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内痔内镜下套扎治疗临床分析

2024-12-17 85 上传者：管理员

摘要：目的评估内镜下套扎术治疗内痔的有效性和安全性。方法收集2021年8月至2023年12月在中国人民解放军总医院第七医学中心行内镜下套扎术治疗的138例内痔患者的临床资料，对其一般资料、临床特点及治疗效果进行分析。结果 138例内痔患者中，Ⅰ度12例(8.7%)、Ⅱ度74例(53.6%)、Ⅲ度52例(37.7%)。内痔内镜下套扎治疗手术成功率为100%,治疗有效率为95.7%,其中治愈92例(66.7%),好转40例(29.0%)。术后并发症最常见为疼痛45例(32.6%),其次为肛门坠胀19例(13.8%)和排尿困难5例(3.6%)。术后疼痛患者大多数可自行缓解，其中重度疼痛者7例(5.1%)用药后缓解。结论内镜下套扎术治疗内痔是一种安全可靠及便捷有效的治疗方法。

关键词：
内痔
内镜下套扎
安全性
有效性
肠肛管
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痔疮是临床上常见的直肠肛管疾病，以内痔最为常见，其临床表现为出血、脱出、疼痛、肿胀及肛门不适等[1],对患者的日常生活造成很大困扰。近年来，随着内镜技术水平的提高和微创理念的发展，内镜下内痔套扎术已广泛应用于临床。本文收集了在我科行内镜下内痔套扎术患者的临床资料，对其进行回顾性分析，进而对内镜下套扎在治疗内痔方面的安全性及有效性等问题进行探讨。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集2021年8月至2023年12月在中国人民解放军总医院第七医学中心行内镜下套扎术治疗的138例内痔患者的临床资料。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：① Ⅰ～Ⅲ度内痔伴有症状；② Ⅰ～Ⅲ度内痔，保守治疗无效；③ 内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；④ 高血压、糖尿病和严重系统性疾病，不能耐受外科手术[2]。排除标准：① 外痔、混合痔及Ⅳ度内痔；② Ⅰ～Ⅲ度内痔，伴有相关并发症；③ 严重脏器功能衰竭不能耐受内镜治疗；④ 凝血功能障碍或正使用抗凝药物；⑤ 妊娠期、产褥期、精神障碍患者[2]。

1.3治疗方法

术前准备：患者行血常规、凝血功能及心电图等检查；术前使用复方聚乙二醇电解质散进行肠道清洁准备；医患沟通并签署检查知情同意书；无痛患者提前由麻醉医师进行评估，并签署麻醉知情同意书。

器械准备：结肠镜(CF-HQ290I,日本Olympus公司)、胃镜(GIF-Q260J,日本Olympus公司),6环套扎器(MBL-6-F,威尔逊-库克医学公司)。

手术方法：无痛患者由麻醉医师给予静脉麻醉。术中患者左侧卧位，双腿屈膝，麻醉后先行肛门指诊，再行全结肠镜检查，除外结肠肿瘤病变及其他可能引起出血病变，如有结肠息肉，先行结肠息肉切除术。结肠镜检查结束后，换胃镜顺镜及倒镜观察内痔的痔核数量、大小情况、是否有红色征，评估是否适合内镜下套扎治疗。如行套扎治疗，退出胃镜安装多环套扎器，润滑肛门、套扎器透明帽的外表面及镜头端，经肛门缓慢进镜，充分暴露痔核及齿状线位置，明确套扎位点并评估套扎环数及套扎顺序。按压负压吸引，使目标痔核完全吸入透明帽中至“满堂红”后，顺时针转动套扎器手柄释放套扎环，继续保持吸引3～5 s,防止早期脱环。将吸引钮松开，注入空气，释放已套扎内痔。重复操作，直至所有内痔套扎完毕。套扎完成后退镜取下套扎器，再次进镜，顺镜及倒镜观察套扎后的痔核有无出血及脱环，吸气、退镜。

1.4疗效评估指标

疗效评估：① 治愈，患者术后出血、脱垂等不适症状消失；② 好转，患者的出血、脱垂等症状有所改善；③ 无效，患者术后出血、脱垂等症状无改善；④ 复发，患者症状改善，但在随访期内再次出现症状[3]。

