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关节镜下金属带线锚钉修复青年肩关节Ⅱ型SLAP损伤疗效分析

2024-06-18 104 上传者：管理员

摘要：目的观察肩关节镜下采用金属带线锚钉的固定方式对患有Ⅱ型从前到后上盂唇(SLAP)损伤的青年患者进行缝合修复的临床疗效。方法回顾性分析我院32例在肩关节镜下采用金属带线锚钉缝合修复Ⅱ型SLAP损伤的青年患者临床资料。统计患者术后并发症发生情况；采用视觉模拟量表(VAS)评分评价患者疼痛情况；采用Rowe肩关节评分系统、肩关节功能ConstantMurley评分系统和美国肩肘外科协会(ASES)评分系统综合评价患者肩关节功能。结果 32例患者均顺利完成手术，并随访12～27个月，平均随访时间15个月。术后32例患者的肩部疼痛和活动受限等症状均明显缓解，无肩关节感染、肩关节不稳、神经血管损伤等并发症发生。所有患者术后VAS评分、Rowe评分、Constant-Murley评分和ASES评分均优于术前(P<0.05)。结论肩关节镜下采用金属带线锚钉修复青年Ⅱ型SLPA损伤可获得良好的临床效果。

关键词：
从前到后上盂唇损伤
关节镜
肩关节
肱二头肌肌腱
金属带线锚钉
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Andrews等[1]于1985年首次描述了涉及肱二头肌长头肌腱的肩关节从前到后上盂唇（superior labral anterior to posterior,SLAP）损伤。Snyder等[2]根据肩关节盂唇损伤的具体部位及严重程度将SLAP损伤进一步分为4型，其中Ⅱ型SLAP损伤是最常见的损伤类型，表现为肱二头肌肌腱-盂唇复合体从关节盂止点分离，该类型损伤通常会引起肩部疼痛和不稳定感，大部分患者需要手术治疗。金属带线锚钉对骨骼把持强度可靠，且价格相对较低，临床接受度相对较高。本研究回顾性分析32例青年患者在肩关节镜下采用金属带线锚钉缝合修复Ⅱ型SLAP损伤的临床疗效，以期为该病的临床治疗提供相关参考。

1、资料与方法

1.1临床资料

纳入我科2018年3月至2021年12月32例患有单纯Ⅱ型SLAP损伤的青年患者，所有患者均先予以至少3个月的严格保守治疗，无明显效果后再行手术治疗。排除同时合并肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、粘连性肩关节囊炎等其他肩部损伤疾病的患者。纳入的32例患者均通过关节镜探查证实存在单纯Ⅱ型SLAP损伤，其中男31例，女1例；年龄19～34岁，平均24.3岁；左肩14例，右肩18例；致伤原因：单杠练习牵拉伤16例，双杠练习挤压伤5例，投掷运动伤8例，肩关节屈曲外展位摔伤3例。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：20231101001），所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

对患者实施全身麻醉+臂丛麻醉后，取身体向后倾斜约30°的懒人体位，使肩胛盂平面平行于地面，患侧肩关节外展约45°，前屈约20°，轴向牵引，牵引重量为6 kg。标记笔标记入路。首先建立标准后方入路，通过后方观察入路，建立前上入路，关节镜下探钩探查，明确Ⅱ型SLAP损伤诊断，然后建立前下入路，以前上入路、前下入路为操作通道，剥离撕脱盂唇，用刨刀、等离子刀及骨锉打磨肩胛盂至软骨下骨。根据上盂唇撕裂宽度，采用后方入路或前上入路观察，钻孔并置入1～3枚金属带线锚钉(施乐辉公司，TwinFix Ti2.8单线或TwinFix Ti 3.5双线)，缝合肌腱盂唇复合体。对于偏后方较大范围的撕裂，可采用Wilmington入路置钉、缝合，见图1。

图1右肩Ⅱ型SLAP损伤金属带线锚钉修复的术中情况

1.3术后处理与功能锻炼

术后24 h内给予一代头孢抗感染、3～5 d内给予镇痛药物缓解疼痛。SLAP损伤修复术后功能锻炼相对保守，在康复师指导下完成。术后患者佩戴肩前臂吊带4～6周。术后3 d开始进行钟摆训练、划圈训练。术后2周开始各个方向被动牵拉关节囊，预防关节粘连。同时对肩部周围的肌肉进行等长收缩锻炼。术后4周在肩关节无痛范围内进行肩关节被动活动训练及部分主动抗阻训练，锻炼后常规冰敷20 min。术后6周内尽量避免肱二头肌的主动抗阻训练。术后12周开始逐步恢复日常活动及体育运动。

