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子宫破裂修补术后患者成功足月妊娠的护理

2024-05-27 99 上传者：管理员

摘要：总结1例孕中期不完全性子宫破裂患者行修补术后并发下肢深静脉血栓，最后成功妊娠至足月分娩的护理体会。针对该例子宫破裂修补术后延长妊娠至足月难度大、期间并发下肢深静脉血栓等护理问题，采取了多学科团队合作、严密监测、抑制宫缩、改良踝泵运动、早期下床活动、预防肺栓塞、延续性护理等，母婴结局良好，以期为今后该类患者的临床护理、预防并发症提供照护经验。

关键词：
DVT
多学科团队
子宫破裂
母婴护理
静脉血栓形成
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不完全性子宫破裂是指子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，多见于剖宫产切口瘢痕破裂[1]。因病情危急，随时会进展为完全性子宫破裂，危及母儿生命，胎儿死亡率高达42.9%[2]。孕中期不完全性子宫破裂传统处理原则为尽快剖宫产，但有生机儿常存活率低。有学者提出对该类病例使用子宫修补术可延长妊娠，至今国内外报道成功案例仅十几例[3]，但多关注围产儿结局，未见母体并发症的报道。本团队2022年8月收治1例孕中期不完全性子宫破裂患者行修补术，术后并发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）。经动态评估和综合护理，未发生DVT并发症，孕周从24+1周延长至38+1周并成功分娩一活婴。该案例目前是国内首例孕中期行子宫破裂修补术后成功妊娠至足月、也是国内外延长孕周最长的案例，其术后DVT的识别和护理是重点。现将护理体会报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

患者29岁，2022年8月9日因“停经24+1周，B超发现子宫肌层菲薄7 d”急诊入院，诊断为“分娩前子宫不完全性破裂，妊娠合并子宫瘢痕，子宫憩室”。患者4年前行剖宫产术，术后恢复佳。停经56 d超声示子宫瘢痕憩室。入院超声示子宫下段前壁肌层菲薄无法测量，仅见浆膜层连续。患者无明显宫缩，无阴道流血流液，偶感下腹部刺痛，告知患者存在子宫破裂大出血危及母婴生命、需急诊剖宫产，建议尽早终止妊娠，但患者保胎意愿强烈。因此予硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟，在严密监测下短期观察。

1.2 治疗及转归

入院第3天超声示子宫下段前壁局部肌层回声缺失，范围约2.6 cm×2.2 cm，入院第13天超声示子宫肌层破裂口进行性增大，且患者出现反复下腹刺痛，于入院第16天全麻下行子宫破裂修补术+补片置入术。术后予盐酸利托君+醋酸阿托西班等抑制宫缩，头孢派酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。护士严密监测患者生命体征、胎心、胎动、宫缩、腹痛情况，定期复查超声。子宫修补术后第13天，孕妇自述左侧腹股沟处酸胀感，双下肢血管超声示左侧股总静脉血栓形成（4.5 cm×1.0 cm），伴左下肢深静脉血流瘀滞。予低分子量肝素钙每12 h 4 000 U抗凝治疗，严密监测、预防肺栓塞，指导早期下床活动和改良版踝泵运动等。术后继续住院保胎期间，患者左下肢血栓未见扩大、增加、脱落，未发生子宫破裂、胎膜早破或其他并发症，成功延长孕周至38+1周，于修补术后97 d在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，产后母婴情况良好，剖宫产术后第4天出院，共住院101 d。出院后进行延续性护理，坚持使用低分子量肝素3个月，产后第2个月B超随访已无DVT，静脉血流通畅。

