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孙学华教授运用通法治疗慢性肝病的临床经验

2025-03-31 90 上传者：管理员

摘要：探讨孙学华教授运用通法治疗慢性肝病的临床经验｡慢性肝病是临床难治性疾病之一,基于肝系疾病的病因病机及肝脏的生理病理特点,孙学华教授认为畅通肝脏管道系统､改善肝内循环是慢性肝病治疗的关键,应当将通法贯穿肝病治疗的始终,达到疏通肝脏管道､清除病理产物､恢复肝脏功能的目的｡具体治法体现为行气活血､通调水道､通腑利胆,临床应用疗效显著｡附验案1则｡

关键词：
临床经验
孙学华
慢性肝病
肝脏肿瘤
通法
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慢性肝病是慢性病毒性肝炎､代谢相关脂肪性肝病､自身免疫性肝病以及肝脏肿瘤等的统称,早期大多症状轻微且缺乏特异性,中晚期以肝区不适､黄疸､腹水､上消化道出血等为主要表现,具有病程长,病情复杂多变的特点,是临床难治性疾病之一,属中医“胁痛”“黄疸”“鼓胀”“积聚”等病范畴｡中医具有整体审察､辨证论治的治疗优势,总结独到有效的临床经验,有利于提高慢性肝病患者的治疗效果和生活质量｡孙学华教授系第五批全国老中医药专家学术经验继承人､第四批全国中医临床优秀人才,潜心于中西医结合防治慢性肝病的临床与基础研究,善于治疗各类慢性肝病,形成了卓有成效的治疗经验｡现将孙教授运用通法治疗慢性肝病的临床经验整理如下｡

1、通法阐微

通法是中医药的治疗大法,“一法之中,八法备焉”,行气､活血､利水､攻下等均归属通法的范畴[1]｡“通”即畅通､疏通之意,引申至人的生理状态则为“适其中外,疏其壅塞,令上下无碍,气血通调,则寒热自和,阴阳调达矣”[2]｡相对通而言,气滞､痰浊､血瘀等病理产物作用于脏腑经络的郁､瘀､阻､滞均为不通的表现,须以通来化解｡《千金要方》有云:“欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六腑,开通诸脉”｡人体通过各个通道与外界保持通联,如汗孔､五官､七窍､息道､谷道､水道及经络等｡外来之邪可经过沟通内外的通道循经内侵脏腑,内生之邪亦可通过这些通道排出体外｡通法以调节阴阳平衡为要,肝郁气滞者当疏通肝气,瘀血阻络者当通利血脉,热结脏腑者当通腑泄热,痰湿壅滞者当通调水道以利湿,旨在使人体各个通道畅通无碍,气血津液运行无阻,病邪有径可出｡《格致余论》言“司疏泄者肝也”,肝主疏泄,性喜条达,以通为顺｡肝之为病,即出现疏泄失常､气血失调的病理变化,究其缘由,乃是气滞､痰浊､血瘀､湿热等多种病理产物痹阻于肝脉,气､血､津､液“不通”所致｡结合现代解剖学,肝脏内纵横交错着气血津液运行的通道:血管､胆管､淋巴管,诸多管道当以通为用,才可使肝脏维持正常的生理功能[3]｡炎症､瘤､癌､结石相关的各类肝脏疾病均可不同程度地引起肝内血液循环障碍､淋巴回流受阻､胆汁排泄不畅等病理改变｡因此,孙学华教授认为在慢性肝病的治疗中保证肝脏管道的畅通､改善肝内循环尤为重要,将行气活血､通调水道､通腑利胆等通法贯穿于肝脏疾病治疗的始终,随证加减,灵活化裁,屡获良效｡

2、通法在慢性肝病中的应用

在慢性肝病状态下,肝之疏泄功能减弱,肝脏管道系统失于通利,致使病理产物堆积而损伤肝实质,进而向肝纤维化､肝硬化进展｡针对慢性肝病的病机特点及肝脏的解剖特点,孙学华教授运用通法以行气活血､通调水道､通腑利胆,达到疏通肝脏管道､清除病理产物､恢复肝脏功能的目的｡

