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探讨关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折的临床疗效

2020-10-17 346 上传者：管理员

摘要：目的探讨关节镜下克氏针、钢丝张力带内固定治疗胫骨髁间嵴骨折的临床疗效。方法关节镜下克氏针、钢丝张力带内固定治疗23例胫骨髁间嵴骨折患者。记录骨折愈合情况。术后3、6个月及末次随访时，采用前抽屉试验及Lachman试验检测膝关节稳定性，采用Lysholm评分标准评价膝关节功能。结果患者均获得随访，时间8～30(14.0±2.5)个月。骨折均愈合。术后3、6个月及末次随访时，前抽屉试验及Lachman试验均阴性。Lysholm评分由术前的49～67(60.8±1.5)分提高到末次随访时的94～100(95.5±2.5)分。末次随访时，膝关节屈伸活动正常，患者主诉膝关节无不稳感。结论关节镜下克氏针、钢丝张力带内固定治疗胫骨髁间嵴骨折，创伤小，固定牢靠，患者能早期行关节功能锻炼，术后膝关节稳定性及活动度恢复满意。

关键词：
克氏针
关节镜
关节镜检查
胫骨髁间嵴骨折
膝关节
钢丝张力带
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胫骨髁间嵴骨折是一种特殊类型的关节内骨折，内固定方式有螺钉、钢丝、缝线等[1]，临床上都获得了良好的效果。2016年3月～2018年9月，我科采用关节镜下克氏针、钢丝张力带内固定治疗23例胫骨髁间嵴骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组23例，男16例，女7例，年龄10～54(32.0±1.5)岁。左膝12例，右膝11例。均为新鲜胫骨髁间嵴骨折。致伤原因:交通事故伤7例，运动伤10例，摔伤6例。合并伤:半月板损伤13例，关节软骨损伤6例。骨折Meyers-McKeever标准分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。术前Lachman试验和前抽屉试验均为阳性，Lysholm评分为49～67(60.8±1.5)分。伤后至手术时间2～5d。

1.2手术方法

全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位。常规行关节镜前内、前外入路检查，清理血肿，切除关节内增生滑膜。损伤的半月板行成形术，损伤的不稳定软骨予以修整，探查前、后交叉韧带完整性。解除嵌插骨折端间的滑膜、膝横韧带或内侧半月板前角，清理骨床。用探针试行复位，若骨块位置良好，行前交叉韧带导向器辅助复位。膝关节屈曲30°于骨块中心略偏后方约2mm处定位，胫骨结节内侧约2cm处钻入1根1.5mm或2.0mm克氏针固定骨块，如粉碎性骨折，可选择多根克氏针固定，以固定前交叉韧带主要附着骨块的克氏针为主针。克氏针或主针在两侧旁开约5mm处，做2个2.0mm骨隧道，隧道的关节腔出口位于骨块中心略偏前方约2mm处(即骨块中心的前外侧和前内侧);隧道的胫骨侧入点位于克氏针进入点偏近端约5mm处(即克氏针进入点的外上方和内上方)。任选1个骨道，置入硬膜外麻醉穿刺套管至关节腔，取1根1#可吸收缝合线为引导线，穿过套管后用直血管钳将其夹住引出体外。同样的方法，从另1个骨道引出1根0.6mm钢丝，以1#可吸收缝合线作为牵引线由胫骨结节入口拉出钢丝并顺利引出，镜下用弯血管钳使钢丝向后套住克氏针末端，克氏针外侧端收紧，形成张力带固定骨块。见图1。关节镜直视下再次检查骨块稳定情况、前交叉韧带张力、克氏针尖端对髁间窝是否撞击。老虎钳折弯针尾，剪去多余克氏针及钢丝，依次缝合切口。

1.3术后处理

患肢垫枕抬高，鼓励患者在麻醉作用消失后尽早开始股四头肌等长收缩功能锻炼。术后第2天摄膝关节正、侧位X线片了解骨折复位情况。术后2周开始主动膝关节屈伸训练，并逐步增加关节活动度。术后3周患肢开始扶拐负重。一般术后6个月后可取出内固定物。

1.4疗效评价

记录骨折愈合情况。术后3、6个月及末次随访时，采用前抽屉试验和Lachman试验检测膝关节稳定性，采用Lysholm评分标准评价膝关节功能。

2、结果

患者均获得随访，时间8～30(14.0±2.5)个月。术后X线片显示骨折复位良好，3个月复查显示骨折均愈合。1例患者术后3个月因针尾刺破皮肤出现疼痛，摄X线片复查显示克氏针松动、针尖脱离钢丝，骨折已愈合未移位，拔除克氏针后症状消失。术后3、6个月及末次随访时，Lachman试验及前抽屉试验均阴性，Lysholm评分分别为83～91(87.6±2.8)、87～95(91.4±5.2)、94～100(95.5±2.5)分。末次随访时膝关节屈伸活动正常，患者主诉膝关节无不稳感，无骨折再移位、切口感染、钢丝及克氏针断裂等并发症发生。

典型病例见图2～4。

图1张力带固定示意

A．膝关节正面;B．膝关节侧面;C．膝关节截面;D．胫骨截面;a为钢丝在关节内的出口点;a'为钢丝在胫骨侧的出口点;b为克氏针在关节内的出口点;b'为克氏针在胫骨侧的出口点

