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分析直肠癌根治术中应用两孔法腹腔镜手术的安全与可行性

2020-06-20 201 上传者：管理员

摘要：目的探讨两孔法腹腔镜Ⅰ、Ⅱ期中高位直肠癌根治术的安全性和可行性。方法回顾性分析2018年1月～2019年6月两孔法腹腔镜手术治疗Ⅰ、Ⅱ期中高位直肠癌20例资料。肿瘤下缘距肛门6～12cm,(8.95±1.87)cm。cTNM分期Ⅰ期13例,Ⅱ期7例。经脐或脐下缘做3cm切口,安装单孔穿刺器,麦氏点处12mm戳孔为术者主操作孔,完成直肠癌根治术后此孔放置引流管。结果20例均顺利完成手术,无增加戳孔或中转开腹,手术时间(145.1±23.6)min,术中出血量(53.2±10.5)ml,排气时间(2.1±0.7)d,进食流质时间(3.2±0.4)d,盆腔引流时间(6.9±0.7)d,清扫淋巴结(14.5±1.9)枚,pTNM分期Ⅰ期13例,Ⅱ期7例。无吻合口及腹盆腔出血、吻合口漏、腹盆腔感染及肠梗阻等,术后住院时间(9.7±1.8)d。20例术后随访4～22个月,(8.3±4.7)月,均未见复发及转移。结论两孔法腹腔镜Ⅰ、Ⅱ期中高位直肠癌根治术安全可行。

关键词：
两孔腹腔镜
直肠癌
肛肠个科疾病
腹腔镜手术
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传统腹腔镜直肠癌手术多为五孔法,近年以减孔、单孔腹腔镜为代表的微创技术不断涌现。单孔腹腔镜手术器械共用一个通道,器械间相互干扰严重,操作三角难以展开,组织牵拉困难,操作范围及灵活度受限[1]。我们在开展单孔腹腔镜直肠手术时,在右下腹增加12mm戳孔作为术者右手主操作孔,既减轻脐部单孔穿刺器的拥挤状态,也利于术中操作三角的展开,减少器械间相互干扰,最后此孔放置引流管,2018年1月～2019年6月完成20例,操作顺畅,报道如下。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本组20例,男9例,女11例。年龄46～71岁,(58.6±7.1)岁。体重指数(BMI)19.6～24.6,(22.6±1.4)。便血7例,大便习惯改变13例。肠镜提示肿瘤下缘距肛门6～12cm,(8.95±1.87)cm,活检病理为直肠腺癌,cTNM分期Ⅰ期13例,Ⅱ期7例。

病例选择标准:①病灶直径≤4cm;②病灶下缘距离肛门>5cm;③术前cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期;④BMI≤25;⑤无腹部手术史。

1.2手术方法

1.2.1切口位置

单孔切口位置的选择要考虑腔镜、术者左手及助手,一般经脐或脐下缘做3cm切口,逐层切开进腹,安装单孔穿刺器(杭州康基医疗器械股份有限公司,一次性套管穿刺器,XV型,套装AQ,浙食药监械生产许20140056号)。术者站患者右侧,麦氏点处做12mm戳孔,作为术者主操作孔(图1),延续传统腹腔镜手术的入路及操作习惯。

1.2.2手术过程

均采用中央入路,助手提起乙状结肠使肠系膜保持良好张力(图2),术者在其右侧系膜根部打开,进入左Toldt间隙(图3)。仔细分离该间隙,暴露并保护肠系膜下神经丛、左输尿管和左生殖血管,避免进入其后方导致神经、输尿管损伤。从中央向左分离至左结肠旁沟,从下向上分离至肠系膜下动脉根部。清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时,用纱布向上推开周围组织以免受损,距肠系膜下动脉根部0.5cm处结扎离断。继续分离左Toldt间隙,于十二指肠空肠曲外侧结扎离断肠系膜下静脉。距离肿瘤上缘10cm做标记,作为上切端切割处,游离此处肠管(图4)。向下分离直肠后间隙,助手向头侧、腹侧牵拉直肠,保持一定张力,可见疏松的直肠后间隙(图5),沿此间隙分离,向下达肿瘤下缘5cm以上。向两侧切开直肠旁沟,注意保护腹下神经。分离直肠前间隙时,助手向头侧牵拉直肠,保持腹膜反折线附近组织张力,术者在腹膜反折线上方0.5cm处切开并分离,可见疏松间隙,沿此间隙分离可见Denonvilliers筋膜,并从中央向两侧分离。游离、裸化直肠下段,助手及术者左手向头侧牵拉直肠,保持张力,切割闭合器在距离肿瘤下缘≥5cm处切割闭合直肠(图6)。拆除单孔穿刺器,通过脐部切口拉出直肠,在上切端标记处予荷包切断,移除标本,断端置入管型吻合器抵钉座(图7),将肠管放入腹腔,重新安装单孔穿刺器。助手用稀碘伏冲洗肛门并扩张,放入管型吻合器,注意穿刺部位尽量位于直肠断端中心位置(图8)。助手固定管型吻合器,术者牵引抵钉座与吻合器对合,吻合前确定近端肠管无扭转(图9)。吻合后向盆腔注水,经肛门做充气试验,检查吻合口无漏气。经右下腹主操作孔放置盆腔引流管,关腹。