2、护理

2.1 子宫破裂修补术后的护理

不完全性子宫破裂行修补术后，因手术刺激诱发宫缩、创面感染、胎儿增大牵拉肌层等原因，继续妊娠可引起胎膜早破和修补处子宫破裂，因此，抑制宫缩、严密监护和制订应急预案等对预防子宫再次破裂和延长妊娠非常重要。(1)抑制宫缩：宫缩是子宫破裂和胎膜早破的共同高危因素，本团队根据经验于修补术后早期运用强效抑宫缩药物，即盐酸利托君联合醋酸阿托西班，既可有效抑制宫缩，又能减少盐酸利托君用药剂量，降低不良反应。护士使用输液泵严格控制滴速，每4 h监测患者心率、呼吸和血压，关注主诉。连用5 d后患者出现胸闷、头晕等盐酸利托君不良反应，予单独使用醋酸阿托西班2周后改用硫酸镁静脉滴注，34周后予硝苯地平联合地屈孕酮片保胎治疗至37周，未发生频繁宫缩。(2)严密监护：胎心率异常、瘢痕处压痛、阴道出血是子宫破裂的临床表现，其中以胎心率异常为首要表现[4]。因此，护士孕中期予每日4次听胎心，指导每日3次自数胎动，孕晚期每日行胎心监护来监测母儿情况。指导患者饮食原则，避免便秘，将生活用品放置在方便取用处，防止用腹压或体位突然改变增加子宫张力；保持环境安全，避免腹部外伤导致子宫或胎膜破裂。(3)防止感染：每天做好床单位清洁，会阴冲洗2次/d，关注分泌物性状，分泌物增多和变化时行细菌培养，防止逆行感染，每周复查血化验关注感染指标，未发生感染及胎膜早破。(4)应急预案：该案例修补术前后都进行多学科团队讨论，制订子宫破裂应急预案，包括产科、儿科、放射科、麻醉科、手术室、输血科、ICU等医护团队。护士每班保持中心静脉和外周静脉通畅，完善各项检查，密切监测患者和胎儿，一旦怀疑子宫破裂，护士可直接通知高年资医生，启动紧急剖宫产。建立以护士为主导的多学科团队，制订规范化流程，提高配合熟练度及应急处置能力，才能缩短应急时间，改善母婴结局。

2.2 下肢深静脉血栓的护理

子宫修补术后患者长期卧床造成血流瘀滞，术中麻醉影响和血管创伤，孕期雌孕激素水平增高、增大的子宫对静脉的压迫等，增加了DVT发生风险。本团队在患者发生DVT后改进了活动管理和自我管理措施等，有效应对，患者未发生DVT相关并发症。

2.2.1 早期下床活动

传统理念认为早期下床活动会使栓子脱落，要求DVT患者卧床休息10～14 d甚至更长，尽管缺少循证依据，临床却一直沿用。因此，DVT急性期患者是绝对卧床还是早期下床活动是目前的争论热点。DVT患者绝对卧床可能会导致血栓延伸，连续卧床5 d以上血栓延伸率达26%，而2 d内活动者仅1%[5]。Meta分析[6]发现急性期患者早期下床活动不增加血栓进展及肺栓塞的发生率。指南[7]推荐，对于诊断下肢DVT且处于抗凝治疗的患者，应尽早开始活动，相比下床活动带来的风险，卧床的风险更高。但早期活动的起始时间、活动频率、强度等尚未明确。本团队参考以上依据，在使用抗凝药物的同时，第3天指导患者下床轻度活动并做好观察，禁止挤压和震动患肢，以缓解肿胀及疼痛、降低栓塞后综合征、促进肢体功能恢复。患者下床活动后自觉左腹股沟酸胀感好转，30+1周始已无任何不适。36+4周血管超声示DVT较前缩小。

2.2.2 预防肺栓塞

DVT栓子一旦脱落发生肺栓塞，会增加猝死风险。发现DVT后，我科邀请血管外科加入多学科团队，并建立以质量管理护士为主导的护理小组，对科室护士进行静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）管理指导。肺栓塞起病隐匿，首发症状不典型，易漏诊，其临床表现主要取决于栓塞的部位及大小，而出现典型的如胸痛、咳嗽、休克等症状时，往往已形成严重肺栓塞，孕产妇死亡率极高。因其首发症状缺乏特异性，因此护士每班对该患者进行心电监护和血氧饱和度监测，观察安静状态下是否有持续气短、呼吸过快或心动过速，同时关注患者的血压变化和意识状态；当怀疑肺栓塞时，及时抽取血气分析并通知医生，首选心电图和胸部X线排查，高度怀疑时行CT肺血管造影诊断[8]。备好肺栓塞抢救相关药物；必要时血管外科手术取栓。一旦出现可疑情况，护士可越级上报并启动应急小组进行急救。

2.2.3 提高患者依从性

健康宣教是预防妊娠期VTE的首选方式[8]。护士虽然宣教相关知识，该患者仍出现了DVT，主要是患者保胎的特殊生理和心理状态，以及护士宣教方式单一、未评估患者依从性而导致部分措施落实不到位有关。因此，在血栓形成后，护士改变宣教方式，在知信行理念指导下，运用微信、云随访等平台推送相关知识的图文资料和短视频，提高其对VTE认知水平、改善VTE预后的信念，并鼓励其足月分娩的信心，使其有积极的态度去改变行为，即从获取知识、产生信念、改变行为三个阶段推动患者有效执行预防行为。其次，护士发现传统踝泵运动要求保持跖屈和背屈10 s、3次/min、持续5 min的慢频率，引起患者疲劳、依从性差。护理团队查阅文献发现，高频率（30次/min）的踝泵运动比传统踝泵运动疲劳感更少，效果良好[9]。因此，指导患者采用高频率踝泵运动、持续10 min（做1 min休息1 min），患者体验感明显好转，依从性显著增高。