2. 1行气活血,通利血脉

肝气具有疏通全身气机,促进气血津液运行输布､脾胃升降运化､胆汁分泌排泄以及调畅情志的作用｡“初病气结在经,久病血伤入络”,孙学华教授认为肝气不通､肝失疏泄是慢性肝病发生､发展的重要病机,而“瘀”是慢性肝病向肝纤维化､肝硬化和肝癌进展的共同病理因素｡因此,疏肝行气､通利血脉是治疗慢性肝病的关键,也是通利气血､津液､胆汁的基础｡气血之间互根互用,气病行血无力可致血瘀,气郁化热､血热搏结亦可促形血瘀,亦有邪毒直中､壅滞血脉直接形成血瘀,“血者皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之伤,必留于胁下,盖肝藏血之故也”,瘀血终客于胁､归于肝[4]｡孙学华教授认为治以行气活血不仅契合慢性肝病进程中肝脉阻滞的病机特点,促进肝藏血､疏泄功能的恢复,还能够增加肝脏血流灌注,减轻肝内循环阻力,进而降低门脉压力,延缓病情进展｡在治疗上,以气滞为主者,孙学华教授多使用柴胡类方灵活加减:偏于肝郁者,配伍香附､川芎､青陈皮,取柴胡疏肝散之义;偏于脾弱血虚者,配伍茯苓､白术､当归,取逍遥丸之义;兼见营卫不和者,配伍桂枝､芍药,取柴胡桂枝汤之义;兼见阳明热结者,配伍枳实､大黄､厚朴,取大柴胡汤之义;兼见太阴虚寒者,可予柴胡桂枝干姜汤;兼见心烦､惊悸､失眠者,配伍龙骨､牡蛎､磁石,取柴胡加龙骨牡蛎汤之义｡对于血瘀为病,孙教授善用丹参､当归､赤芍之类｡丹参味苦性微寒,李时珍述其功效“一味丹参,功同四物”,可见丹参亦补亦泻,既活血化瘀又清心养血;当归甘温补润,养血活血,为血中之圣药;赤芍苦寒,入肝经血分,凉血散瘀止痛,善行血中之滞｡慢性肝病多为本虚标实,丹参､当归､赤芍三者和血行血,寓补于通,效力缓和,对于慢性肝病虚证血瘀者屡试屡效｡而瘀血结聚深重之实证,孙教授善用水蛭､蜇虫等虫类药破血通瘀｡水蛭､蜇虫均入肝经,善破积血,能化坚癥,力峻猛,当辨证用药,中病即止｡

2. 2温化痰饮,通调水道

慢性肝病的病因病机与痰湿息息相关,脂肪性肝病多因嗜食肥甘厚腻､痰湿困阻中焦所致,病毒性肝炎多因湿热疫毒(肝炎病毒)侵犯中焦､郁蒸肝胆所致,自身免疫性肝病的病因病机亦与湿热有关[5],酒精亦是湿热之品｡因此,慢性肝病始终伴随着痰湿或湿热,痰､湿､热搏结,困阻中焦,肝本为病,脾土渐虚,肝木乘脾,水液运化失常,痰湿积聚更甚,或热化或寒化,始终以湿邪为患｡痰饮､水湿源于三焦气化功能失常,“三焦者,决渎之官,水道出焉”[2],三焦在解剖和生理功能上与现代医学的淋巴系统十分相似,具备与淋巴系统相同的调节水液平衡和输布代谢产物的作用[3,6],因此,孙学华教授认为通利三焦以化痰湿可改善肝脏淋巴管道的循环,有利于水液的代谢｡慢性肝病之痰浊内阻证可表现为胁肋胀满､情志不舒､善太息,兼见头身困重､纳呆便溏､脘痞满闷､腹水､舌苔厚腻等湿阻中焦之症｡“病痰饮者,当以温药和之”,温能通行,辛能发散,孙学华教授所用温药的内涵有三:温阳､燥湿､辛散｡甘温之品如桂枝､白术､茯苓,温阳化气,利水渗湿;苦温之物如白豆蔻､苍术､厚朴,燥湿健脾,行气利湿;辛温之品如桂枝､干姜､细辛,振奋阳气,能行能散,开达腠理,通调水道｡兼有热者,佐以茵陈､龙胆草､车前草､白茅根等清热化湿｡此外,孙教授还常以鸡内金､谷芽､麦芽等顾护胃气,助脾升清运化｡

