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探讨关节镜下修复巨大肩袖撕裂的疗效

2020-10-17 154 上传者：管理员

摘要：目的探讨关节镜下肩袖肱骨止点内移技术修复巨大肩袖撕裂的疗效。方法将关节镜手术治疗的60例巨大肩袖损伤患者采用随机数字表法分为观察组(采用肩袖肱骨止点内移技术，30例)和对照组(采用传统缝线桥技术，30例)。记录并发症发生情况。比较两组疼痛VAS评分、肩关节Constant评分、ASES评分、UCLA评分、肩关节活动度和肩袖再撕裂情况。结果患者均获得随访，时间9～24个月。未发生神经损伤、血管损伤、锚钉脱出、感染等并发症。术后6个月VAS评分、肩关节Constant评分、ASES评分、UCLA评分、肩关节活动度两组较术前均有明显改善(P<0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月观察组2例发生肩袖再撕裂，少于对照组的9例，差异有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下肩袖肱骨止点内移技术修复巨大肩袖撕裂是一种安全、有效的方法，肩袖再撕裂发生率低，术后短期疗效值得肯定。

关键词：
关节镜
关节镜检查
线桥技术
肩袖损伤
肩袖撕裂
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肩袖损伤是肩关节损伤常见的类型，关节镜手术已成为其主要治疗方法，但对于撕裂长度>5cm的巨大肩袖损伤，因其肌腱退变严重、撕裂范围大、肌腱回缩并与周围组织广泛粘连、再撕裂发生率高，所以修复难度大，已成为目前治疗的一个难题[1]。关节镜下修复巨大肩袖撕裂的技术经历了单排→双排→缝线桥的变革。既往研究认为肩关节镜下缝线桥缝合技术治疗巨大肩袖撕裂是一种合理、有效的治疗方法[2]。2016年9月～2018年9月，我科采用关节镜下肩袖肱骨止点内移技术与传统缝线桥技术治疗60例巨大肩袖损伤患者，本研究比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准:(1)经非手术治疗6～12周，肩部疼痛未见明显缓解;(2)术前MRI检查未见局部骨质病变;(3)MRI检查及镜下所见提示损伤长度>5cm;(4)患者及家属依从性好，积极配合治疗;(5)随访时间>6个月。排除标准:(1)合并肱二头肌长头腱炎、上盂唇损伤需要固定、肩锁关节炎需要切除锁骨远端;(2)合并肩关节前方不稳、神经损伤和肩关节手术史;(3)合并肩关节骨关节炎、类风湿关节炎。

1.2病例资料

本研究共纳入60例，患者均出现撕裂肌腱对应的抗阻力量减弱症状，术前摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片及行肩关节MRI检查。采用随机数字表法将患者分为观察组(采用肩袖肱骨止点内移技术)和对照组(采用传统缝线桥技术)，每组30例。观察组:男12例，女18例，年龄50～81(64.07±7.67)岁;症状持续时间4～24(9.27±4.58)个月。对照组:男18例，女12例，年龄53～78(63.73±6.60)岁;症状持续时间4～23(10.23±4.67)个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术由同一名高年资医师主刀完成。术前标记肩峰、喙突、肩锁关节、肩胛冈等解剖位置。

1.3手术方法

全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患者健侧卧位。检查患侧肢体活动度，对活动受限的患者进行手法松解，3kg重量牵引建立肩关节后侧及前、外侧入路，控制性降压，平均动脉压维持在10.67～12.00kPa，水泵压8.00kPa。关节镜检查通过后侧入路进行，建立前侧入路，探查肩峰下间隙时辅以前外或后外侧入路。盂肱关节内依次探查肩袖下表面、肩袖止点、肱二头肌长头腱及关节软骨的损伤情况。然后进入肩峰下间隙，取外侧或前上侧辅助入路，先清除肩峰下滑囊，视野清晰后重点探查肩袖撕裂大小、形态、回缩程度、肩峰形态及撞击程度等情况。利用刨刀或篮钳将挛缩的肌腱组织进行清理松解，去除瘢痕组织、脂肪变性组织，尽可能保留较多正常的腱性组织，边松解边探查肌腱张力。尝试对撕裂的肩袖进行牵拉复位，探查其张力与延展性。(1)观察组:打磨肱骨头关节软骨面(近足印区)5mm处制备骨床，以45°锚桩角置入2～3枚内排的锚钉，通过褥式缝合穿过肩袖组织进行打结缝合，采用外排Push-Lock锚钉在肱骨大结节顶点外侧的皮质固定缝线的尾部。(2)对照组:在肱骨头关节软骨面的外侧3mm处制备骨床，余操作同观察组。两组手术缝合切口前用吸引器将关节内的生理盐水吸净，均未置引流管。

