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肝细胞癌CT误诊为肝脓肿临床分析

2025-02-24 72 上传者：管理员

摘要：目的分析肝细胞癌(HCC)CT误诊为肝脓肿的原因及防范措施。方法回顾性分析2022年6月至2024年1月收治的2例HCC CT误诊为肝脓肿患者的病例资料。结果 1例上腹部胀痛不适，伴腹胀、腹部疼痛、发热，经CT平扫及增强扫描检查考虑肝右叶脓肿可能性大，后行腹部磁共振平扫及动态增强扫描提示肿瘤，后在CT引导下行肿瘤穿刺活检术，穿刺病理检查示HCC,确诊HCC。误诊时间18 d。确诊后在全麻下行肝癌(Ⅶ段)全切术，术后病理检查示中分化HCC。术后随访半年，患者病情稳定。1例右季肋部间歇性胀痛不适，肝区叩击痛阳性，肝酶升高，行CT检查诊断为肝脓肿，后经开腹探查术中快速病理检查提示HCC,确诊HCC。误诊时间7 d。确诊后行肝癌(Ⅶ段)全切术，术后病理检查示中分化HCC。术后予免疫治疗，随访半年，患者病情稳定。结论 HCC早期表现常与肝脓肿等疾病相似，易误诊。故临床医生应加强对HCC临床及影像学表现的认识，密切结合临床，仔细鉴别，必要时及时行穿刺活检或手术病理检查，以避免误诊的发生。

关键词：
CT检查
HCC
肝细胞
肝肿瘤
肝脓肿
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原发性肝癌是常见的恶性肿瘤,但因早期症状轻微,且常缺乏典型临床表现,故早期不容易被发现,通常情况下原发性肝癌确诊时已处于中晚期,治疗效果不理想,故存在较高的病死率[1⁃4]｡肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)作为原发性肝癌的主要病理类型,临床表现多为消瘦､肝区疼痛､发热等,肿瘤易发生坏死､囊变[5],在临床､影像学表现方面与肝脓肿均有相似之处,极易误诊[6]｡CT平扫及动态增强扫描技术诊断HCC已经逐渐受到医学界的关注,但误漏诊情况仍时有发生｡现将石家庄市第五医院2022年6月至2024年1月收治的HCCCT误诊为肝脓肿2例的病例资料进行回顾性分析,为提高HCC早期诊断率,及早制订治疗方案,改善患者预后提供参考｡本研究已豁免石家庄市第五医院医学伦理委员会审批｡

1、病例资料

【例1】男,64岁｡因“上腹部不适1周”就诊｡患者1周前因饮酒后出现上腹部胀痛不适,伴腹胀､腹部疼痛､发热,体温最高38℃｡患者无恶心､呕吐,无腹泻,无高血压､冠心病､糖尿病等慢性病史,否认肝炎､结核病等传染性疾病史,否认青霉素等药物过敏史,否认手术､外伤史,否认两系三代家族性遗传疾病史,无疫区生活居住史,有长期(20余年)烟酒史｡体格检查:体温36.6℃,脉搏92次/min,呼吸20次/min,血压151/82mmHg(1mmHg=0.133kPa),体质量74kg｡专科检查:腹部平坦,未见手术瘢痕,皮肤无黄染,未见皮下出血点,未见胃肠型,蠕动波;腹软,肝脾肋下未触及,未触及腹部包块,全腹无压痛､反跳痛,Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛;移动性浊音阴性,未闻及气过水音,肠鸣音3次/min｡实验室检查:肝肾功能正常,降钙素原､C反应蛋白升高(分别为1.2ng/mL､23.1mg/L);甲胎蛋白､癌抗原125､癌抗原19⁃9､癌抗原724､癌胚抗原均正常｡行CT平扫及增强扫描示:肝右叶病灶呈“成簇样”强化改变(图1),动脉期周围出现明显环形强化(图2),考虑肝右叶脓肿可能性大｡予抗感染､退热等对症治疗1周后,症状反复｡为明确诊断,2d后行腹部磁共振平扫及动态增强扫描,平扫示肝右叶病灶弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)序列呈明显高信号,细胞期延迟10min表现为特征性低信号,考虑恶性病变,肝癌可能性大｡1d后在CT引导下行肿瘤穿刺活检术,病理示:样本细胞异型增生,呈多边形,排列呈巢状或索状,细胞核较大,且呈现深染,核分裂象少见(图3);免疫组化示CD34阳性｡穿刺病理检查提示HCC｡确诊HCC｡误诊时间18d｡完善术前准备,3d后在全麻下行肝癌(Ⅶ段)全切术,术后病理检查示中分化HCC｡术后嘱每3个月来院复查1次,根据患者复查情况确定是否给予免疫等其他治疗,并嘱保持良好的生活习惯,避免饮酒｡随访半年,患者病情稳定,后失访｡