2. 3清肝利胆,通腑泄热

“肝之余气,泄于胆,聚而成精”[2],肝胆互为表里､相互依存｡肝脏分泌胆汁,通过穿梭于肝细胞之间的胆小管及肝管输送存储至胆囊,胆囊受肝之疏泄的调节,将胆汁排泄至十二指肠｡慢性肝病通常会引发胆管的炎症性病变,甚者造成胆管堵塞,使胆汁酸､胆红素无法顺利排泄至肠道,引起胆汁淤积性肝病｡孙学华教授认为胆道系统的通畅有利于肝脏代谢废物的排出,同时能够改善患者的消化功能｡除通利胆腑之外,通大肠､利膀胱亦是排泄毒素､使邪有出路的治疗方法｡通利肠腑还可促使肠道菌群恢复平衡,通过肠-肝轴的调节作用降低肝脏的解毒负荷｡孙学华教授认为证属胆腑不通､阳明腑实､湿热蕴结的慢性肝病患者应当尽早采用通腑泄热之法,通利胆腑以清肝解毒,恢复肝之疏泄功能;通利大便以泻热存津,不致热郁烁津成痰,加重阴津的耗伤;通利小便以分消湿热,使邪有出路｡临证多以茵陈蒿汤为底方,善用茵陈､虎杖､金钱草､田基黄等利胆泄热之品,同时利水使湿热从小便去｡见少阳阳明合病者,以大柴胡汤､承气汤加减化裁;阴津亏虚者,加用石斛､麦冬､生地;虚滞不通者,加黄芪､当归､牛膝､麻仁等｡

3、临医验案

患者刘某,男,49岁,工人,2023年8月23日初诊｡主诉:腹胀､乏力1月余,加重2 d｡

初诊:患者发现HBsAg阳性10年,未进行随访及治疗｡1月前无明显诱因下出现腹胀､乏力,近2 d患者腹胀､乏力加重,伴身目发黄､肝区不适､纳差､口渴不欲饮､大便燥结､小便少,寐差易醒｡患者有长期饮酒史,目前已戒酒1年｡查体:神清气平,全身皮肤及巩膜黄染,腹部膨隆,无压痛及反跳痛,移动性浊音( + ),肝区叩痛( + )｡舌红苔黄腻,脉弦数｡辅助检查:MR肝动脉5期增强:1.肝硬化伴再生结节,脾大,门脉高压伴食管胃底静脉曲张,腹腔大量积液｡实验室检查:HBsAg2 820 IU/ ml↑,HBV DNA 4. 89 × 103IU/ ml↑,TBil 61 μmol / L↑,DBil 35. 5 μmol / L↑,IBil 25. 5 μmol / L↑,ALT 27 U/ L,AST72 U/ L↑,GGT 68 U/ L↑,A/ G 32. 6 / 31. 2↑｡

西医诊断:慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期;中医诊断:臌胀､黄疸,证型:湿热蕴结证｡西医治疗:恩替卡韦0. 5 mg /次,每日1次,空腹服｡螺内酯20 mg /次,每日1次,口服｡中医治疗:大柴胡汤合茵陈五苓散加减｡方药:柴胡､赤芍､田基黄､茯苓､猪苓､生白术､泽泻､车前子､炒谷芽､炒麦芽､焦山楂各15 g,枳实､制大黄､炒白芍各9 g,茵陈､白茅根各30 g,鸡内金10 g,14剂,每日1剂,水煎400ml,早晚分服｡