1.4观察指标

采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分评价患者术前与术后12个月关节疼痛情况；采用Rowe肩关节评分系统、肩关节功能Constant-Murley评分系统和美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评分系统综合评价术前与术后12个月肩关节功能；统计患者术后并发症发生情况。

1.5统计学分析

数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，术前及术后的VAS评分、Rowe评分、Constant-Murley评分、ASES评分以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

32例患者均由同一主刀医师进行手术，均顺利完成手术，并随访12～27个月，平均15个月。术后32例患者的肩部疼痛和活动受限等症状得到缓解，均能恢复伤前的日常活动及训练，无肩关节感染、肩关节不稳、肩部神经血管损伤等并发症发生。术后12个月，患者VAS评分、Rowe评分、Constant-Murley评分和ASES评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1肩关节功能评价

3、讨论

解剖水平上，肱二头肌长头肌腱向上止于盂上结节，并与上盂唇形成复合体。由于肩关节囊松弛，患者在进行长期且反复的肱二头肌长头肌腱牵拉锻炼时，尤其是进行引体向上或肩关节投掷运动过程中，容易造成上盂唇损伤，即SLAP损伤。其损伤机制为内撞击：前屈内旋时，上盂唇或长头肌腱与冈上肌下表面或大转子撞击；外展外旋时，上盂唇与冈上肌下表面或大转子撞击。临床上通常根据肩关节盂唇损伤的具体部位及严重程度将肩关节SLAP损伤分为4型：Ⅰ型，上盂唇及肱二头肌肌腱止点出现磨损和退行性变，肩部的疼痛和压痛较轻，肩关节的稳定性不会受到很大影响；Ⅱ型，肱二头肌肌腱-盂唇复合体从关节盂止点撕脱、分离，通常会引起肩部疼痛和不稳定感，以手臂后伸时最为明显；Ⅲ型，上部盂唇桶柄样撕裂，但残留的上盂唇、肱二头肌长头肌腱与上关节盂密切贴合；Ⅳ型，肩胛带长头肌腱前部与肩袖肌腱的连接处发生撕裂，同时伴随肩胛带的其他部分损伤（如肩胛带后缘撕裂），肩关节稳定性严重下降，并引起肩关节明显疼痛和运动功能严重受限。临床上Ⅱ型SLAP损伤最常见，占41.0%～55.0%[3]，一般以青壮年多见[4,5]。

SLAP损伤的治疗包括保守治疗及手术治疗，大部分患者都应该先进行保守治疗，尤其是那些对日常活动及运动需求不高的中老年患者。保守治疗一般包括：患肢休息、功能锻炼、应用非甾体类消炎镇痛药物、关节腔封闭及理疗。本研究中患者均予以至少个月的保守治疗，效果欠佳方才实施手术。保守治3疗效果不理想的原因可能在于：本组系青年患者，平均年龄24.3岁，日常对运动、训练要求高，保守治疗难以持续贯彻。

手术治疗一般有以下几种方式：清创术、修复术、肱二头肌肌腱固定术、肱二头肌肌腱切断术。目前临床上对于Ⅰ型SLAP损伤通常采用清创术。Baradaran等[6]认为对少于25%的肱二头肌长头肌腱止点的撕裂，清创术是合适的选择。陈广等[7]认为对于Ⅱ型SLAP损伤，关节镜下修复术比清创术具有更好的临床疗效。近年来，肱二头肌肌腱固定术、肱二头肌肌腱切断术越来越多地被应用于临床，也取得了良好的临床疗效[8,9]。但肱二头肌肌腱固定术对术者技术要求相对较高，这对刚开始开展肩关节镜手术的医师是一种挑战。肱二头肌肌腱切断术操作简单，但术后存在“大力水手”征、无力、肱二头肌痉挛的风险，对肩部稳定性及运动功能有明显的影响[10]。目前肱二头肌长头肌腱的功能尚未完全清楚，有学者认为肱二头肌肌腱对盂肱关节稳定具有一定作用[11]，笔者亦认为保留肱二头肌在其原有的解剖位置具有重要临床意义，原位修复撕裂的盂唇对于解剖复位盂唇结构、恢复功能等起着重要作用，所以目前修复术仍然是SLAP损伤的主要治疗方法之一[12]。