2.3 预防静脉血栓栓塞症再发

2.3.1 预防下肢深静脉血栓并发症

DVT并发症包括出血、血栓复发、肺栓塞和血栓形成后综合征，会对孕产妇的生理、心理造成很大影响。DVT早期无症状或非特异性表现，最常见的临床表现为患侧下肢疼痛、肿胀，伴或不伴腰臀部和背部疼痛，其与正常妊娠期的临床特征相似，早期发现较为困难。因此，护士每班评估患者双下肢颜色、皮温并重视不适主诉，每天在两侧髌骨下缘10 cm定位对比测量小腿周径，发现该患者修补术后第13天出现左侧腹股沟处酸胀感，立即建议医生排查，行下肢血管加压超声示左侧股总静脉血栓。同时，鼓励患者多饮水，每日摄入液体总量至少2 L，限制高钠、高糖、高脂肪和高维生素K食物。保证穿弹力袜15 h/d；产后出院指导其落实物理和药物预防措施，定期复查，教会患者自我观察方法，一旦发现两侧小腿围相差2 cm，或出现肿胀疼痛、色素沉着、静脉溃疡时，及时就诊。患者发现DVT至足月分娩期间、出院后均未出现血栓扩大、血栓后综合征或脱落。

2.3.2 动态风险评估

评估风险因素是预防VTE的关键，而常用的Caprini评分是否适合孕产妇值得进一步研究。严欣等[10]根据中国孕产妇特征对Caprini量表进行改良，发现改良版Caprini量表对预测妊娠期相关VTE敏感性更高。针对孕产妇的VTE风险评估工具还未统一，目前英国皇家妇产科学院、昆士兰和上海专家共识风险评估模型较为完整，其中英国皇家妇产科学院模型可操作性强，便于临床应用，但昆士兰和上海专家共识工具还未进行大样本验证。另外，因不建议将D-二聚体作为妊娠期或产褥期VTE筛查、评估、治疗的参考指标，血栓弹力图也是一种动态、全面评价凝血的方法，在产科抗凝治疗中安全性、有效性方面的监测作用值得进一步研究。

2.3.3 延续性护理

产褥期VTE发生率高于妊娠期，且该患者产褥期正值新冠病毒感染流行阶段，新冠病毒感染可致血液呈高凝状态，即使进行抗凝预防，VTE发生率仍很高[11]。该患者出院后需继续抗凝治疗3个月，但长期低分子肝素皮下注射会引起瘀斑、硬结、血肿、严重出血等并发症，会降低患者的用药依从性，影响治疗效果。因此，护士在其出院后提供延续性护理，进行低分子量肝素注射指导，保证其抗凝治疗和注射的规范性，包括注射部位选择、体位摆放、表盘法周期轮转、执笔式穿刺、不排气、不抽回血、不按压等，观察出血倾向，定期复查凝血指标，并督促患者其他物理措施的落实。患者出院后注射区域皮肤无明显硬结、瘀斑和疼痛，产后2个月血栓溶解，左下肢深静脉血流通畅，随访1年，未再次发生VTE。

3、小结

瘢痕子宫再次妊娠是发生子宫破裂的主要原因，不完全性子宫破裂修补术作为一项新技术为这类患者创造了继续妊娠的机会，但管理经验有限。随着成功案例的增加，产科医护人员应重视该术后长期保胎过程中并发症的预防和管理，以期获得更好的妊娠结局。子宫破裂修补术应作为VTE的独立高危因素，早期使用科学、快捷、适合中国孕产妇的风险评估工具并给予个体化分级预防措施可降低VTE发生率。

参考文献:

[1]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M]. 9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[3]冯燕,刘晓贞,鲁逸樵,等.妊娠中期瘢痕子宫不全破裂修补术后妊娠至34周分娩1例[J].中华妇产科杂志,2022,57(11):864-868.

[4]郑媛媛,丁新.剖宫产后阴道试产中子宫破裂的早期识别[J].中华围产医学杂志,2016,19(9):677-680.

[6]孙建华,马玉芬,郭一峰,等.急性深静脉血栓患者早日下床活动可行性与安全性的系统评价[J].中华护理杂志,2017,52(5):581-585.

[10]严欣,叶圣龙,顾珣可,等.改良Caprini血栓风险评估量表预测妊娠相关静脉血栓栓塞疾病的价值[J].国际妇产科学杂志,2022,49(1):95-100.

基金资助:浙江省医药卫生科技计划项目(2022RC041);

文章来源:胡小黎,李雅岑,束礼梅,等.子宫破裂修补术后患者成功足月妊娠的护理[J].中华急危重症护理杂志,2023,4(12):1115-1118.