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分析在肝门部胆管癌围手术期中应用加速康复外科模式的临床价值

2020-05-25 262 上传者：管理员

摘要：目的：探讨加速康复外科（ERAS）模式在肝门部胆管癌根治术围手术期的临床应用价值。方法：本前瞻性研究对象为2016年8月至2019年8月南京医科大学附属淮安第一医院行肝门部胆管癌切除术的35例患者。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男22例，女13例；年龄49～74岁，中位年龄62岁。按围手术期的处理方法不同分为ERAS组和对照组。观察两组术后恢复情况及并发症。两组术后住院时间、术后恢复质量量表（QoR-15）评分等比较采用t检验，并发症比较采用Fisher确切概率法。结果：ERAS组术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用分别为（32±9)h、（13.9±2.8)d、（5.7±0.6）万元，明显低于对照组的（43±14)h、（15.6±4.2)d、（6.7±0.7）万元（t=-2.762,-1.389,-3.157;P<0.05）。ERAS组术后3、5d的QoR-15评分分别为（75±16）、（128±8）分，明显高于对照组的（63±11）、（112±16）分（t=2.772,3.912;P<0.05）。ERAS组术后发生胸腔积液及下肢深静脉血栓形成分别为3、0例，对照组相应为9、4例，差异有统计学差异（P=0.044,0.039）。结论：肝门部胆管癌围手术期应用ERAS模式能有效缩短住院时间，降低住院费用及减少术后并发症，促进患者快速康复。

关键词：
加速康复外科
围手术期医护
肝门部胆管癌
胆管肿瘤
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随着3D打印、三维可视化模型等影像科学技术的迅速发展，胆管肿瘤的切除及胆道重建已广泛应用于临床实践，其中肝门部胆管癌的切除率较前明显提高[1,2,3,4]。然而，肝门部胆管肿瘤切除术后并发症多、恢复慢仍是临床上常见的难题之一，尤其是Ⅲ、Ⅳ期的患者需联合围肝门切除甚至半肝切除，由于创伤大、病情重等因素，术后恢复较慢，从而加重了患者经济、生理及心理负担[5]。近10余年来加速康复外科模式在多学科领域获得良好的临床效果并逐渐成熟[6,7,8,9]。目前ERAS模式在国内外肝门部胆管癌围手术期方面的报道较少，流程、疗效尚不明确。因此，我们回顾性分析围手术期不同模式下行肝门部胆管癌切除术患者临床资料，探讨ERAS模式在肝门部胆管癌切除术中的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

本前瞻性研究对象为2016年8月至2019年8月在南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科行肝门部胆管癌切除术的35例患者。其中男22例，女13例；年龄49～74岁，中位年龄62岁。纳入标准：（1）经超声、CT、MRI等影像学检查诊断为肝门部胆管肿瘤病变，并术后病理均证实为肝门部胆管癌；（2）由同一团队行开腹肝门部胆管癌根治术，具体术式为肝门部胆管肿瘤切除+肝胆管-空肠内引流+区域淋巴结清扫术，R0切除；（3）肝功能分级A级或B级，且肝储备功能正常；（4）术前对黄疸指数较高患者，行PTCD外引流减黄治疗，使TB<140μmol/L，并控制胆道感染；（5）无心、肺、肾等重要脏器功能不全及严重器质性病变。排除标准：（1）姑息性手术（R1或R2切除等）及合并其他术式；（2）术后因并发症等行二次、多次手术。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

研究对象按照先后顺序采用随机数字表进行随机分组，根据围手术期的处理方法不同分为ERAS组和对照组，其中ERAS组17例，常规治疗组（对照组）18例。两组具体处理的方法见表1。

表1ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者围手术期不同模式比较

三、观察指标

比较两组患者术后恢复情况，包括肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用、并发症等；并用术后15项恢复质量量表（15-itemqualityofrecoveryscale,QoR-15）于术后3、5d对患者恢复情况进行评估[10]。

四、统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。两组肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用等正态分布资料以x±s表示，比较采用t检验；并发症比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料比较

两组患者术前一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表2），具有可比性。

表2ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者一般临床资料比较

二、术后恢复情况比较

ERAS组术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用明显少于对照组（P<0.05，表3）。ERAS组术后3、5d的QoR-15评分分别为（75±16）、（128±8）分，明显高于对照组的（63±11）、（112±16）分（t=2.772,3.912;P<0.05；图1）。

表3ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者术后恢复情况比较（岁，x±s)

图1ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者术后QoR-15评分趋势图

讨论

肝门部胆管癌是恶性程度极高的胆道肿瘤之一，由于其特殊的解剖部位，手术难度、手术风险较高，预后也相应较差。近年来，随着精准肝胆外科技术的迅速发展，肝门部胆管癌的根治率、生存率较前有了明显改善，但其术后并发症、恢复质量、恢复速度等方面仍改善不佳，从而大大延长患者住院时间，增加了患者住院费用[1,2,3,4]。而ERAS是在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的快速化、科学化、系统化、个体化的处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应为目标，从而减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时有效降低医疗费用，加快患者康复、提高患者恢复质量[6]。

行肝门部胆管癌根治术的患者术前心理、营养状态及胆道感染都会一定程度影响手术效果，尤其是黄疸较重的患者需行减黄治疗，术前住院时间较长，易产生过度忧虑，加之传统术前准备的留置胃管导尿管、清洁灌肠、长时间的禁食禁水等措施，更易加重患者术前的紧张恐惧情绪及心理生理应激创伤[11,12]。研究证实术前肠道准备、胃肠减压、长时间禁食禁水易导致肠道菌群移位、内环境紊乱、增加术后胰岛素抵抗及应激反应[13,14]。而ERAS理念通过采用直观、新颖的宣传方式、减少术前不必要的准备措施，不仅降低患者的治疗费用，还降低患者术前不适感，增加患者信心，从而促进患者康复。有研究证实患者术后疼痛的发生易加重患者的心理负担、影响患者的主观能动性[15,16,17]。本研究根据术后患者定时的疼痛评分，采用预防性镇痛与自控镇痛相结合的模式，首选非甾体类镇痛药，尽量避免阿片类药物的使用，不仅能减轻肝肾负担，减少术后肝衰竭发生，还有利于术后胃肠功能的恢复、防止恶心呕吐发生。加速康复组QoR-15评分明显高于对照组。在有效的术后镇痛前提下，早期下床活动成为可能，尽早的活动锻炼可加强心肺功能、促进下肢血液回流减低深静脉血栓的发生，且加快腹腔与胃肠道血液循环、增加机体的代谢水平、促进胃肠道功能的快速恢复[18,19,20]。而术后在安全的前提下早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，可降低患者的不适感，减低导管逆行性感染发生率；早期进行呼吸功能锻炼、肠内营养及控制性导向补液，不仅可防止胸腔积液肺不张、促进肠蠕动、减轻肠胀气发生，还可降低术后并发症发生率，缩短住院时间，创造了经济价值。本研究中术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用、术后呼吸系统并发症等方面加速康复组均明显优于对照组。

综上所述，肝门部胆管癌围手术期应用ERAS模式能有效缩短住院时间，降低住院费用及减少术后并发症，促进患者快速康复。

参考文献：

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[12]李照,朱继业.肝门部胆管癌的精准外科治疗[J].国际外科学杂志,2018,45(6):364-366.