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基于肝与大肠相通理论从肝论治功能性便秘

2025-03-20 111 上传者：管理员

摘要：功能性便秘是临床常见病，随着生活压力增大，现研究表明与情志密切相关，且肝主情志，调畅气机，本文以中医“肝与大肠相通”理论为切入点，与西医“肝肠轴”理论相结合，探讨从肝论治功能性便秘，为功能性便秘的防治提供思路和参考。

关键词：
从肝论治
功能性便秘
大便干结难下
排便障碍
肝与大肠相通
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便秘多以大便次数较少,大便干结难下,呈羊屎粒或粪质正常但排便障碍为主要临床表现,通常发病时间超过6个月以上,则可确诊为慢性便秘[1]｡相关调查显示,在我国慢性便秘的发病机率为4%~10%[2]｡现代医学针对慢性便秘的相关研究多从平滑肌信息传递､胃肠道动力障碍､Cajal间质细胞等微观角度阐述[3]｡而其治疗方式复发率较高,副作用较大｡相对而言,中医药在增强胃肠动力,调节肠道蠕动节律等方面具有明显优势[4]｡本病属中医学“秘结”“脾约”“大便难”等范畴｡现代人的社会生活压力越来越大,情绪逐渐影响生活健康,而肝主情志,调畅气机,故从肝论治功能性便秘可取得较好的疗效[5]｡故本文基于肝与大肠相通理论从肝论治功能性便秘,以期为临床提供新的理法方药｡

1、肝与大肠相通理论溯源及详述

“肝与大肠相通”的思想起源于明代医家李梃《医学入门·脏腑条分篇》,其云“心与胆相通,肝与大肠相通,脾与小肠相通,肺与膀胱相通,肾与三焦相通,肾与命门相通,此合一之妙也”,由此提出治疗方针之“肝病应疏肠,肠腑病则平肝”[6]｡后世各医家提出“肝与大肠相通”理论的诊治与运用,近代杨维杰由此提出《内经》中“三阴三阳”开阖枢理论及脏腑别通理论诠释了肝与大肠之间的密切联系[7]｡现代医学也在肝脏与大肠相关的研究取得较大进展,现代医学中的“肝肠轴”学说与其有共通之处,研究认为“肝与大肠相通”可能是通过门脉系统实现｡其认为各静脉汇合而成肝门静脉,门静脉满足肝脏的血供[8]｡更有黄倩等提出胆汁正常分泌来维持肠道内细菌种群和数量的稳定,从而平衡肠道的微生态环境[9]｡这些现代医学研究都从分子生物学角度佐证了“肝与大肠相通”理论论治功能性便秘的可行性｡

2、基于肝与大肠相通论与功能性便秘的关系

2.1肝血亏虚,筋脉失养祖国医学认为,肝藏血,肝主动,主要作用为贮藏血液,且调节血量以防止血溢脉外,保证气血运行通达｡清代叶天士提出“肝体阴而用阳”理论,在脏腑功能方面,肝主藏血,血为阴,其病理表现多为血虚与阴虚[10]｡《证治心传·卷一·胸胁腹痛肝胃气逆辨》中提出:“肝体赖阴血滋养,发挥肝之疏泄调达,则为肝用阳”｡现代学者[11]在研究过程中发现,中医学提出的“肝所主其筋”与现代医学解剖角度上的参与运动的筋膜､韧带､肌肉､肌腱以及具有传导支配作用的神经组织属于同一范畴,筋脉作为人体生理活动的中介,肝脏可以影响筋脉来控制神经肌肉反射｡曹江松教授[12]在诊治STC过程中,注重充养肝血,以此濡养肝脏,并发挥肝之疏泄保障气血运行,让筋脉作为肝脏主要中介影响大肠传导功能｡且西医认为,因胃肠道神经功能障碍､胃肠道动力异常所导致的肠道动力障碍而引发功能性便秘,其一定程度上是筋脉失濡养的范畴｡肝体阴主血,肝用阳主疏泄有适,历代医家治疗肝血虚型便秘多为滋阴补血双管齐下,肠腑血液充盈则濡润有度,津血同源,血化为津液,津液转化为血,肝筋得以濡养,肠腑气机通畅,故糟粕不结,大肠传导功能正常运行,这为肝与大肠相通理论提供理论支持｡