术后不良事件评估，术后48 h及1周密切观察患者有无疼痛、出血、肛门坠胀、排尿困难及发热等情况。疼痛评估采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS),0分为无，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度；出血评估分为无出血、轻度(稍有便血)、中度(明显出血)、重度(显著出血且累积时间超过3 d)。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 28.0进行统计分析，计量资料符合正态分布采用表示，不符合正态分布者采用中位数(四分位数间距)表示。计数资料采用例数(%)表示。

2、结果

2.1基本资料

共纳入138例患者，男81例(58.7%),女57例(41.3%),男女比例为1.42∶1;年龄(48.98±14.89)岁(22～93岁)。临床表现及按内痔的Goligher分类情况见表1。

2.2手术情况

所有患者均行内镜下全结肠镜检查，对合并结肠息肉患者完成内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)或内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD),其中行EMR 29例，ESD 6例。所有患者均成功完成了内镜下内痔套扎治疗，无1例脱环，手术成功率为100%,手术时间为(4.18±0.83)min,住院时间为(3.88±1.87)d。27例患者完成3个点位套扎，其中Ⅰ度7例(25.9%),Ⅱ度18例(66.7%),Ⅲ度2例(7.4%);50例患者完成4个点位套扎，其中Ⅰ度1例(2.0%),Ⅱ度26例(52.0%),Ⅲ度23例(46.0%);36例患者完成5个点位套扎，其中Ⅰ度3例(8.3%),Ⅱ度18例(50.0%),Ⅲ度15例(41.7%)。25例患者完成6个点位套扎，其中Ⅰ度1例(4.0%),Ⅱ度12例(48.0%)、Ⅲ度12例(48.0%)。

表1 138例内痔患者基本情况

2.3术后不良事件和随访

术后48 h对患者进行VAS评估，其中出现疼痛者45例(32.6%),无疼痛者93例(67.4%)。出现疼痛的患者中，轻度疼痛29例(21.0%),中度疼痛9例(6.5%),重度疼痛7例(5.1%)。轻度和中度疼痛者38例(27.5%),均未用药，术后12 h内自行缓解；重度疼痛者应用盐酸哌替啶注射液肌注48 h内疼痛缓解。

术后1周对所有患者恢复情况进行随访，1例(0.7%)患者在术后第5天出现大量便血，行内镜下止血治疗，后行痔上直肠黏膜环形切除术。19例(13.8%)患者出现肛门坠胀感，持续2～24 h后症状消除。术后出现排尿困难者5例(3.6%),2例通过热敷等方法在术后24 h内缓解，3例留置尿管导尿后缓解。1例(0.7%)患者行内痔套扎治疗后3 d可疑感染，表现为发热，低热37.6℃,口服阿莫西林胶囊治疗，5 d后发热停止(见表2)。对患者术后情况随访，所有患者均在手术后当天可进流食，术后2 d进半流食，术后3～4 d可恢复正常饮食。患者术后即可下床活动，术后2～3 d即可恢复正常活动并上班。

术后1个月后对所有患者进行疗效评估，92例患者愈合，40例患者好转，6例患者无效，治疗有效率95.7%。1例患者术后1个月时再次出现便鲜血，到医院对症治疗，第二天出血停止，后再无出血情况发生。另有1例患者术后出血症状较前无改善，未进一步治疗。治疗前31例患者有脱垂症状，治疗后无脱垂情况发生。32例患者术后1个月复查肠镜，治疗前可见明显内痔痔核，复查见原内痔基本消失，未见出血，可见创面愈合瘢痕(见图1)。术后6个月、12个月随访，所有患者无术后不良情况发生。

表2 138例内痔治疗患者手术及术后情况

图1内镜下内痔套扎治疗前后情况对比

3、讨论

痔疮可发生在任何年龄，作为一种全球常见疾病，发病率高达50%[4]。依据发生部位，肛门齿状线以上为内痔，齿状线以下为外痔，其中内痔占绝大部分[5]。目前内痔的临床治疗方法有外科手术治疗和非手术治疗。近年来随着内镜技术的临床应用和发展，内镜下内痔套扎术在临床上得以应用并发展迅速，主要适合Ⅰ～Ⅲ度内痔伴有相关症状者、经保守治疗无效者、经手术复发无法再手术者以及不能耐受或不愿意接受传统手术治疗的患者[2]。内镜下内痔套扎术在治疗过程中实现更好的控镜和视野，且能够在一次治疗过程中进行多次痔疮套扎，治疗效率大大提升。

