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全内缝合法在关节镜手术治疗膝关节外侧盘状半月板损伤中的效果

2025-03-29 79 上传者：管理员

摘要：目的：探讨关节镜下全内缝合法对膝关节外侧盘状半月板损伤患者的影响。方法：采用随机投币法将2022年1月—2023年6月在我院接受关节镜手术治疗的90例患者分为给予内外双针缝合法的对照组(n=45)和给予全内缝合法的观察组(n=45),比较两组患者的手术相关指标、膝关节本体感觉功能、膝关节功能、疼痛情况、术后不适感及再撕裂的发生率。结果：两组术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组手术时间短于对照组，医疗费用高于对照组(P<0.05);术后6个月，两组各角度膝关节本体感觉差值低于术前，且观察组低于对照组(P<0.05);术后6个月，两组Lysholm评分、改良美国特种外科医院膝关节(HSS)评分高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05),两组患者视觉模疼痛拟量表(VAS)评分均低于术前，且观察组低于对照组(P<0.05);观察组患者术后不适感及膝关节外侧盘状半月板再撕裂发生率均低于对照组(P<0.05)。结论：相比于内外双针缝合法，全内缝合法可缩短膝关节外侧盘状半月板损伤患者关节镜下的手术时间，有利于术后膝关节功能及本体感觉的恢复及疼痛的减轻，还可降低术后膝关节不适及再撕裂的发生率。

关键词：
全内缝合法
关节软骨
关节镜手术
生物力学
膝关节外侧盘状半月板损伤
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外侧半月板在膝关节生物力学中起着至关重要的作用,如分配载荷和保护关节软骨。盘状半月板是半月板的一种先天性形态变体,呈圆盘状,不仅失去了正常半月板的半月形形状,覆盖了70%以上的胫骨外侧平台,还存在盘状半月板基质中的环状胶原纤维系统的分解及分化不良的血管的情况,导致与正常半月板相比,具有更高的撕裂率和更高变性的特点,同时相比于内侧盘状半月板,外侧盘状半月板更为常见,在亚洲人群中发病率为16% ~ 20%[1]。外侧盘状半月板撕裂后通常会出现膝关节疼痛、积液、弹响、伸展或弯曲受限以及关节锁定等,严重影响了患者的生活质量。盘状半月板保守治疗效果通常不佳,常需要手术干预。关节镜下内外双针缝合法是修复半月板损伤的金标准,但可增加神经血管损伤的风险。而全内缝合法操作稳定性更佳,缝合难度及损伤风险更低。半月板损伤会导致本体感受器受损,传入信息失对称,丧失中枢对效应器的精准控制,导致膝关节稳定性降低,因此外侧盘状半月板损伤患者术后的本体感觉功能恢复需要引起重视[2]。鉴于目前缺乏关节镜下不同缝合方法对半月板损伤患者术后膝关节本体感觉影响的对比研究,因此本研究将对比分析关节镜下全内缝合法和内外双针缝合法对膝关节外侧盘状半月板损伤患者术后膝关节功能及膝关节本体感觉的影响。

1、资料与方法

1. 1一般资料

本研究通过医院伦理委员会审批,患者签署知情同意书。采用随机投币法将90例2022年1月—2023年6月我院接受关节镜手术治疗的外侧盘状半月板损伤患者分为对照组(n = 45)和观察组( n = 45)。对照组男23例,女22例;年龄33 ~ 45岁,平均年龄(38. 97±5. 49)岁;体质量指数(BMI)19 ~ 24kg / m2,平均BMI(21. 48±1. 77) kg / m2;病程25 ~ 47个月,平均病程(36. 15±10. 79)个月;损伤区域:中红区32例,红白区13例。观察组男24例,女21例;年龄34 ~ 47岁,平均年龄(40. 13±6. 04)岁;BMI 20 ~ 24kg /m2,平均BMI(21. 98±1. 96) kg / m2;病程24 ~ 43个月,平均病程(33. 51±9. 11)个月;损伤区域:中红区31例,红白区14例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P > 0. 05),有可比性。纳入标准:(1)确诊为膝关节外侧盘状半月板损伤;(2)接受关节镜手术治疗;(3)年龄> 18岁;(4)下肢无其他部位损伤。排除标准:(1)既往有膝部手术史;(2)合并恶性肿瘤;(3)伴有膝关节韧带等组织损伤;(4)合并精神障碍;(5)合并凝血功能障碍。

