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伞状缝合应用于混合痔PPH术中的疗效观察
摘要：目的：观察伞状缝合应用于混合痔痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)术中的疗效。方法：选取该院肛肠科2016年5月至2019年5月收治的接受PPH治疗的混合痔患者102例,按非随机临床同期对照研究及患者自愿原则,分为单荷包组(33例)、双荷包组(30例)和伞状组(39例),单荷包组予以单荷包缝合,双荷包组予以双荷包缝合,伞状组予以伞状缝合,比较各组患者治疗效果、直肠黏膜切除情况、伤口愈合时间,以及并发症发生情况。结果：伞状组总有效率为97.44%,与单荷包组的93.94%、双荷包组的96.67%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。伞状组直肠黏膜切除宽度明显大于单荷包组、双荷包组,切除均匀率明显高于单荷包组、双荷包组,伤口愈合时间明显短于单荷包组、双荷包组,肛缘水肿、肛门下垂、术后出血的发生率明显低于单荷包组、双荷包组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：伞状缝合应用于混合痔PPH术中可明显改善患者直肠黏膜切除情况,缩短伤口愈合时间,降低术后并发症发生率。
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痔是一种常见的临床疾病，以混合痔多见，患者主要表现为肛垫病理性下移、肥大，影响患者日常生活、工作等[1]。对于保守治疗无效的患者，手术治疗成为主要的治疗方式[2]。痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）是一种应用广泛的治疗混合痔的手术方法，具有操作简便、术后并发症较少、患者恢复较快等特点[3]。PPH手术成功的关键在于术中荷包缝合技术，单荷包缝合、双荷包缝合是目前常用的两种缝合技术，但均存在对直肠黏膜切除不充分或切除不完整的缺点[4]。本研究旨在探讨新的缝合技术（伞状缝合）应用于PPH对患者临床疗效的影响，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取本院肛肠科2016年5月至2019年5月收治的接受PPH治疗的混合痔患者102例作为研究对象。纳入标准：（1）符合《痔临床诊治指南（2006版）》[5]中混合痔的相关诊断标准；（2）临床分期Ⅲ～Ⅳ期；（3）未接受其他手术治疗；（4）患者同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他恶性肛门、直肠疾病；（2）合并血液系统疾病和心、肺功能障碍。根据非随机临床同期对照研究及患者自愿原则，将其分为3组，单荷包组33例（采用单荷包缝合），双荷包组30例（采用双荷包缝合），伞状组39例（采用伞状缝合），各组性别、年龄、病程、临床分期、混合痔类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1各组患者一般资料比较
1.2治疗方法
参照《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》[6]进行PPH治疗，各组患者均进行麻醉，术前常规消毒，置入扩肛器进行扩肛，肛门充分松弛后向肛管内置入吻合器，缝合固定扩张器，置入缝合器，使黏膜呈唇状突起。单荷包组：在距离齿状线2cm处缝合，从15点方向处进针，顺时针对直肠黏膜下层均匀缝合1周。双荷包组：在距离齿状线4cm处缝合，从15点方向处进针，顺时针对直肠黏膜下层均匀缝合1周，然后在此荷包下方2cm处从9点方向顺时针缝合第2个荷包。单荷包组和双荷包组完成荷包缝合后均将处于最大限度的吻合器头部深入荷包上方，收紧荷包线并打结，将荷包线从吻合器侧孔引出打结，旋紧吻合器并打开保险装置，闭合状态1min后旋开吻合器，由肛管中退出，肛管中放入明胶海绵等止血材料，退出扩肛器，如有出血，采用8字缝合法止血。伞状组：在距离齿状线2cm处缝合，从15点方向处进针，顺时针对直肠黏膜下层均匀缝合1周，约10～14针，针脚相邻，避免漏缝，然后分别于6点、9点、12点方向处放置预置线，将吻合器置入，收紧15点方向处的荷包缝合线、打结，使得收紧后直肠黏膜呈伞状，根据混合痔痔核具体情况向内按压外痔痔核，使得痔上直肠黏膜环充分进入吻合器内，旋紧吻合器并打开保险装置，闭合状态1min后旋开吻合器、取出，检查吻合口，如有出血，采用8字缝合法止血。
1.3观察指标
(1）治疗效果：根据《中医肛肠科病症诊断疗效标准》[7]进行疗效判断。治愈为痔体消退，脱垂等症状消失，伤口完全愈合；有效为痔体消退一半以上，脱垂等症状基本消失，伤口愈合不完全；无效为痔体无明显变化，脱垂等症状无变化，伤口未愈合。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。（2）直肠黏膜切除情况：记录各组患者直肠黏膜切除宽度及均匀性。（3）伤口愈合时间：记录各组患者伤口愈合时间。（4）并发症情况：记录各组患者并发症发生情况，包括肛缘水肿、肛门失禁、肛门下垂等。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1各组治疗效果比较