目前对何种类型SLAP损伤患者行修复术仍存在争议，多数学者认为以下情况适合行修复术：①年轻人；②需要外旋力量的体力劳动者；③军人；④合并肩关节不稳定的患者。本研究中，32例患者均为年轻人，采用金属带线锚钉修复效果满意。对于SLAP损伤撕裂的部位我们一般使用刨刀、等离子刀去除盂唇边缘部分软骨，新鲜化骨床，以提供最佳的愈合环境和生物刺激[13]。锚钉类型、位置、数量、缝合方法、缝线配置等对于Ⅱ型SLAP损伤的修复疗效存在不同影响。尽管采用无结锚钉修复的初始强度已被证实与简单缝合修复的初始固定强度相当，但目前其价格相对昂贵，临床应用受到一定限制；可吸收锚钉直径较小，对骨骼把持力相对较弱，对于骨质疏松的患者并非最好的选择；金属带线锚钉对骨骼把持力强，不易松动，对骨质疏松患者有着明显优势。有研究表明，肱二头肌肌腱在盂上结节止点分为4型，其中1、2型占大部分，其止点类型属于偏后方型，所以偏后方的锚钉更重要[1]。McCulloch等[14]关于锚钉放置位置对外旋功能差异性影响的研究显示，与后方放置锚钉相比，前方放置锚钉对限制外旋功能影响更明显。通常情况后方放置1～2枚锚钉不影响盂肱关节的旋转，而前方放置锚钉已被证明并不具有生物力学优势。本组32例患者最靠前的锚钉放置位置为12点钟方向，对于肱二头肌止点前方撕裂，通过在12点钟位置置入双线锚钉行Y型缝合，前方及后方盂唇撕裂可获得满意修复，32例患者术后12个月关节功能均恢复良好，这也印证了偏后放置锚钉对术后关节功能恢复的优势。后方放置锚钉常需采用Wilmington入路，该入路通常位于肩峰后外角的外侧、前侧约1 cm处。对于修复后方较大盂唇损伤，或可通过前上入路观察，Wilmington入路置钉、缝合，操作更方便。研究表明，肱二头肌血供主要位于止点前3 mm，采用褥式缝合对肱二头肌止点血供有影响[15]。因此，我们建议采用简单缝合而非褥式缝合。关于锚钉数量，有研究认为，后方1枚单线锚钉、1枚双线锚钉与后方2枚单线锚钉效果一样[16]。但本研究认为，如果后方撕裂较大，1枚单线锚钉是不够的，至少需要2枚单线锚钉或1枚双线锚钉。关于缝线配置，我们一般采用双线锚钉首先Y型固定肱二头肌长头止点，使撕脱的盂唇大致复位，然后依次向后方置钉、缝合。

综上所述，经修复后盂唇愈合的可能性以及运动水平的需求为是否行修复术的决定性因素。本研究中，患者平均年龄24.3岁，修复愈合能力强，且对运动需求相对高，采用金属带线锚钉修复损伤的盂唇后，患者肩部疼痛和活动受限等症状均得到明显缓解，术后VAS评分、Rowe评分、Constant-Murley评分和ASES评分均优于术前，临床效果良好，说明采用金属带线锚钉修复青年Ⅱ型SLAP损伤是一种可供选择的手术方式。

参考文献:

[7]陈广,马霄君,张乾,等.肩关节镜下带线锚钉缝合修复上盂唇与单纯清创治疗Ⅱ型SLAP损伤疗效比较[J].现代医药卫生,2015,31(4):514-516.

[8]李颖智,李容杭,董晓明,等. SLAP损伤修复与肱二头肌长头腱固定术治疗Bankart合并SLAP损伤的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2020,35(3):311-313.

[9]章建东,孙风凡,夏晓斌,等.肱二头肌长头肌腱切断固定术与带线锚钉缝合套扎修复术治疗Ⅱ型SLAP损伤的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2022,37(9):978-981.

文章来源:郭珊成,刘家粮,胡志琦,等.关节镜下金属带线锚钉修复青年肩关节Ⅱ型SLAP损伤的疗效分析[J].局解手术学杂志,2024,33(06):513-516.