【例2】女,41岁｡因右季肋部间歇性胀痛不适3月余,深呼吸后疼痛加重就诊｡患者3月余前不明原因出现右季肋部间歇性胀痛不适,深呼吸后疼痛加重,就诊我院｡无恶心呕吐,体质量减轻不明显;有乙型肝炎病史20余年;查体:生命体征正常,未见巩膜黄染,一般及全身查体无明显异常｡肝区叩击痛阳性,肝脾肋下未触及｡白细胞计数5.4×109/L[(正常参考值:(4~10)×109/L],肝功能:乙型肝炎表面抗原阳性,丙氨酸转氨酶59.6U/L(正常参考值:<40U/L),碱性磷酸酶(alkalinephos⁃phatase,ALP)113.6U/L(正常参考值:50~135U/L),γ⁃谷氨酰转移酶104.5U/L(正常参考值:<40U/L),白蛋白30.1g/L(正常参考值:35~50g/L)｡CT平扫:肝右叶体积增大､饱满,见约130mm×110mm×135mm囊性低密度影,CT值17Hu,内见条状分隔;界清,右肾受压向后下方移位(图4);增强CT扫描:动脉期､门脉期壁逐渐轻度强化,边缘形成厚壁及多囊状变,动脉期周边见条状高､低密度影(图5),延时扫描无强化;平扫示囊性低密度影各期均无强化｡考虑肝脓肿｡完善术前准备,3d后在全麻下于右上腹经腹直肌做一长约10cm切口,探查肝右叶下外方囊性病灶,见包膜完整,内有褐色积液,容积约800mL,术中诊断肝囊肿;切除一小块囊壁组织送术中快速病理检查,肉眼见灰白色不整形组织,切面呈灰白色,质脆;镜下见肝实质被宽窄不一的纤维间隔分隔包绕,部分形成结节状,被分隔的肝实质部分癌变,其间穿插着厚壁小动脉,并见凝固性坏死及疏松的纤维间隔带分隔肿瘤组织;癌细胞呈实性巢团状排列,细胞核大且深染,核分裂象少见(图6)｡免疫组化:GPC⁃3(弱+),GS(局灶+),HSP70(+),CD34(+),Ki⁃67(80%+),Hep⁃1(+)｡病理诊断为HCC｡确诊HCC｡误诊时间7d｡确诊后改行肝癌(Ⅶ段)全切术,术后病理诊断为中分化HCC｡术后予免疫治疗,嘱每3个月来院复查以及保持良好的生活习惯,避免饮酒｡随访半年,患者病情稳定,目前仍在随访中｡

图1误诊为肝脓肿的HCC患者CT平扫影像表现

图2误诊为肝脓肿的HCC患者CT增强扫描影像表现

图3误诊为肝脓肿的HCC患者肝组织病理学表现

图4误诊为肝脓肿的HCC患者CT平扫影像表现

图5误诊为肝脓肿的HCC患者CT增强扫描影像表现

图6误诊为肝脓肿的HCC患者肝组织病理学表现

2、讨论

2.1疾病概述

原发性肝癌临床病理分型为HCC､肝内胆管细胞癌和肝细胞､肝内胆管细胞混合型肝癌3种,其中以HCC最为多见[7⁃10]｡对于本病确切的分子机制及发病原因目前尚不完全清楚,在我国HCC目前主要发病原因是乙型肝炎病毒感染,另外丙型肝炎病毒感染､吸烟､酗酒及食用黄曲霉素污染食物也是本病重要的致病因素[11⁃13]｡实验室检查指标甲胎蛋白对HCC的诊断特异度达96%[14]｡

2.2诊断及鉴别诊断

原发性肝癌检查方法包括CT､B超､磁共振､肝动脉造影等[15⁃16],这些检查方法各有优点,但CT应用最广,这是因为CT检查除可显示癌灶形态､大小和侵犯范围等直接征象外,还可显示肝外形异常､肝门移位､邻近器官移位､门静脉癌栓和肝硬化等间接征象[17]｡按照国际原发性肝癌诊断标准,其诊断需满足以下三项中的任一项:(1)具有超声､增强CT扫描､磁共振或选择性肝动脉造影中的2种典型影像学表现,且病灶>2cm;(2)具有超声､增强CT扫描､磁共振或选择性肝动脉造影中任一项典型影像学表现,且病灶>2cm,甲胎蛋白>400ng/mL;(3)肝活组织病理检查呈阳性[18]｡肝脓肿是肝内常见炎性病变,本质为肝组织局限性化脓性炎症,据微生物不同可分为细菌性､阿米巴性､结核性及霉菌性肝脓肿,其中以细菌性肝脓肿最为常见[19]｡临床上HCC和肝脓肿均可表现肝区疼痛､乏力､食欲不振､发热等症状｡HCC引起的发热,是因合并感染或肿瘤组织坏死后释放致热源进入血液循环所致[20],且HCC患者发热一般不伴寒战,此为与肝脓肿的鉴别点之一｡

