痔系直肠末端黏膜下与肛管皮肤下静脉丛扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，在生活和工作压力递增的情形下，其发病率呈上升态势。痔涵盖内痔、外痔与混合痔，其中内痔较为常见，常伴有出血、疼痛、脱出等症状，而出血性内痔是内痔的一种常见表现类型，持续性出血往往给患者日常生活造成显著困扰［1-5］。因发病位置较为特殊，保守治疗效果不佳，任其发展可形成伴有严重并发症的混合痔，这将进一步增加治疗的复杂性和患者的痛苦［6］。因此保守治疗无效的病例，现临床上逐渐趋于内镜下微创治疗［7-9］。内镜下硬化治疗(EIS)为常用微创治疗手段，通过将硬化剂精准注入内痔组织，引发无菌性炎症，促使组织纤维化、坏死并最终萎缩，适用于Ⅰ～Ⅱ度出血性内痔［10-11］，临床应用中具备灵活性佳、痛苦小、并发症少等优势［12-16］。在EIS中，硬化剂的抉择极为关键，聚桂醇是临床常用硬化剂之一，是国内上市制剂，主要成分为聚氧乙烯月桂醇醚。尽管定位技术有所进展［17］，但出血性内痔的聚桂醇硬化治疗最佳剂量仍处于持续优化进程中。我国指南及操作共识表明，出血性内痔患者单点注射聚桂醇剂量为0．5～1．5ml［18］，但小剂量聚桂醇治疗出血性内痔的临床研究尚缺。基于此背景，本研究收集近年来出血性内痔的EIS病例，致力于深入对比小剂量与标准剂量聚桂醇治疗在临床疗效、安全性及患者满意度方面的差异，以期为临床治疗提供更具价值的参考依据。

1、对象与方法

1．1对象

选取2021年1月至2024年11月于湖北省襄阳市中心医院接受聚桂醇治疗的出血性内痔患者137例。患者痔诊断及分期符合《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2021)》［18］标准，根据单点注射剂量分为标准剂量组(99例)和小剂量组(38例)。本研究经湖北省襄阳市中心医院医学伦理委员会批准(2024-062)。

1．2纳入与排除标准

纳入标准:①出血性内痔诊断明确且符合内镜检查及手术指征;②年龄18～75岁;③术前检查基本正常;④EIS记录、病程记录、实验室检查等资料齐全;⑤遵医嘱按时复诊;⑥患者同意或要求行内痔EIS并签署知情同意书。排除标准:①严重基础病或重要脏器功能不全不适合内镜治疗;②部分数据丢失、临床资料不完整或失访;③痔疮伴肛门狭窄、裂缝、瘘管、大便失禁、炎症性肠病、直肠脱垂、结直肠肿瘤、肛门溃疡、肛裂或任何出血风险状况;④既往行直肠肛管或盆腔手术;⑤精神疾病或不能配合治疗。

1．3研究方法

1．3．1术前准备和术后要求

患者术前行常规检查，无内镜治疗禁忌者清洁肠道后行常规肠镜检查排除肠道其他疾病，再行EIS。术前向患者及家属充分交代治疗流程、可能出现的并发症，并签署知情同意书。术前由麻醉医师对患者进行麻醉耐受性评估，术后要求患者卧床休息，并积极预防便秘和腹泻的发生。

1．3．2操作流程

患者取左侧卧位，内镜配备常规直型透明帽。使用一次性注射器抽取聚桂醇10ml与亚甲蓝0．2ml的混合液。操作由具有10年以上内窥镜操作经验且熟练掌握EIS技术的医师进行，术中查看内痔情况并依据相关标准进行分度，根据内痔具体情况进行注射操作，对于较大的痔团，可根据实际情况分2个注射点进行EIS。标准剂量组每个注射点注入0．5～1．5ml聚桂醇，小剂量组每个注射点注入0．2～＜0．5ml聚桂醇，确保总剂量小于10ml。注射完成后，使用内镜压迫痔核3～5min以达到止血目的，术中记录注射聚桂醇剂量，术后给予患者相应的护理指导，包括饮食方面的注意事项等。