二诊(2023年9月9日):服上方后,患者精神转佳,纳寐可,乏力好转,身目黄染减轻,仍有腹部膨隆,偶有肝区不适,大便仍干结,小便较前增多｡舌苔黄腻较前有化,转为薄黄苔,舌暗红,脉弦数｡予前方加郁金､丹参､制大黄各15 g｡14剂,水煎400 ml,早晚分服｡

三诊(2023年9月29日):服上方后,患者大便通畅,腹胀减轻,黄疸､腹水明显减轻,肝区不适好转,小便较多｡舌红苔薄黄,脉弦细｡予前方加山药30 g,14剂,水煎400 ml,早晚分服｡

四诊(2023年10月16日):服上方后,患者自觉诸症明显好转,舌红苔薄黄,脉弦细｡守方14剂,水煎400 ml,早晚分服｡

五诊(2023年11月3日):已治疗2月余,患者腹胀､身目黄染已明显减轻,大便通畅,复查肝功能:TBil 22. 5 μmol / L↑,DBil 10. 3 μmol / L↑,IBil 12. 2 μmol / L↑,ALT 23 U/ L,AST36 U/ L,GGT 51 U/ L,A/ G 36. 3 / 30. 1｡

按语:本案患者长期饮酒,又罹受乙型肝炎病毒,湿热疫毒隐伏血分､熏蒸肝胆,湿困中焦､热结肠胆二腑,湿热搏结为患,以致肝胆疏泄失常,中焦气化不利,发为此病｡肝经湿热,胆汁上溢,故见身目黄染;湿热蕴结,瘀血内生,壅滞中焦,水液运化失常,故见腹水积聚､右胁不适;肝失疏泄,郁而化火,上扰心神,故见寐差易醒;肝木乘脾,脾阳虚衰,脾虚失运,故见纳差､乏力;湿热下注肠腑,故见大便燥结｡孙教授认为该患者病机为本虚标实,本虚宜缓图,当以“通法” 解决标实为先,兼顾扶正｡初诊予大柴胡汤合茵陈五苓散加减｡方中柴胡透邪出表､升清解郁,配伍黄芩和解清热以除少阳之邪;茯苓､猪苓､泽泻､车前子､白茅根利水清热;大黄､枳实､茵陈､田基黄清利肝胆,内泻阳明热结;芍药柔肝缓急止痛,与大黄､枳实相配理气和血;赤芍､丹参凉血活血;佐以白术､鸡内金､炒谷麦芽､焦山楂健脾和胃,全方通补结合,共奏清肝利胆､通腑泄热､化瘀行水之效｡该方契合患者病机,三诊时肠胆二腑渐通,气血水运通畅,诸症好转,收效甚佳｡

参考文献:

[1]李安香,张静,吴明慧,等.浅析范冠杰“动⁃定序贯八法” 之通法[J].中华中医药杂志,2021,36(9):5330 - 5332.

[2]王庆其.内经选读[ M].北京:中国中医药出版社, 2003,112 - 113.

[4]张年顺.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:263 - 264.

[5]陈四清.周仲瑛教授清热化湿治疗免疫性肝炎[ J].实用中医内科杂志,2013,27(1):16 - 18.

[6]吴静远,朱潇雨,李杰,等.基于“诸湿肿满,皆属于脾”从三焦论治乳腺癌相关淋巴水肿[ J].吉林中医药,2023,43 ( 3 ):264 - 267.

基金资助:国家自然科学基金(No.82074336,No.82374251);国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(中医肝胆病学)(No.zyyzdxk-2023060);上海市卫生健康领军人才计划(No.2022LJ013);上海市浦东新区卫生健康委员会学科建设项目(中医肝病临床专科重点学科)(No.PWZxq2022-04);

文章来源:陆紫蔓,游丽萍,郑超,等.孙学华教授运用通法治疗慢性肝病的临床经验[J].中西医结合肝病杂志,2025,35(03):370-372.