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两种内固定技术治疗肩锁关节脱位的疗效比较

2024-12-06 61 上传者：管理员

摘要：目的比较关节镜下Dog-Bone双钛板内固定与切开复位钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位的疗效。方法将79例肩锁关节脱位患者根据内固定方法不同分为Dog-Bone组(采用关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗，36例)和钩钢板组(采用切开复位钩钢板内固定治疗，43例)。比较两组手术情况、肩锁关节复位情况、肩关节活动度、疼痛VAS评分、肩关节功能Constant评分。结果患者均获得随访，时间12～28个月。手术时间Dog-Bone组长于钩钢板组(P<0.05),切口长度、术中出血量、术后住院时间Dog-Bone组均短(少)于钩钢板组(P<0.05)。术后12个月，两组喙锁间距、肩锁间距均较术前减小(P<0.05);两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月，两组肩关节前屈上举、外展上举、外旋、内旋均较术前改善(P<0.05),Dog-Bone组均大于钩钢板组(P<0.05)。术后3、12个月疼痛VAS评分及Constant评分Dog-Bone组均优于钩钢板组(P<0.05)。结论与切开复位钩钢板内固定相比较，关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗肩锁关节脱位具有手术切口小、术中出血量少、术后住院时间短、术后疼痛轻、肩关节功能恢复较好、术后并发症少的优势。

关键词：
Dog-Bone双钛板
临床应用
关节镜检查
肩锁关节脱位
钩钢板
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目前，采用微型钛板悬吊固定术治疗RockwoodⅢ型及以上急性肩锁关节脱位已经非常普遍。Dog-Bone纽扣钛板(简称Dog-Bone钛板)属于微型钛板的一种，是专门针对急性肩锁关节脱位而设计的内固定悬吊装置，临床应用中效果良好[1-4]。2018年7月～2021年12月，我科采用肩关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗36例肩锁关节脱位患者，并与同期采用切开复位钩钢板内固定治疗的43例患者进行疗效比较，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 单侧闭合肩锁关节脱位；② 年龄18～70岁；③ 受伤至就诊时间<2周；④Rockwood分型为 Ⅲ～Ⅴ型。排除标准：① 既往肩关节功能受损；② 合并同侧肱骨近端骨折、喙突骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折；③ 伴有严重骨质疏松、严重心脑肝肾等疾病；④ 局部有活动性感染。

1.2病例资料

本研究纳入79例，临床表现为患侧肩锁关节部位疼痛，外观局部稍隆起，肩关节活动受限，琴键征阳性。根据内固定方法不同将患者分为两组。①Dog-Bone组：采用关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗，36例，男23例，女13例，年龄29～63(47.53±10.11)岁。左侧16例，右侧20例。Rockwood分型：Ⅲ型29例，Ⅴ型7例。致伤原因：跌倒伤15例，交通事故伤12例，高处坠落伤9例。② 钩钢板组：采用切开复位钩钢板内固定治疗，43例，男25例，女18例，年龄21～65(45.67±10.55)岁。左侧18例，右侧25例。Rockwood分型：Ⅲ型33例，Ⅴ型10例。致伤原因：跌倒伤20例，交通事故伤15例，高处坠落伤8例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间1～11 d。本研究经医院伦理委员会批准，患者和家属均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。

1.3手术方法

①Dog-Bone组：全身麻醉。患者侧卧位，患肩外展30°～45°并用牵引架4～6 kg重物牵引。采用标准后方入路放置关节镜，从标准肩关节镜前方入路插入等离子刀对关节囊、增生滑膜等予以松解、切除，初步显露喙突基底部。在肩峰前角外侧1 cm处取前外侧入路，更换70°关节镜镜头，并将关节镜转换至该入路。将关节镜镜头旋转对准喙突，进一步清理直到完全暴露喙突基底部，电刀在基底部中央前5 mm处(沿喙骨轴)做标记点。在锁骨远端3.5 cm处做一切口，暴露锁骨前后缘，在该处锁骨中点选择标记点(要求2个标记点连线尽量垂直锁骨上缘)。助手协助复位肩锁关节，术者置入专用定位器定位在上述2个标记点，钻取隧道，然后将高强线穿过该隧道，分别于喙突下缘、锁骨上缘各安装1枚Dog-Bone钛板(Arthrex公司),将线环收紧，使钛板固定。C臂机透视确认肩锁关节复位良好，打结固定钛板。若关节镜探查发现肩峰撞击、肩袖或盂唇损伤等可一并处理。② 钩钢板组：臂丛神经阻滞麻醉。患者平卧位，头侧抬高30°,以肩锁关节为中心做一横切口，分离皮下，显露并切开肩锁关节囊，清除损伤的软骨盘。助手协助复位肩锁关节，选择合适长度的钩钢板，将带钩突的一端插入肩峰下，另一端贴附在锁骨端，C臂机透视确认位置良好后，用锁定螺钉将钩钢板固定。