1．3．3器材使用

本研究采用的器材包括奥林巴斯治疗胃镜(OlympusGIF-H260J)，聚桂醇注射液(陕西天宇制药厂，国药准字H20080445)，一次性经内镜给药注射针(23G，针长4mm，南京微创公司)，器材均经过严格筛选和质量检测。

1．4观察指标

1．4．1治疗相关操作指标

记录患者EIS中的操作时间、注射总位点数、注射硬化剂平均剂量、注射硬化剂总量以及内痔分度情况。

1．4．2术后近期并发症发生情况

密切观察2组患者术后近期出现的各种并发症情况，如出血、疼痛、瘙痒、脏污(即治疗后肛门部位出现的各种不洁分泌物或排泄物)、发热、肛门坠胀等，并准确记录并发症发生情况。

1．4．3术后长期随访相关指标

采用门诊随访、电话随访等方式对所有患者进行术后至少8周的长期随访，通过专门设计的调查问卷，收集患者术后长期随访并发症发生及临床症状改善情况。

1．4．3．1治疗效果评估

患者在门诊或住院部复查肠镜时，由专业医师根据肠镜复查图像对治疗效果进行严格评判。治愈:临床症状消失，内镜下内痔消失或完全缩回;有效:临床症状明显改善，内镜下内痔明显缩小或萎缩;无效:临床症状无改善或较治疗前加重［19］。总有效率(%)=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1．4．3．2术后患者健康相关生命质量评估

使用欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)评估术后患者在行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不适和焦虑/抑郁等5个维度上存在的问题。使用欧洲视觉模拟量表(EQ-VAS)对患者生活质量进行评分。

1．4．3．3患者治疗满意度评价指标

采用Likert5级评分法对治疗效果及治疗过程进行全面评价，包括非常不满意、不满意、中立、满意、非常满意5个等级。患者根据自身对治疗过程的感受和体验选择相应等级，以客观反映患者对治疗的满意度。

1．5统计学方法

选用SPSS27．0统计软件进行数据分析。计量资料首先应用K-S检验评估其分布特性，若满足正态分布条件，则以x±s表示，组间比较采用成组t检验，若不符合正态分布，则用M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2、结果

2．1一般资料

2组患者性别、年龄、病程、住院时间、体重指数以及内痔病情分度比较差异均无统计学意义(均P＞0．05)。见表1。

2．2术中指标

在术中操作相关指标方面，小剂量组操作时间、单点注射平均剂量、注射总量均短于/少于标准剂量组［(23±3)min比(25±4)min、(0．46±0．08)ml比(0．95±0．33)ml、(1．8±0．6)ml比(4．4±1．9)ml］，差异均有统计学意义(均P＜0．05)，小剂量组注射总位点数较标准剂量组少［(4．0±1．3)处比(4．6±1．2)处］，但差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．3术后近期不良事件发生情况

小剂量组术后脏污和肛门坠胀发生率显著低于标准剂量组(均P＜0．05)，而2组其他不良事件发生率差异均无统计学意义(均P＞0．05)。见表2。2组术后均未出现发热、尿潴留、脓肿、阳痿。

2．4术后长期随访不良事件发生情况

术后随访至少8周，标准剂量组出血与脱出发生率均高于小剂量组，差异均有统计学意义(均P＜0．05);但2组疼痛、瘙痒、脏污发生率比较差异均无统计学意义(均P＞0．05)。见表3。

2．5术后随访疗效情况

术后标准剂量组治愈41例、有效57例、无效1例，总有效率为99．0%(98/99);小剂量组治愈21例、有效17例，总有效率为100.0%(38/38)。2组治疗总有效率比较差异无统计学意义(χ2=2．386、P=0．303)。