1. 2方法

两组患者均采用硬膜外联合麻醉,均在关节腔内注射1mL肾上腺素(国药准字H11020584,北京市永康药业有限公司,规格:1mL∶1mg)和0. 5%布比卡因(国药准字H20213627,瑞阳制药股份有限公司,规格: 10mL∶50mg)20mL的混合溶液。术中均取仰卧位,患肢大腿根部绑止血带,充气压力为60kPa。均采用膝关节前内侧入路,插入关节镜,辅助探钩检查半月板损伤范围及是否合并韧带损伤,刨刀刨刮半月板损伤部位清理增生滑膜,削去炎性增生组织,变陈旧创面为粗糙新鲜创面。对照组给予内外双针缝合法:膝关节皮肤表面做3个切口,关节镜检查半月板,观察半月板撕裂程度,通过关节镜将导向器对准损伤部位,稳定导向器将双针中的一根沿导向器穿过半月板及皮肤,在距离首次进针3mm处将导向器对准半月板,以同种方法穿入第二根针后剪断双针,打结后固定于关节囊,缝合皮肤。观察组给予全内缝合法:通过探针确定深度套管修剪长度后剪开套管连接位置,在关节镜下将Fast-Fix缝合针放置于与半月板撕裂处垂直的位置,插入深度限制器底部并左右4°旋转带动拔出Fast-Fix缝合针。向前滑动扳机,锚钉推入针槽前方,拔出缝合针,置入第2个锚钉。距离第1针6mm处再次插入缝合针,去除缝合针及套管,留缝合线游离端,拉紧线段,紧密结合滑结与半月板表面。手术完成后均进行常规弹力绷带加压包扎、冰敷治疗、患肢制动,麻醉苏醒后立即开始踝泵等康复训练,患肢膝关节两周屈曲至90°,4周至120°,1个月内患肢不负重,6周开始负重训练。术后14d拆线。

1. 3观察指标

(1)手术相关指标:统计两组手术时间、术中出血量、住院时间、医疗费用。(2)膝关节本体感觉:术前、术后6个月使用等速肌力测试仪检测膝关节本体感觉,具体测试方法如下:设定测试角度为15°、45°、75°,角度设定好后,将膝关节放置于90°,系统被动拉直膝关节,达到相应角度后停止15s,询问患者感知的角度,再计算患者感知角度与测试角度之间的差值,差值越低,膝关节本体感觉功能越好。(3)膝关节功能和疼痛[3-5]:术前、术后6个月使用术后采用改良美国特种外科医院膝关节(HSS)评分和Lysholm评分评估膝关节功能,总分均为100分,分值与膝关节功能呈正相关;使用视觉疼痛模拟量表(VAS)评估疼痛情况,该量表分值为0 ~ 10分,分值与疼痛程度呈正相关。(4)术后不适感及再撕裂发生率:统计两组患者术后6个月后出现膝关节屈曲活动时出现“过紧”不适感及再次出现膝关节外侧盘状半月板撕裂的例数。

1. 4统计学方法

用SPSS21. 0统计软件分析数据,计量资料以(x±s)表示,行t检验;计数资料以[ n(% )]表示,行 χ2检验,P值< 0. 05时差异有统计学意义。

2、结果

2. 1手术相关指标

观察组手术时间短于对照组,医疗费用高于对照组(P < 0. 05),术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P > 0. 05),见表1。

表1两组手术相关指标比较

2. 2膝关节本体感觉功能差值

术后6个月,两组15°、45°、75°的膝关节本体感觉差值均低于术前,且观察组均低于对照组(P < 0. 05),见表2。

表2两组膝关节本体感觉功能差值比较

2. 3膝关节功能及疼痛

术后6个月,两组HSS评分、Lysholm评分均高于术前,且观察组均高于对照组(P < 0. 05);两组患者VAS评分均低于术前,且观察组低于对照组(P <0. 05),见表3。