单荷包组总有效率为93.94%，双荷包组总有效率为96.67%，伞状组总有效率为97.44%，各组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2各组治疗效果比较[n(%)]
2.2各组直肠黏膜切除情况比较
伞状组直肠黏膜切除宽度明显大于单荷包组、双荷包组，直肠黏膜切除均匀率明显高于单荷包组、双荷包组，差异有统计学意义（P<0.05），单荷包组、双荷包组直肠黏膜切除宽度、切除均匀率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3各组直肠黏膜切除情况比较
2.3各组伤口愈合时间比较
单荷包组伤口愈合时间为（11.98±3.62)d，双荷包组伤口愈合时间为（10.15±3.07)d，伞状组伤口愈合时间为（8.82±2.21)d，伞状组伤口愈合时间明显短于单荷包组、双荷包组，差异有统计学意义（P<0.05），单荷包组、双荷包组伤口愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4各组并发症情况比较
伞状组肛缘水肿、肛门下垂、术后出血的发生率明显低于单荷包组、双荷包组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4各组并发症情况比较[n(%)]
3、讨论
混合痔发生的原因主要为患者肛垫出现病理性下移、肥大，进而导致肛管皮肤、直肠黏膜发生静脉曲张，出现曲张静脉团[8]。有报道显示，混合痔约占肛肠疾病的85%，其中女性发病率高于男性[9]。混合痔兼具内痔和外痔的特征，症状较为复杂，病情严重时甚至可能导致贫血、脱出物坏死等，给患者日常生活及工作带来不良影响[10]。PPH是目前治疗混合痔的典型手术方式，疗效确切[11]。PPH主要是切除痔核上方宽度为3～4cm的1圈直肠末端黏膜及黏膜下层，目的是悬吊肛垫、恢复肛管黏膜正常解剖位置，同时还可以阻断部分痔的血流供应，使得痔核逐渐萎缩，进而达到良好的治疗效果[12]。
直肠黏膜下荷包缝合法不仅能够影响切割效果，还会对手术造成直接影响。本研究结果显示，伞状组、单荷包组、双荷包组的总有效率均高于90%，差异无统计学意义（P>0.05），表明3种缝合技术用于治疗混合痔时均可发挥明显作用。但大部分混合痔患者存在不同程度脱垂，尤其是针对Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，荷包缝合能够直接决定直肠黏膜切除宽度及切除均匀性，影响手术效果[13]。单荷包缝合技术仅有1个打结点，直肠黏膜牵拉时荷包环受力不均匀，导致直肠黏膜环切除不均匀；双荷包缝合技术两次缝合受力点不位于同一水平，牵拉时容易导致受力不均匀，有切下两个黏膜环的风险[14]。而本研究中应用的伞状缝合技术有以下优势：（1）伞状缝合荷包时针距需均匀，缝合1周一般需10～14针，深度位于黏膜下层，牵拉荷包线时呈现伞状，使得黏膜环突起均匀，不易形成皱褶，有利于减少疼痛及降低术后并发症发生率；（2）收紧荷包线时，双手用力需要保持一致，使直肠黏膜呈唇状突起，保证最大限度切除直肠黏膜，且保证黏膜环宽度均匀、完整[4]。本研究结果显示，伞状组黏膜切除宽度明显大于单荷包组、双荷包组，黏膜切除均匀率明显高于单荷包组、双荷包组，伤口愈合时间明显短于单荷包组、双荷包组，另外，伞状组肛缘水肿、肛门下垂、术后出血的发生率明显低于单荷包组、双荷包组，表明伞状缝合应用于PPH术中可有效减少传统荷包缝合技术中直肠黏膜切除宽度不够、切除不均匀等缺点，术后伤口容易恢复，促使肛垫尽快回复至原来位置，从而减少肛缘水肿、肛门下垂、术后出血等情况，是一种安全、可行的缝合方法。JIANG等[15]指出，伞状缝合用于PPH术中的临床疗效明显优于单荷包缝合，根据痔脱垂的程度，多点伞状缝合技术在痔核回缩中具有明显的优势。
综上所述，伞状缝合应用于混合痔PPH术中可明显改善患者直肠黏膜切除情况，缩短伤口愈合时间，降低术后肛缘水肿、肛门下垂、术后出血等并发症的发生率，达到更加理想的治疗效果，值得临床推广应用。
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主管单位：中华中医药学会
主办单位：中国中医药学会肛肠分会,山东中医药学会
出版地方：山东
专业分类：医学
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国内刊号：37-1167/R
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2021-03-26
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