2．6术后患者健康相关生命质量评估

2．6．1EQ-5D-5L评分

标准剂量组患者行动能力、自我照顾能力和日常活动能力的无困难比例分别为77．8%(77/99)、79．8%(79/99)和76．8%(76/99)，而小剂量组对应维度无困难比例为92．1%(35/38)、94．7%(36/38)和92．1%(35/38)，2组比较差异均有统计学意义(均P＜0．05)。2组疼痛/不适无困难比例相近，小剂量组86．8%(33/38)比标准剂量组85．9%(85/99)，焦虑/抑郁无困难比例小剂量组81．6%(31/38)比标准剂量组73．7%(73/99)，差异均无统计学意义(均P＞0．05)。值得注意的是，标准剂量组3．0%(3/99)的患者出现中度焦虑/抑郁，而小剂量组未观察到此类病例。

2．6．2EQ-VAS评分

标准剂量组患者EQ-VAS评分为88(79，90)分，范围52～94分，评分分布:50～59分者3例(3．0%);60～69分者6例(6．1%);70～79分者16例(16．2%);80～89分者33例(33．3%);90～100分者41例(41．4%)。小剂量组患者EQ-VAS评分为87(80，90)分，范围65～92分，评分分布:60～69分者2例(5．3%);70～79分者7例(18．4%);80～89分者17例(44．7%);90～100分者12例(31．6%)。2组EQ-VAS评分比较差异无统计学意义(Z=0．89、P=0．87)。

2．7术后随访满意度情况

标准剂量组非常满意39例(39．4%)、满意46例(46．5%)、一般10例(10．1%)、不满意3例(3．0%)、非常不满意1例(1．0%);小剂量组非常满意26例(68．4%)、满意11例(28．9%)、一般1例(2．6%)。小剂量组患者满意程度高于标准剂量组，差异有统计学意义(Z=1．52、P=0．02)。

表1接受聚桂醇治疗的出血性内痔患者标准剂量组和小剂量组一般资料比较

表2接受聚桂醇治疗的出血性内痔患者标准剂量组和小剂量组术后近期不良事件发生情况比较

表3接受聚桂醇治疗的出血性内痔患者标准剂量组和小剂量组术后长期随访不良事件发生情况比较

3、讨论

在全球范围内，痔作为一种常见的慢性疾病，其发病率呈现出随年龄增长而逐渐增高的趋势［20］。在我国，内痔在肛肠疾病中所占比例高达59．89%，而出血性内痔作为内痔的一种特殊类型，以无痛且间歇性便血为主要特点［21］，其发病率约占内痔的85%，若病情进一步发展，甚至可能引发休克等严重后果［22］。EIS是现阶段临床上用于治疗出血性内痔的重要手段之一，聚桂醇则是我国目前常用的硬化剂。依据现有指南，每个注射点使用聚桂醇的推荐剂量为0．5～1．5ml，然而，已有文献指出当注射剂量过大或者注射部位过深时，有可能引发一系列并发症［23］。基于此背景，本研究对小剂量与标准剂量聚桂醇硬化治疗出血性内痔的临床疗效、安全性以及患者满意度进行了对比研究。

本研究结果表明，对于术中指标，小剂量组在操作时间、单点注射平均剂量及注射总量方面少于标准剂量组且差异有统计学意义，而注射总位点数差异无统计学意义，提示可能与操作时间缩短或与小剂量药物术中作用特点及操作流程优化相关，术中单点注射平均剂量及注射总量减少，可能对患者安全性与耐受性有益。

在术后并发症方面，住院期间2组患者均出现了出血、脱出、疼痛、瘙痒、贫血等情况，但经统计学分析差异均无统计学意义，可能与操作医师的技术水平、患者个体的生理差异等有关，并非仅取决于硬化剂的使用剂量［24-25］。值得注意的是在术后近期脏污和肛门坠胀发生率方面，小剂量组的发生率明显低于标准剂量组，差异有统计学意义，可能因小剂量药物对局部组织刺激小，影响术后局部血液循环与组织修复，减少药物毒性作用相关，从而降低其发生风险。此外，2组患者术后均未出现发热、尿潴留、脓肿以及阳痿等严重并发症。