表3两组膝关节功能及疼痛比较

2. 4术后不适感及再撕裂发生率

观察组患者术后不适感及膝关节外侧盘状半月板再撕裂发生率均低于对照组(P <0. 05),见表4。

表4两组术后不适感及再撕裂发生率比较

3、讨论

外侧盘状半月板是外侧半月板最常见的先天性变体,不单表现为外形异常,还会导致膝关节功能紊乱,由于比正常半月板较大,纤维排列杂乱,导致应力不集中,易发生撕裂。盘状半月板血运差,与周围关节囊连接疏松,在损伤后大多不能靠自身愈合,保守治疗的效果较差。目前临床常用的治疗方法为关节镜下对损伤的半月板进行缝合,具有微创的特点,可有效维持半月板功能。有研究表明与成人无损伤的非盘状半月板相比较,盘状半月板者前交叉韧带更细[6]。而膝关节本体感觉的传入信号由膝关节周围肌肉、半月板等组织的感受器发出,可见膝关节外侧盘状半月板损伤患者的膝关节本体感觉相对较差,而膝关节本体感觉与平衡能力与躯体控制能力息息相关。本研究中,术后6个月,观察组患者15° 、45° 、75°的膝关节本体感觉差值低于对照组,提示全内缝合法更加有利于膝关节外侧盘状半月板损伤患者的术后膝关节本体感觉的重建。

有研究表明,在疼痛反应中会释放大量P物质等化学物质刺激本体感受器,干扰本体感觉的募集和传入,因此膝关节疼痛也会损害本体感觉的准确性[7]。而本研究中,术后6个月,观察组患者VAS评分均低于对照组,提示相比于内外双针缝合法,全内缝合法可进一步减轻患者的术后疼痛。由于内外双针缝合需在关节囊处打结固定,稳固程度较差,且易损伤周围神经及血管,因而可增加疼痛感。而全内缝合法不仅术中减少了关节处的结扣,还因可避免额外的切口,从而减少神经血管损伤的风险,有助于术后疼痛的减轻,因而有利于术后膝关节本体感觉的恢复。本研究中,术后6个月,观察组HSS评分、Lysholm评分高于对照组,说明全内缝合法可促进患者术后膝关节功能的恢复。分析原因可能为全内缝合法中Fast-Fix的缝合强度与切开手术垂直褥式缝合的张力相当,稳固性相对较好[8],且Fast-Fix缝合可提供最大负荷强度,加上移位程度较小,有利于损伤的愈合,从而可促进膝关节功能的恢复[9]。疼痛的减轻可膝关节本体感觉功能的恢复,有利于患者进行有效的康复训练,因此可进一步恢复膝关节功能。

本研究中,观察组患者手术时间短于对照组。分析原因可能为关节镜下全内缝合法中的Fast-Fix缝合具有更好的生物学特性,缝合技巧简单,是一种完全关节腔内的缝合方式,它不需要进行关节腔内的打结,且无额外切口,因此可大大减少操作步骤,从而可缩短手术时间。本研究中,两组术中出血量及住院时间比较差异不显著,可见关节镜下的不同缝合方法并不会导致术中出血量与住院时间存在差异。本研究中,观察组患者术后不适感及膝关节外侧盘状半月板再撕裂发生率均低于对照组,分析原因可能为内外双针缝合法在关节囊上打结,因而活动时易出现“过紧”感。而全内缝合法仅在半月板上残留缝合线,因此可避免出现“过紧”的不适感,还能降低活动时软骨受损的风险。有研究表明,Fast-Fix全内缝合中的锚钉可承载104. 6N的重量,因而可以有效防止术后再撕裂的发生[10]。加上本体感觉的减弱会导致姿势的反射性不稳,增加了关节再次损伤的可能性,因此本体感觉功能的重建也有利于半月板再撕裂发生率的降低。

裂发生率的降低。需要注意的是半月板缝合术只有在半月板有血供的区域才有修复成功的机会,且全内缝合法中长度控制器的长度需控制适中,过长会使缝合针穿刺过浅,不能穿透关节囊,导致锚钉有脱落风险;过短则会导致缝合针穿刺深至穿出皮肤。在器械进入关节时,应避免粗暴插入,使软组织绞锁缠绕,导致锚钉脱落。观察组患者的医疗费用高于对照组,可见全内缝合法可能会增加患者的经济负担,主要以内FasTFix系统为一次性高值耗材,费用较贵,因此应注重术中操作注意事项,以避免手术失败。综上所述,将全内缝合法应用于膝关节外侧盘状半月板损伤患者中,可有效缩短手术时间,显著促进术后膝关节功能的恢复及膝关节本体感觉功能的改善,还可减轻术后疼痛,并降低术后不适感及再撕裂发生率。

参考文献:

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文章来源:徐一川.全内缝合法在关节镜手术治疗膝关节外侧盘状半月板损伤中的效果[J].医学理论与实践,2025,38(06):975-978.