图1张力带固定示意

3、讨论

3.1手术适应证

1959年Meyers-McKeever就骨折移位的程度，将胫骨髁间嵴骨折分为4型:I型———髁间嵴骨折无移位或仅前缘轻度分离，膝关节伸直不受限，一般采用非手术治疗，即支具或石膏外固定屈曲20°位6～8周[2];Ⅱ型———骨折块后侧呈铰链状连接，前1/2或1/3向上移位，“鹦嘴样”表现，是否手术存在争议，多数学者支持手术[3];Ⅲ型———髁间嵴骨折和骨床完全分离或旋转移位，需手术治疗;Ⅳ型———髁间嵴为粉碎性骨折，需手术治疗。Gansetal[4]研究表明，Ⅱ型髁间嵴骨折采用非手术治疗时，骨折不愈合率较高，导致前交叉韧带松弛、萎缩，最终形成膝关节不稳。本研究中5例Meyers-McKeeverⅡ型患者术中发现骨折端有滑膜嵌插2例，其中1例骨折块较大，累及到胫骨平台关节面。因此，笔者认为Meyers-McKeeverⅡ型应积极手术治疗。

图2患儿，男，12岁，左胫骨髁间嵴骨折Meyers-McKeeverⅢ型，关节镜下行克氏针、钢丝张力带内固定治疗

A．术前三维CT，显示左胫骨髁间嵴骨折，骨块与骨床完全分离;B．术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位;C．术后3个月X线片，显示骨折线消失

图3患者，女，53岁，右胫骨髁间嵴骨折Meyers-McKeeverⅣ型，右股骨内髁撕脱性骨折，右膝内侧副韧带断裂，关节镜下右胫骨髁间嵴骨折行克氏针、钢丝张力带内固定，股骨内髁撕脱性骨折及内侧副韧带断裂行带线锚钉缝合固定、韧带修复术

图3患者，女，53岁，右胫骨髁间嵴骨折Meyers-McKeeverⅣ型，右股骨内髁撕脱性骨折，

A．术前X线片，显示右胫骨髁间嵴骨折，股骨内髁撕脱性骨折;B．术前三维CT，显示右胫骨髁间嵴粉碎性骨折;C．术后X线片，显示内固定在位，韧带修复;D．术后3个月X线片，显示骨折线消失

图4患者，男，31岁，右胫骨髁间嵴骨折Meyers-McKeeverⅡ型，右膝内侧副韧带断裂，关节镜下右胫骨髁间嵴骨折行克氏针、钢丝张力带内固定，右膝内侧副韧带断裂行带线锚钉修复术

A．术前X线片，显示右胫骨髁间嵴骨折;B．术前三维CT，显示右胫骨髁间嵴骨折，骨块与骨床完全分离;C．术后X线片，显示内固定在位;D．术后3个月X线片，显示骨折线消失

3.2治疗方法的选择

传统切开复位内固定方法切口长、创伤大、恢复期较长。1982年Mclennan首先应用关节镜下克氏针固定治疗胫骨髁间嵴骨折，开创了关节镜下微创治疗胫骨髁间骨折的先河。关节镜技术具有对关节内干扰少、反应轻、不破坏内(外)支持带及关节囊、术后粘连轻、功能恢复快等优点[5]，临床上已广泛用于所有类型的胫骨髁间嵴骨折。本组关节镜下采用克氏针、钢丝张力带固定治疗胫骨髁间嵴骨折，术后骨折均愈合良好，膝关节活动度恢复正常，Lachman试验及前抽屉试验均阴性，Lysholm评分显著提高。

3.3本术式优、缺点

优点:(1)钢丝从固定的克氏针两侧穿入，两端收紧形成张力带，压紧固定骨折块，从横断面上看呈三角形状，非线形压迫，对骨块不产生切割;(2)张力带固定是一种动力加压固定法，将骨块移位的分离力转换为骨折部位的压力，允许术后早期功能锻炼，可促进骨折愈合;(3)因钢丝不穿过前交叉韧带或骨折块，可避免对其产生副损伤;(4)适应证广泛，为粉碎性骨折及骨骺未闭合的青少年患者提供一种较为理想的治疗方法;(5)钢丝、克氏针价格低廉，患者容易接受。缺点:(1)克氏针表面光滑，把持力不强，有退出导致张力带失效的风险，本组1例术后3个月后出现克氏针松动，脱出钢丝环扣，考虑为骨质疏松和活动量过大所致;(2)皮下能触及针尾，形成不适感;(3)需要二次手术取出内固定。

综上所述，关节镜下克氏针、钢丝张力带固定治疗胫骨髁间嵴骨折，创伤小，固定牢靠，能早期行关节功能锻炼，术后膝关节稳定性及活动度恢复满意。

参考文献:

[1]王浩.关节镜辅助下Orthocord线固定前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱性骨折[J].临床骨科杂志,2018,21(5):616-618.

[5]郭艳波,肖毅.关节镜下不可吸收缝线结合Endobutton纽扣钢板治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折[J].临床骨科杂志,2019,22(4):508.

许海,聂坤,曾松旺,彭晓峰.关节镜下克氏针､钢丝张力带内固定治疗胫骨髁间嵴骨折[J].临床骨科杂志,2020(05):734-737.

基金:安徽省安庆市科技局科技计划项目(编号:2018Z0008).