在至少为期8周的术后随访过程中，所有患者的临床症状相较于治疗前均有不同程度的缓解。除脏污外，其余各项并发症的发生率标准剂量组均较高，其中出血、脱出两项指标的差异有统计学意义，由此可见，单点使用小剂量在减少术后出血和脱出等不良事件方面具有优势，对临床医师选择剂量有参考价值，尤其对于术后出血和脱出风险高的患者，如高龄、合并基础疾病或肛门局部解剖结构异常者，可优先考虑小剂量治疗以降低不良事件发生率，提升术后生活质量。值得一提的是，标准剂量组中有1例患者在术后出现了剧烈疼痛，经分析考虑可能是由于注射部位过于靠近齿状线，致使部分硬化剂渗透到齿状线外所引发，但目前尚无充分证据证实该疼痛的发生与硬化剂剂量存在直接关联，针对该患者的疼痛症状，经过抗炎、止痛等对症处理，在1周后得以好转。而其余术后出现的不良反应，经过相应的对症处理后，也均较快地得到了缓解。回顾张婷等［26］针对48例Ⅰ～Ⅲ度内痔患者开展的透明帽辅助内镜下内痔硬化治疗研究中并未发现术中及术后疼痛与并发症的发生情况，推测本研究中并发症的发生很可能与硬化剂的注射位置不当或者注射深度过深等因素相关。

通过EQ-5D-5L分析注射不同剂量聚桂醇患者的生命质量维度，结果显示小剂量组患者在行动能力、自我照顾能力和日常活动能力方面无任何困难者比例高于标准剂量组，可能表明小剂量对患者身体功能影响小，利于维持正常生活状态。但在疼痛/不舒服和焦虑/抑郁维度，2组差异无统计学意义，可能因内痔硬化治疗对患者身心影响受多种因素影响，如个体差异、治疗体验及术后恢复等。运用EQ-VAS分析2组患者的生活质量水平，小剂量组较高生活质量水平(80～89分)患者比例更高，较低分数段(50～69分)患者比例更低，中位数略高、最小值更高，提示小剂量可能对患者生活质量提升和症状改善有积极影响，但两者比较差异无统计学意义，需更多的研究进一步探索。临床实践中医师可根据患者对生活质量期望和个体情况考虑小剂量治疗，以增加患者维持较高生活质量水平的可能性，减少低生活质量水平患者比例。但不能仅依据生活质量评分决定剂量。

从治疗效果来看，2组的治愈率以及总有效率较为接近，表明小剂量与标准剂量聚桂醇有着相似的疗效。尽管本研究中标准剂量组的总体有效情况与徐柳等［27］相关研究结果一致，但两项研究所得结论均显示不同剂量聚桂醇疗效相似，分析其原因，可能与纳入研究的病例数量相对较少有关。因此，在临床上，仍需要更多的病例纳入研究，以进一步对这一结果进行验证。而小剂量组之所以能获得较高的患者满意度，很可能与其在术后恢复过程中出现相对较少的并发症存在关联。因此，在严格把控注射部位选择的前提下，单次注射小剂量的聚桂醇硬化剂被证实是一种相对安全且有效的治疗方式，同时能够有效提高患者的术后满意度。

综上，聚桂醇硬化治疗出血性内痔，小剂量组与标准剂量组的治疗效果大体相当，且小剂量组并发症更少，患者满意度更高，生活质量更高，在临床上具备较为广泛的应用前景。不过，本研究存在一定的局限性，仅基于单中心的回顾性数据，样本量有限，随访时间不够长等，都可能对研究结果的普遍性以及可靠性产生影响。故未来研究可探讨大样本、多中心、不同剂量患者的长期预后(如内痔复发率、肛门功能等)及其他潜在不良事件或并发症的影响，为临床实践提供更加科学的指导。

参考文献:

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[12]王军民,马欢,赵文娟,等.内镜下套扎术治疗内痔54例前瞻性研究[J].中国内镜杂志,2020,26(4):50-54.

[13]李显芳,覃泳缤,黎振林,等.内镜下聚桂醇泡沫硬化剂治疗内痔的疗效观察[J].微创医学,2020,15(2):242-243.

基金资助:湖北省卫生健康委员会科研项目(WJ2021F066)~~;

文章来源:万雨欣,高山.不同剂量聚桂醇硬化剂治疗出血性内痔的临床观察[J].中国医药,2025,20(08):1169-1174.