1.4术后处理

两组术后均用前臂固定带固定患肢6周。术后第1天起即行肘、腕关节主动活动，3周内增加肩关节被动钟摆训练，4～6周内增加肩关节被动外展、外旋训练。7周～3个月逐步主动行肩关节上举、外展、外旋训练。3个月后开始进行肌力训练。6个月内肩关节避免负重及剧烈活动。钩钢板组术后1年后视情况取出钢板。

1.5观察指标及疗效评价

① 手术时间，切口长度，术中出血量，术后住院时间，术后并发症发生情况。② 测量喙锁间距(喙突上缘到锁骨下缘的垂直距离)、肩锁间距(肩峰内侧缘到锁骨外侧缘中点的距离)以评估肩锁关节复位质量。③ 肩关节活动度(前屈上举、外展上举、外旋、内旋)。④ 采用疼痛VAS评分评估肩关节疼痛情况。⑤ 采用Constant评分系统评估肩关节功能改善情况。

1.6统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～28个月。

2.1两组手术情况比较

手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间：Dog-Bone组分别为55～105(73.75±1.64) min、5～9(6.06±0.15)cm、20～50(31.97±1.47)ml、2～4(3.17±0.09)d,钩钢板组分别为35～70(47.56±1.27)min、6～13(9.42±0.27)cm、30～70(48.95±1.48)ml、2～7(4.95±0.16)d。手术时间Dog-Bone组长于钩钢板组，切口长度、术中出血量、术后住院时间Dog-Bone组短(少)于钩钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组复位质量比较

见表1。术后12个月，两组喙锁间距、肩锁间距均较术前减小(P<0.01);两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组肩关节活动度比较

见表2。术后12个月，两组肩关节前屈上举、外展上举、外旋、内旋均较术前改善(P<0.05);Dog-Bone组均大于钩钢板组(P<0.05)。

2.4两组疼痛评分及功能评分比较

术后3、12个月疼痛VAS评分：Dog-Bone组分别为1～3(1.78±0.11)、0～1(0.42±0.08)分，钩钢板组分别为1～4(2.51±0.12)、0～2(1.14±0.06)分，Dog-Bone组均低于钩钢板组(P<0.05)。术后3、12个月Constant评分：Dog-Bone组分别为80～95(88.28±0.64)、85～96(92.39±0.27)分，钩钢板组分别为70～90(83.16±1.08)、83～94(88.49±0.37)分，Dog-Bone组均高于钩钢板组(P<0.05)。

2.5两组术后并发症发生情况

钩钢板组：1例出现切口感染，予以二次清创缝合后切口愈合；3例有肩峰下异物感，肩部外展活动时疼痛加重，取出内固定后，该症状明显缓解；1例复查X线片提示肩峰下骨溶解，患者未诉特殊不适，未予进一步处理。Dog-Bone组：无感染、钛板断裂、内固定失效、喙突骨折、锁骨骨折、骨溶解等并发症发生。

2.6两组典型病例

见图1～8。

3、讨论

3.1关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗肩锁关节脱位的优点

① 关节镜下可以一并探查及修复肩关节内其他损伤。据报道[5],肩锁关节脱位患者中大约有20%的患者同时合并肩关节内损伤。② 手术切口小，术中出血少，术后住院时间短。本研究中，切口长度、术中出血量、术后住院时间Dog-Bone组短(少)于钩钢板组(P<0.05)。③ 无需二次取出内固定，术后不存在钢板撞击肩峰、异物感等问题[6-8]。本研究中，钩钢板组有3例术后出现肩峰下异物感，肩部外展活动时疼痛加重，取出内固定后，症状明显缓解。术后肩关节活动度、疼痛VAS评分以及Constant评分Dog-Bone组均优于钩钢板组(P<0.05),分析原因主要是由于Dog-Bone钛板不存在激惹及撞击肩锁关节、肩峰下组织等情况，从而能有效减少术后肩关节疼痛情况的发生，且允许患肩早期进行功能锻炼，促进关节功能的恢复[9-10]。④Dog-Bone钛板的设计更适合治疗肩锁关节脱位。它上面的豁槽使得高强线在卡口扣紧，避免滑动。钛板上的定位线也有助于术者将钛板安置在锁骨表面的正确位置，并与喙突保持方向上一致，使骨道呈一条直线。宽大的四角有助于分散压力，防止钛板滑动、拉出骨隧道。钛板所需要钻取的隧道直径更小(3 mm或2.4 mm),减少了医源性骨折的发生[2-4]。本研究中，Dog-Bone组术后无感染、钛板断裂、内固定失效、喙突骨折、锁骨骨折、骨溶解等并发症发生。

