.0 kg，平均新生儿体质量（2.63±0.41)kg；文化水平，初中及以下4例，高中10例，专科17例，本科及以上14例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，产妇及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：阴道分娩；单胎、足月妊娠，头位；精神良好，且认知、语言、听力系统无异常，能够正常沟通交流。

排除标准：伴有高危病症者；早产儿；病历资料缺失；选择性剖宫产者；造血功能严重障碍者；依从性较差者。

1.2方法

对照组采用传统平卧娩肩法。产妇于宫缩间歇期娩出胎头，待新生儿胎头复位后立即清理新生儿口鼻中的分泌物，随后下压前肩，上托后肩保证新生儿顺利娩出，若出现龟缩症，需采用HELPERR（曲压转牵翻）抢救方案，若发生肩难产，需采用先抱大腿屈曲法，并结合娩后肩的方式加以控制。

观察组采用等待宫缩自然娩肩法。新生儿快要娩出时，需顺应产妇宫缩频率、间隔时间，尽可能将新生儿娩出时间控制在宫缩期内；当新生儿胎头娩出后，清理新生儿口鼻的分泌物，等待1～2 min，再次顺应宫缩，借助宫缩力量和产妇自主用力，保证前肩顺利娩出。龟缩症和肩难产处理措施同对照组。

1.3观察指标

比较2组肩难产、产伤发生情况，产妇产程，产妇分娩结局，新生儿窒息率和行为神经异常率。（1）肩难产发生情况。记录2组肩难产发生率，肩难产发生率=肩难产发生例数/总例数×100%。（2）产伤发生情况。记录2组产伤发生率，产伤包括锁骨骨折（经影像学检查，锁骨部位的骨皮质存在连续中断现象，则为锁骨骨折）、肱骨骨折（经影像学检查，肱骨部位的骨皮质存在连续中断现象，则为肱骨骨折）、臂丛神经损伤（患肢悬垂松弛，无法进行屈肘、外展等活动，则为臂丛神经损伤）、胸锁乳突肌血肿（头倾斜向患侧，面部转向健侧，下颌呈抬高状态，头颈无法正常活动，且大约在胸锁乳突肌中下1/3处可触到较硬肿块，可与肌肉移动，无压痛，则为胸锁乳突肌血肿）。产伤发生率=（锁骨骨折例数+肱骨骨折例数+臂丛神经损伤例数+胸锁乳突肌血肿例数）/总例数×100%。（3）产妇产程。记录2组产妇第一产程、第二产程、第三产程用时。（4）产妇分娩结局。记录2组产后出血、阴道会阴裂伤、会阴伤口延伸等发生情况。（5）新生儿窒息率。采用新生儿阿普加（Apgar）评分评估新生儿窒息情况，共包含5项体征（皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射），评分范围0～10分，新生儿重度窒息（0～3分）、轻度窒息（4～7分）、正常（8～10分），根据评分结果计算新生儿窒息率。（6）新生儿行为神经异常率。采用新生儿行为神经评分量表（neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)[5]评估，主要包括新生儿行为能力（对光习惯形成、对声音习惯形成、对说话人脸的反应、对红球反应、安慰、对咯咯声反应）、被动肌张力（围巾征、前臂弹回、下肢弹回、腘窝角）、主动肌张力（牵拉反应、直持反应、头竖立、手握持）、原始反射和一般估价（拥抱反射、觉醒度、哭、吸吮反射、活动度、踏步或放置）5个方面，共20个项目，每项评分0～2分，评分范围0～40分，全部检查均在10 min内完成，行为神经异常0～34分、正常35～40分。根据评分结果计算新生儿行为神经异常率，新生儿行为神经异常率=行为神经异常例数/总例数×100%。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组肩难产发生情况比较

观察组肩难产发生率为0%，低于对照组的13.64%(6/44），差异有统计学意义（χ2=4.590,P=0.032）。

2.2 2组产伤发生情况比较

观察组产伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 2组产妇产程比较

2组产妇第一产程、第二产程、第三产程相近，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 2组产伤发生情况比较

表2 2组产妇产程比较

2.4 2组产妇分娩结局比较

观察组产妇不良分娩结局发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 2组新生儿窒息率比较

观察组新生儿窒息率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 2组新生儿神经行为异常率比较

观察组新生儿行为神经异常率为6.67%(3/45），低于对照组的22.73%(10/44），差异有统计学意义（χ2=4.601,P=0.032）。

3、讨论

肩难产导致新生儿脐带血流受到不同程度压迫，造成供血不足，影响新生儿健康[6,7]。巨大儿、骨盆狭窄、耻骨弓过低等是造成肩难产发生的主要危险因素。近年来，随着人们生活质量的提高，饮食结构不断发生变化，加之受营养误区的影响，多数孕产妇体质量严重超标，增加巨大儿出现概率，进而导致肩难产发生风险随之升高[8]。同时，肩难产的发生是导致新生儿产伤的重要原因，易使新生儿出现锁骨、肱骨骨折，胸锁乳肌血肿等，严重者可致新生儿终身残疾[9,10]。而分娩时助产操作不当是导致肩难产和产伤发生的重要原因，故科学、合理的分娩对母婴生命安全至关重要。

表3 2组产妇不良分娩结局比较

表4 2组新生儿窒息率比较

为预防肩难产的情况发生，临床多采用传统平卧位娩肩法接产，但在胎儿娩出、口鼻中的分泌物清理完毕后，立即娩前肩，未强调等待宫缩，若此时压迫胎儿肩部，人为过早牵拉胎头，难免会对新生儿造成损伤[11,12]。本研究结果显示，观察组肩难产、产伤及产妇不良分娩结局发生率、新生儿窒息率、新生儿行为神经异常率低于对照组（P<0.05);2组产妇第一产程、第二产程、第三产程相近（P>0.05）。等待宫缩自然娩肩法在预防肩难产新生儿产伤中具有较高的应用价值，能够改善产妇分娩结局，降低新生儿窒息率和新生儿行为神经异常率，且不会增加产程时间。分析原因在于，等待宫缩自然娩肩法是在胎头娩出后，胎儿呈头低足高的姿势，此时顺应自然宫缩的频率，能够为清理新生儿口鼻分泌物提供更多时间，满足气道清理需求，还能够在宫缩到来时借助宫缩力量促使胎儿双肩自然进入骨盆入口横径，使胎肩在骨盆内自然旋转、下降，以免发生嵌顿，进而保证胎儿在下一次宫缩时顺利娩出，降低肩难产、产伤发生风险，且该方式不会增加产程时间，可确保母婴安全。产妇采用俯卧位，四肢着床，可增加骨盆前后径，使胎盘松解，在一定程度上预防肩难产，同时该体位可解除子宫对产妇血管的持续压迫，在确保胎儿分娩的同时减轻阴道损伤，改善不良分娩结局。而新生儿胎肩的顺利娩出和肩难产、新生儿产伤的预防，能够确保新生儿脐带血流不受压迫，为新生儿正常供血，进而降低新生儿窒息和行为神经异常风险，提高新生儿健康水平。另外，本研究还严格控制等待宫缩的时间，一旦胎肩超过2 min仍未自然娩出，则按照肩难产的方式处理，以最大限度保证母婴安全，提高分娩质量，改善分娩结局。

综上所述，等待宫缩自然娩肩法应用于预防肩难产新生儿产伤中效果良好，能够有效减少肩难产新生儿产伤的发生，改善母婴结局，且不会增加产程时间，临床应用价值高。

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