1.4术后处理

6周内患肩外固定支具固定，将肩关节保持在30°外展中立位。0～6周为保护期，在专业康复师的指导下，患者进行肩关节肌肉等长收缩和肘、腕关节屈伸等锻炼，开始行缓慢用力的张手握拳动作，每天800～1000次，耸肩练习每天30～40次。在其疼痛忍受范围内行被动活动，重点在前屈、外展和外旋，逐渐增大肩关节被动活动度，患肢外展不超过90°;也可以采用弯腰90°时肩关节进行画圈运动、被动外展等方式，每天1～2次，每次10min，禁止主动外展。6～8周逐步开始全范围被动活动，在疼痛能够耐受的情况下患肢被动上举、外旋，辅助被动过顶上举或绳索被动上举，每天2次，每次10min。8周后开始主动外展，进行肩关节肌力训练，逐步恢复患肢功能及肌肉力量。术后6个月可以恢复到肩关节无痛全范围活动。术后3周、6周、3个月、6个月进行门诊复查，行MRI检查明确有无肩袖再损伤。

1.5观察指标与疗效评价

(1)采用疼痛VAS评分、肩关节Constant评分、ASES评分、UCLA评分对肩关节疼痛情况及功能进行评价。(2)肩关节前屈、外展、外旋活动度。(3)肩关节再撕裂情况及并发症情况。

1.6统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间9～24个月。未发生神经损伤、血管损伤、锚钉脱出、感染等并发症。术后6个月两组各项评价指标均较术前明显改善(P<0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后6个月发生肩袖再撕裂:观察组2例，对照组9例，观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1～4。

3、讨论

肩袖在上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉紧，在维持肱骨头与关节盂的正常支点方面发挥重要功能。一旦肩袖损伤或断裂将减弱甚至丧失这一功能，出现严重外展受限。对于肩袖损伤的治疗方法，经历了非手术治疗、切开修复、关节镜下辅助小切口修复的发展过程，目前以关节镜下修复治疗为主[3,4]。关节镜下治疗肩袖损伤具有手术创伤小、术后恢复快、治疗效果好的特点[5]。缝线桥固定技术较单排和双排固定等具有固定强度更大的优势。研究报道[6,7]，关节镜下双排缝线桥固定技术修复肩袖撕裂可以明显缓解疼痛和改善功能，术后患者满意率较高。但对于巨大肩袖撕裂，其撕裂范围大，而且残端会萎缩、粘连和脂肪变性，很难原位缝合固定，即使勉强缝合，修复的肩袖也容易出现愈合不佳或再次撕裂情况[8]。本研究分别采用肩袖肱骨止点内移技术及传统缝线桥技术治疗巨大肩袖撕裂，术后6个月VAS评分、Constant评分、ASES评分、UCLA评分及肩关节活动度两组均较术前明显改善(P<0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

图1患者，女，66岁，右肩关节疼痛伴活动受限6月余入院，诊断为右肩袖撕裂，行关节镜下右侧肩袖修补术，术中采用肩袖肱骨止点内移技术A．术前MRI，显示冈上肌撕裂，回缩明显，肩袖巨大撕裂;B．术后3周MRI，显示撕裂肩袖已修复至近足印区，止点内移;C．术后3个月MRI，显示肩袖信号连续性良好;D．术后6个月MRI，显示肩袖信号仍连续，愈合良好