《中国痔病诊疗指南(2020)》提出痔病治疗的原则是解除或减轻症状，而非消除痔体[6]。因此内痔的疗效评估主要依据临床症状的改善情况。本文临床研究的138例患者大多数伴有明显出血和(或)脱垂等症状，内镜下内痔套扎治疗后132例患者症状均明显改善，有效率为95.7%,手术成功率100%。术后1个月后对所有患者进行疗效评估，92例患者愈合，40例患者好转，随访12个月无严重术后并发症发生。王军民等[7]研究表明，内镜下套扎术治疗内痔过程舒适，无严重并发症，临床疗效确切。

疼痛和出血是内镜下内痔套扎术后最常见的不良事件。本研究中术后无疼痛者93例，疼痛者45例，其中轻中度疼痛者38例在术后12 h内缓解，重度疼痛者7例在48 h内缓解。出现重度疼痛考虑与套扎时位置较低有关，齿状线以下由脊神经支配，痛觉非常敏感，如套扎位置距齿状线太近或低于齿状线，齿状线以下组织被套扎时牵拉，患者会有严重的疼痛及坠胀感。因此，在套扎时要注意保护和适当远离齿状线，以避免或减少疼痛发生[8]。有研究显示外科手术后患者疼痛持续时间为4 d[9]。结果表明内镜下内痔套扎术相比传统外科手术，患者术后疼痛时间更短。本研究中术后5 d出现1例患者大量便血，考虑与适应证把握不准确有关，因此，套扎治疗前应严格掌握适应证，重度内痔或伴嵌顿坏死者应联合其他术式。

所有患者在内镜下套扎术前均行全结肠检查，发现结肠息肉35例，并行EMR或ESD治疗。本研究中单纯行内痔套扎患者平均住院时间为3.8 d,那轶、龙敏等[10-11]研究显示，传统外科手术住院时间为8.4～12.2 d。结果表明内镜下套扎术较传统外科手术相比患者住院时间明显缩短。本研究中患者手术后当天可进流食或喝肠内营养粉，肠内营养粉剂有助于患者补充能量及营养支持，且易消化吸收、食物残渣少，可减轻患者疼痛，加速术后恢复。患者术后2 d可进半流食，术后3～4 d可恢复正常饮食。吴小燕等[12]研究指出，传统外科手术后当天根据患者病情选择流食，术后2～4 d进半流食，术后5 d进普食，术后10 d可恢复正常饮食。内镜下套扎术较传统外科手术相比，术后恢复正常饮食时间明显缩短。本临床研究中患者术后即可下床活动，术后2～3 d即可恢复正常活动并上班。术后两周内避免剧烈运动，以防套扎圈过早脱落。饶德玲等[9]报道外科手术后患者12 h可下床活动，内镜下套扎术较传统外科手术相比，患者可更早下床并恢复正常活动。

综上所述，内镜下内痔套扎术在临床应用过程中，有效率高、并发症少、住院时间短、恢复正常饮食和活动时间快等优点，是一种安全可靠、便捷有效的微创治疗方法。内镜下套扎术能大幅提高患者治疗过程的舒适度和满意度，能使患者术后快速恢复，尽早以健康的状态投入正常的生活和工作中，提高患者生活质量。本研究不足之处在于病例数较少，后续需大样本更长期随访，更全面地研究此治疗的安全性和有效性。

参考文献:

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[7]王军民,马欢,赵文娟,等.内镜下套扎术治疗内痔54例前瞻性研究[J].中国内镜杂志,2020,26(4):50-54.

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[9]饶德玲,张琼,徐坤冉.早期康复理念对痔疮患者围术期疼痛及术后尿潴留的影响[J].西藏医药,2021,42(3):127-128.

[10]那轶.自动痔疮套扎术与传统痔疮手术治疗痔疮的效果观察[J].中国实用医药,2021,16(15):87-90.

[11]龙敏,伍小琼,冯志鹏,等.内镜下内痔治疗术对内痔的临床疗效观察[J].湖南师范大学学报(医学版),2022,19(5):38-40.

[12]吴小燕,谢炎明.痔疮患者术后的饮食护理[J].中国实用乡村医生杂志,2022,29(11):64-67.

文章来源:汤姗,王风玉,陶玉荣,等.内痔内镜下套扎治疗临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2024,33(12):1678-1681.