2.2肝气郁结,疏泄失调《金匮要略浅注补正》记录“疏泄大便在肝,肝气逆行,疏泄失常,故大便难[13]”｡在泾在《金匮翼》中曰:“气内滞而物不行也｡”牛兴东教授[14]认为肝主疏泄升发,喜条达而恶抑郁,现代人便秘愈重多由于长期处于焦虑､抑郁状态,则长期肝气郁结,气机壅滞,郁而化火,火热上炎,扰动神志,则不寐少寐,肝结愈甚,大便干结难下,或欲出而不畅,疾病从生｡西医学者[15]研究表明功能性胃肠病是由于脑肠相互关系的改变,主要原因是情绪调控作用和胃肠功能的调节失常｡其说明情志因素影响大便正常排泄,还与肝木枢机不利有密切联系｡肝主情志及疏泄,调畅一身之气机,影响大肠传导功能｡现代人生活节奏较快,生活压力较大,易情志失常,肝气郁结,机体思虑愈深,久郁而化火,耗气伤津,容易气滞血瘀,经脉阻塞,腑气失调,肠道失润,无水停舟,糟粕停滞｡现代医学中还把肠道微生态系统成为第二肝脏｡肝脏与大肠的解剖结构起源相同,且肝主疏泄的功能失常可以通过“肝-肠轴”来影响,肠道菌群经其调节胆汁酸合成,肝脏疏泄不成,则肠道微生态环境得到改变[16]｡并且肝主情志因素还会影响脑-肠轴功能的紊乱,陈芝芸[17]等人研究发现情志心理因素会影响胃肠激素的合成与释放,激素分泌不足,则影响胃肠道运动,蠕动减慢,则大便困难｡论治功能性便秘注意关注情志因素方面,可以从心理干预层面辅助治疗,疗效甚佳｡除此之外,历代医家治疗郁证便秘治则多是疏肝解郁､清肝泻火､行气燥湿,宽中化滞等,多从肝论治条达情志,疏理气机,畅通肠腑[18]｡抓住病因病机,疏理气机,肠道通畅,便秘随解｡

2.3木郁克土,肝肠失滋《四圣心源》[14]曰:“泄利者,肝脾之陷下也｡中医认为人是一个整体,五脏六腑之间相互联系并相互制约｡论治功能性便秘还应注重肝脾之间的微妙联系,肝为将军之官,性情刚烈,肝气不舒,容易影响其他肝脏,腑气失和｡肝主疏泄,脾主运化,脾胃是气机升降之枢纽,而脾胃升降功能的正常活动与肝气疏泄相关,肝气疏泄,脾胃升降有度,升清降浊,疏泄不及,清阳不升,浊阴不降｡同时肝也需要脾胃来濡养,脾胃是气血生化之源,脾胃健运,气血充盈,则肝木条达之性得以舒展,张锡纯在《医学衷中参西录》提到:“脾主运化,肝主疏泄,肝得脾之转输滋养则肝气条达,脾得肝之疏泄则运化健旺”｡由此可见,调和肝脾在诊治功能性便秘有举足轻重的地位｡

《灵枢》中认为:“大肠､小肠,皆属于胃,是足阳明也”,脾胃受损,脾胃通降功能异常,大肠津液不足,小肠泌别清浊机能失常,大肠传导失司｡现代功能性便秘多是土湿木郁,脾不升清所致｡脾胃是后天之本,饮食习惯作息不规律都容易损伤脾胃,如今生活水平提高,生活压力增大,肝气郁结,食用肥甘厚腻之品,则容易脾胃虚弱,水湿失运,脾阳衰败,脾不升清,则肝木愈郁,肠腑艰涩,糟粕难下｡临床上常表现为大便并不干结,但排出费力及努力排便却不畅｡更有患者长期服用通泻类药物控制排便,峻下类药物损伤正气,久而久之损伤脾胃｡脾为气血生化之源,主水谷精微输布,输布失运,水湿凝滞成痰,气滞甚重,肝郁克脾,恶性循环,脾胃运化失司,清阳不升,浊阴不降,肝肠失滋,大便难解｡同时久郁还影响脾胃气机升降,脾气失约,腑气不通,从而不能为胃行其津液,水谷精微散发失常,影响饮食消化吸收,发生脾约便难｡当今研究还表明肝脾与肠道菌群有不小的联系,研究学者通过实验发现肠道菌群竟然能被分泌的胆汁酸直接改变其组成,同时肠道菌群也调控胆汁酸代谢[19]｡

3、基于肝与大肠相通论功能性便秘

笔者认为功能性便秘与肝有紧密联系,从而倡导从肝论治,病机主要是肝气郁结,气滞血瘀,血液不能及时充盈,疏泄失调,木郁克土,从而肝肠失滋｡临床上可选用丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加减治疗功能性便秘｡

情志失常,肝郁化火,大便难下,临床多见大便呈羊屎粒,排便费力,腹胀不适,伴有忧思愁苦,食欲不振,口干口苦,小便色赤等症｡治则多为疏肝解郁,养心平肝,导滞通便｡甘麦大枣汤为治疗“脏躁”之主方,可异病同治｡甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之[20]｡临床上多将其为主方,治疗情志因素导致的各类疾病｡该方以小麦为君,其性平和,益心阴而安心神,甘草为臣,补心气缓肝急,大枣与之除烦安神,发挥了“肝若苦急,急食甘以缓之”之性｡甘麦大枣汤主治心肝致病,且和中顾护脾胃,误伤其本｡现代医学研究表明认为亦有抗炎､抗抑郁､调节肠道菌群等作用[21]｡全方意在养心平肝,肠腑通滞,从肝论治,且兼顾他脏,将整体观念贯彻｡