图2患者，男，62岁，右肩关节疼痛伴力弱1年入院，诊断为右肩袖撕裂，行关节镜下右侧肩袖修补术，术中采用肩袖肱骨止点内移技术

A．术前MRI，显示冈上肌撕裂，回缩明显，肩袖巨大撕裂;B．术后3周MRI，显示撕裂肩袖已修复至近足印区，止点内移;C．术后3个月MRI，显示肩袖信号连续性良好;D．术后6个月MRI，显示肩袖信号仍连续，愈合良好

图2患者，男，62岁，右肩关节疼痛伴力弱1年入院，诊断为右肩袖撕裂，行关节镜下右侧肩袖修补术，术中采用肩袖肱骨止点内移技术

图3患者，女，73岁，外伤致左肩关节疼痛伴活动受限6月余入院，诊断为左肩袖撕裂，行关节镜下左侧肩袖修补术，术中采用传统缝线桥技术

A．术前MRI，显示肩袖信号不连续，肩袖巨大撕裂;B．术后3周MRI，显示撕裂肩袖已修复至足印区;C．术后3个月MRI，显示肩袖信号连续性良好;D．术后6个月MRI，显示肩袖信号仍连续，愈合良好

图4患者，女，64岁，左肩关节疼痛伴力弱6月余入院，诊断为左肩袖撕裂，行关节镜下左侧肩袖修补术，术中采用传统缝线桥技术

表1两组术前、术后6个月各项评价指标比较

与术前比较:*P<0.05

观察组采用关节镜下肩袖肱骨止点内移技术治疗巨大肩袖撕裂患者，既能重建肩袖，使肩袖的被动张力对盂肱关节面产生的挤压应力得到恢复，又能使撕裂肩袖修复后发挥一定程度的杠杆作用，肩关节能获得较好的功能和活动度，同时患者肩部疼痛得到缓解。通过去除肱骨头肩袖近足印区骨皮质及其内侧约5mm关节软骨面，可增加骨床的面积，同时增加了腱骨接触面，缩短撕裂的巨大肩袖牵拉长度，减小张力，提高了腱骨愈合率。术后6个月肩袖再撕裂例数观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，对于关节镜下修复巨大肩袖撕裂，肩袖肱骨止点内移固定技术为我们提供了新的选择。

采用关节镜下肩袖肱骨止点内移技术治疗巨大肩袖撕裂过程中应当注意以下几点:(1)肩峰成形。巨大肩袖撕裂患者增生骨赘需用磨钻磨平，扩大肩峰下间隙，缓解肩峰下压力，减少术后肩关节内继发性病损的出现[9]。研究结果显示，关节镜下肩峰成形治疗肩峰下撞击综合征及其合并症时能够取得满意的临床疗效[10]。(2)术中需辨认肩袖撕裂的形状，做到正确复位肩袖，避免缝合后因复位不良而出现卷边情况。(3)充分的松解。巨大肩袖撕裂常累及整条肌腱，撕裂的肌腱回缩严重，甚至回缩至关节盂内侧;陈旧撕裂的患者肌腱回缩后与周围组织粘连严重，必须对肩袖的上、下表面进行充分有效松解并切断喙肱韧带。回缩粘连严重的患者应在保护肩胛上神经的前提下松解至肩胛冈基底水平。松解的肩袖组织可以复位至足印区超过软骨缘1cm，不强求100%覆盖。(4)肱二头肌肌腱的处理。目前肩关节外科对于肱二头肌长头腱病变处理方式有2种，一是固定或不固定的腱切除;二是腱修复，重建二头腱关节盂的止点[11]。本研究术中为探查肱二头肌长头腱损伤情况，用探钩牵拉肱二头肌长头腱的关节外部分，对于损伤、退变或撕裂的肱二头肌长头腱，予以切断及肌腱固定术。

综上所述，关节镜下肩袖肱骨止点内移技术修复巨大肩袖撕裂减轻了肩关节疼痛，提高了患者的生活质量，为治疗肩袖损伤提供了新的选择，术后短期疗效值得肯定。本研究存在一定的局限性:(1)短期临床疗效较好，但长期临床效果有待进一步观察;(2)术后肩袖再撕裂率有待进一步研究;(3)关节镜下修复肩袖损伤的技术仍需进一步完善和不断改进。

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