2、结果

20例手术均顺利完成,无增加戳孔或中转开腹。手术时间125～185min,(145.1±23.6)min;术中出血量35～115ml,(53.2±10.5)ml;术后首次排气时间1～3d,(2.1±0.7)d;进食流质时间2～4d,(3.2±0.4)d;盆腔引流时间6～8d,(6.9±0.7)d。术后病理显示高中分化腺癌14例,低分化腺癌6例;清扫淋巴结12～19枚,(14.5±1.9)枚,2例有阳性淋巴结,分别为1枚和2枚;pTNM分期Ⅰ期13例,Ⅱ期7例。术后均无吻合口及腹盆腔出血、吻合口漏、腹盆腔感染、肠梗阻等,切口均甲级愈合,术后住院时间7～12d,(9.7±1.8)d。20例术后随访4～22月,(8.3±4.7)月,行腹盆腔CT或彩超及血CEA、CA125、CA19-9等检查,均无肿瘤复发、转移,无死亡。

图1单孔穿刺器及12mmtrocar位置

图2中央入路，保持结肠系膜张力

图3扩展Toldt间隙

图4标记上切端

图5扩展直肠后间隙

图6离断直肠

图7腹腔外处理上切端

图8穿刺部位尽量位于直肠断端中心位置

图9直肠乙状结肠端端吻合

3、讨论

随着腹腔镜手术操作技术的熟练,单孔腹腔镜手术的应用越来越多,多项研究[2,3,4,5]显示单孔腹腔镜手术短期疗效与传统腹腔镜相当,甚至优于传统腹腔镜。单孔腹腔镜手术不仅体现切口美观的优势,其微创效果和术后恢复快的优势也得到充分体现[6,7],而且在手术出血量、术后排气及住院时间上与传统腹腔镜无明显差异[8],但单孔条件下手术操作困难[1,9,10,11,12,13],导致该手术方式难以常规开展。单孔手术时术者、助手和扶镜手的器械均由同一通道进入腹腔,手术操作时“筷子效应”明显,术者、助手和扶镜手相互干扰[14],手术难度大,视野难以展开,医生容易疲劳、失去耐心,从而影响手术进程。结合我们手术的经验,在右下腹增加一个12mm戳孔作为术者主操作孔,减少脐部单孔穿刺器的拥挤及相互干扰,术者站位与传统腹腔镜直肠癌手术相同,也比较符合术者传统腹腔镜手术的操作习惯。术后盆腔引流管可通过此孔放置,并不增加切口数量及长度。

两孔法腹腔镜下完成高质量的吻合也是整个手术的重中之重。在使用切割闭合器离断肠管时,助手应调整近端肠管,向头侧、左侧牵拉,尽量保证切割线垂直于肠管纵轴(图6)。由于切割闭合器对组织的挤压,直肠断端在切割线两侧可形成两个尖角,导致憩室效应,诱发炎性改变,甚至发生瘘。在吻合时可使用缝线将两个尖角向中间收拢拉入管型吻合器钉仓内,然后行肠-肠“端-端”吻合,既可避免吻合后两角外露,亦可避免切割闭合器与管型吻合器两切割线的“T”形交汇(图9)。吻合口张力过大是吻合口漏的一大危险因素,如切除肿瘤后近端肠管过短导致吻合张力过大,应继续向胰腺尾侧游离Toldt间隙,并紧贴胰腺下缘向脾区剪开降结肠系膜,必要时游离结肠脾区,以方便降结肠下降,保证吻合口无张力。

开展两孔法腹腔镜手术应选择合适的病例:①选择BMI<25的患者。患者体型对手术操作有很大影响,肥胖(BMI>25)、骨盆狭窄者由于盆腔空间小、网膜肥厚,导致手术操作及暴露困难,增加手术难度,所以在选择病例时,应避免肥胖及骨盆狭窄患者(此类患者选择五孔法腹腔镜或开放手术更合适)。②选择cTNM分期Ⅰ、Ⅱ期的患者。进展期直肠癌的腹腔镜治疗尚缺乏可靠的证据。③选择肿瘤直径<4cm的患者。病灶需由脐部切口取出,病灶过大会导致取出困难而需扩大切口。

另外,手术团队的配合也至关重要,两孔法腹腔镜手术比传统五孔法难度大,需要团队成员具有更高的默契度,才能安全、快速完成手术[15]。开展两孔法腹腔镜手术应循序渐进,由简单手术到复杂手术,在术中遇到困难,应及时改变手术方式,转为多孔或者开腹手术,保证病人最大获益。

参考文献：

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[8]刘若妍,熊文俊,张泽,等.经耻骨联合上单孔腹腔镜手术治疗乙状结肠及上段直肠癌的疗效分析.中华胃肠外科杂志,2016,19(6):647-653.

[9]吴硕东,陈永生,刘彦伯.单切口腹腔镜胃手术的初步经验.中华胃肠外科杂志,2018,21(2):212-215.

[13]郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望.中国微创外科杂志,2010,10(1):18-20.

[14]张剑波,顾海涛,蔡洪科,等.应用无气腹单孔腹腔镜行直肠癌Dixon根治术3例体会.中国实用外科杂志,2017,37(12):1416-1417.

[15]简陈兴,吴黎敏,郑子芳,等.两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术中的团队配合体会.中国微创外科杂志,2019,19(6):564-566.

宋玉成,沈霖云,林小宁,刘伟,郑子芳,简陈兴,吴黎敏.两孔法腹腔镜Ⅰ､Ⅱ期中高位直肠癌根治术的初步经验[J].中国微创外科杂志,2020,26(06):503-506.