治疗便秘还应兼顾他脏,肝郁克脾,脾湿失运,大肠传导功能失职,临床表现多欲便而不得解出,长期服用泻药控制排便,伴见腹胀嗳气,纳差,心烦气短,寐欠佳等症｡张小萍等[22]用丹栀逍遥散加减治疗肝郁脾虚型便秘取得良好疗效,其重用生白术健脾祛湿,枳实与之泻清导滞,润肠通便,现代药理学研究表白术还能调节肠道微生态,从而改善便秘症状[23]｡肝主藏血,肝郁久结,气滞血瘀,则血虚津少则无法濡润大肠,导致大便难下｡临床多见面色无华,肢体麻木,故可常用阿胶､熟地､当归､首乌､芍药等药物以补养肝血,肠腑得润[24]｡气血津液相互转化,多兼用气虚津亏之症,津亏可酌情实用麦冬､玄参等滋阴之品,气虚可加用黄芩､甘草等｡久郁脾虚还可加炒谷芽､炒麦芽调中和胃,辅之火麻仁､当归润肠通便,治疗上谨慎实用大寒大苦之品｡临床上多证型兼并,肝气郁结,则气滞血瘀,肝血无法充盈,肝郁克脾,肠道失去濡润,大便秘结｡笔者认为采用甘麦大枣汤合丹栀逍遥散加减,旨在疏肝平肝通便,可临证加减,重用生白术健脾通便､麦冬当归生津养血,槟榔､木香行气通便,依症治标｡

4、典型病案

患者,女,50岁｡2023年10月27日初诊｡患者自诉2年来无明显诱因出现大便难以解出,3~4天1次,大便成型,质地硬,呈羊屎粒,伴肛内坠胀,需使用泻药方能解出大便,一直间断服用“番泻叶”､外用开塞露治疗,平素心情抑郁,心情欠佳时症状加重,伴有嗳气,腹部胀满不适｡患者为求进一步系统治疗,于今日来我院门诊就诊｡平素情志不畅,急躁焦虑,食欲一般,二便调｡舌淡红,苔薄白,脉弦｡西医诊断:功能性便秘｡中医诊断:便秘｡辨证:肝郁脾虚证｡治法:疏肝健脾,导滞通便,予丹栀逍遥散合甘麦大枣汤疏肝导滞通便,方药如下:小麦20g,大枣14g,牡丹皮10g,炒栀子6g,北柴胡10g,木香6g,当归20g,白芍20g,麸炒枳壳6g,白术30g,麦冬14g,茯苓14g,炙甘草9g｡14剂,水煎服,日1剂,早晚分服｡

2023年12月16日二诊:诉服用上方后,便秘较前通畅,2~3天1次,质稍干结｡平素易焦虑不安,晨起口苦口干,食纳较前稍有增多,尚且不佳,小便调｡舌淡红,苔中根部略黄而干,脉弦｡前方加槟榔10g,首乌藤10g｡14剂,水煎服,日1剂,早晚分服｡

2024年3月22日三诊,诉服用上方后,排便较为通畅,心情较为舒畅,嗳气较前好转,纳可寐安,舌脉同前,予二诊方去槟榔､首乌藤､麦冬､牡丹皮,14剂｡

后患者继以三诊方治疗2月,逐渐无需药物辅助排便,大便解出顺畅,质软成形,肠道蠕动较前好转,嘱患者注意饮食,适当运动,不适随诊｡

按:四诊合参,考虑患者便秘为长期肝郁气滞,气化无力,影响大肠传导功能,且导滞脾虚,患者为中老年女性,考虑兼有肝血亏虚,其病位仍在大肠｡李教授选用丹栀逍遥散疏肝健脾､润肠通便,合用甘麦大枣汤,柔肝安神,其中当归､白芍疏肝和血,调畅情志;加重用白术､茯苓､枳壳,健脾通便｡二诊时,患者诸证改善,仍有情绪不佳,饮食欠佳,考虑便秘日久,寐欠安,气阴两伤,加麦冬滋阴益气,槟榔利气通便,首乌藤和血解郁｡三诊时,患者病情好转,去麦冬,防治滋腻过度;大便通畅,睡眠较前改善,去牡丹皮､首乌藤､槟榔为防止行散之性损伤正气;治疗过程遵循肝与大肠相通之大意,恢复肝肠气机通畅的同时,同时考虑病情进展之因实致虚,考虑他脏失调的因素,溯源求本,标本兼治｡

5、小结

临床上,便秘常受情绪影响之深,“百病生于气”,气机正常升降出入为机体生命活动提供动力,所以当以肝论治｡肝气机畅通是平衡脏腑功能活动的关键,且肝脏受病常常累及其他脏腑,大便正常排出也需各肠腑之间相互协同,肝与大肠相通理论便应运而生,若肝血亏虚,则肠道失润,糟粕干结难下;若肝气郁结,久郁化火,灼伤津液,气机不利则大便难出;肝郁克脾,脾气失运,浊阴难下,则便结｡西医中因胃肠道神经系统受损､胃肠道动力异常等导致的STC,在一定程度上与肝与大肠相通理论密切相关｡基于肝与大肠相通理论,临床中治疗功能性便秘应从肝论治,疏畅气机为主,从而阴阳和谐,精神乃安｡

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