表1两组复位质量比较[mm,

表2两组肩关节活动度比较

图1患者，女，55岁，右肩锁关节脱位，RockwoodⅤ型，采用关节镜下DogBone双钛板内固定治疗

图2患者，女，41岁，左肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型，采用关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗

图3患者，男，31岁，右肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型，采用关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗

图4患者，男，60岁，左肩锁关节脱位，RockwoodⅤ型，采用关节镜下Dog-Bone双钛板内固定治疗

图5患者，男，46岁，左肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型，采用切开复位钩钢板内固定治疗

图6患者，女，51岁，左肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型，采用切开复位钩钢板内固定治疗

图7患者，男，5 0岁，左肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型，采用切开复位钩钢板内固定治疗

图8患者，女，55岁，右肩锁关节脱位，RockwoodⅤ型，采用切开复位钩钢板内固定治疗

3.2采用单隧道双钛板内固定的原因

部分学者[10-11]推荐采用双隧道三钛板内固定治疗肩锁关节脱位，他们认为单隧道技术没有分别重建锥状韧带和斜方韧带，不符合生理解剖要求，会导致术后肩锁关节水平方向的不稳，其生物力学强度不如双隧道三钛板固定。但是，双隧道技术也存在一些不足：① 需要钻取的隧道数量增多，造成锁骨或喙突骨折的风险也增加[12]。② 双隧道意味着隧道线缆与锁骨、喙突基底部之间一定会形成倾斜角度，骨隧道中的线缆就会与隧道口骨质接触，形成切割现象，骨隧道扩大、线缆断裂失效的风险增加[13-14]。③ 需使用3套钛板，手术费用更高。我们采用单隧道技术是基于以下几点：① 从现有研究[15-16]来看，单隧道和双隧道技术对肩锁关节的稳定性没有明显差异。② 肩锁关节的后期稳定主要是依靠肩锁关节囊、喙锁韧带的瘢痕愈合，悬吊固定只是一种治疗的手段，它的根本意义不在于是否按照解剖方式去制作喙突与锁骨之间的隧道，而是能否尽可能长时间地去维持住喙锁韧带之间的间隙，以利于喙锁韧带及瘢痕的生长、愈合。因此我们认为，单隧道Dog-Bone双钛板内固定治疗肩锁关节脱位，手术过程更简单，也完全能够满足临床需求，在术者具有丰富的双隧道技术经验之前，都可以将其作为首选。

3.3关节镜下Dog-Bone双钛板内固定的注意事项

① 使用射频充分显露喙突基底部的形态，并在关节镜下获得充分的视野，利于定位和避免损伤周围神经血管。② 要想获得最大程度的悬吊稳定，就要利用定位器将锁骨端中心点定位在锁骨前后缘的中间，且满足拟制作的隧道尽量垂直于锁骨平面。③ 制作锁骨骨道、喙突骨道时，尽量避免反复钻孔造成骨道过大，引起早期肩关节活动时钛板滑脱。④ 有报道[13]称部分患者术后出现骨隧道增宽的现象，可能跟单隧道在控制旋转稳定性方面不足有关。喙骨骨隧道中心选择在喙骨基底部中心前5 mm处(沿喙骨轴),此处固定能使锁骨表现出更大的旋转稳定性[17]。

综上所述，与切开复位钩钢板内固定相比较，关节镜下采用Dog-Bone双钛板固定术治疗肩锁关节脱位具有手术切口小、术中出血量少、术后住院时间短、术后疼痛轻、肩关节功能恢复较好、术后并发症少的优势。

参考文献:

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基金资助:江苏省卫健委医学创新团队项目(编号:CXTDB2017004);江苏省卫健委科研项目(编号:M2021042);

文章来源:文旦,郭丹,胡翰生,等.两种内固定技术治疗肩锁关节脱位的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(06):809-813.