HCC影像学CT平扫多表现为不规则低密度影,病灶可单发或多发且易坏死､囊变,若合并出血则表现为高密度改变[21]｡HCC多为富血供肿瘤,且为肝动脉供血,故CT增强扫描表现为“快进快出”的典型特征,此为影像学鉴别诊断的重要依据｡有分析报道称CT检查对HCC的诊断具有重要意义[22]｡有学者指出动脉期CT或磁共振扫描,病变肝组织与正常肝组织碘浓度比截断值为1.52时,其诊断HCC的敏感度､特异度分别为100.0%､91.7%[23]｡肝脓肿典型CT增强扫描表现为“双靶征”“双环征”,脓肿内可见气体及液平[24]｡

本文例1磁共振检查平扫表现为高信号,动态增强三期扫描强化形式和CT强化相似,类似“成簇样”改变,在细胞期延迟10min后表现为低信号,此为诊断的关键点,具有重要的鉴别诊断意义｡当然,对于非肝细胞来源的肿瘤与非肿瘤性病变,在细胞期表现为低信号,与HCC鉴别较困难,常需结合多方面资料综合考虑｡

2.3误诊原因分析

2.3.1二者CT表现相似:不典型肝脓肿CT平扫呈混杂低密度,近似软组织密度,边界较模糊,增强CT扫描见病灶内多发小脓腔,脓肿壁强化明显[25]｡本文例2病灶虽为囊性,即缺少脓肿周围水肿及脓肿壁强化明显的特点,又缺少囊壁钙化､子囊,接诊医生对上述CT特征未能引起足够的重视故而导致误诊｡

2.3.2对本病影像学表现认知不足:本文例1CT三期动态增强扫描并无典型HCC“快进快出”表现,而是表现为“成簇状”强化改变,三期强化程度相当,动脉期癌灶周围见一过性强化表现,影像学表现与不典型肝脓肿很难区分,接诊医生对本病影像学表现认知不足,故而导致误诊的发生｡

本文例2CT检查示病灶呈囊性低密度影,瘤周强化不明显,动脉期病灶周边密度仍低于周围正常肝组织｡产生上述CT表现的原因可能为:瘤内肿瘤血管被肿瘤堵塞或陈旧性出血,造成瘤内广泛液化坏死及囊性变[26];瘤周血管与癌旁肝组织肝窦相通,来自肝窦的门静脉血,稀释了血窦内含碘的肝动脉血,故在动脉期强化不明显｡

2.3.3过分依赖影像学检查结果:接诊医生过分依赖影像学检查结果,忽略基本实验室检查结果,且未全面分析病情,故而导致误诊｡本文例2ALP､γ⁃谷氨酰转移酶升高,且有乙型肝炎病史20余年,接诊医生对此未能引起足够的重视及进一步的检查,导致误诊｡

2.3.4对本病不典型特征认知不足:本文例1无肝炎､肝硬化基础疾病背景,且甲胎蛋白检查结果正常,其他肿瘤标志物及肝功能指标亦正常,接诊医生对此认知不足,未全面分析,亦是造成误诊的间接原因｡

2.4防范误诊措施

(1)加强对本病影像学特征及不典型临床特征的认识｡(2)仔细阅读影像学资料:影像科医生必须养成仔细阅读影像学资料的良好习惯,尽可能发现诊断疾病的特征性征象,并结合临床综合判断,不能被明显病灶和征象吸引而忽视其他病灶和征象的搜集[27]｡(3)合理采用其他影像学检查手段:对已发现的肝区占位性病变,当CT检查一时难以确诊时应合理采用其他影像学检查手段[28],如磁共振､数字减影血管造影检查及穿刺或手术活检病理检查｡(4)密切结合临床和随访:影像科医生绝不能仅单纯停留在影像学诊断层面上,而忽视临床信息给疾病诊断带来的作用｡直径3cm内的HCC肿瘤体积倍增时间一般为4个月,故随访时间应在3个月以内为宜,同时还应注意甲胎蛋白与其他肿瘤标志物的检查｡

总之,HCC是肝癌的常见类型,早期表现常与肝脓肿等疾病相似,加之临床医生对本病CT表现认识不足或表现不典型,又未密切结合临床和未及时行穿刺活检或手术病理检查,有发生误诊的可能｡故而临床医生应加强对HCC临床及影像学表现的认识,加强阅片能力,密切结合临床,仔细鉴别,必要时及时行穿刺活检或手术病理检查,以避免误诊的发生,改善患者预后｡

参考文献:

[1]王小霞.原发性肝癌临床发病特点及危险因素的回顾性分析[D].呼和浩特:内蒙古医科大学,2020.

[2]李凤菊,崔进国,陶亚飞,等.磁共振多模态成像联合血清甲胎蛋白､铁蛋白对原发性肝癌的诊断价值[J].河北医药,2023,45(10):1512⁃1514,1518.

[3]陈明,丁恩.阿帕替尼联合经动脉导管灌注化疗栓塞术治疗原发性肝癌的临床效果及对患者免疫功能的影响[J].中国医药,2022,17(6):871⁃875.

[4]魏世东,孙劲文,梅雪.血清miR⁃122⁃5p､miR⁃618､miR⁃202联合检测对原发性肝癌的诊断价值分析[J].中华保健医学杂志,2024,26(1):10⁃13.

[5]段文斌,王群伟,张斌,等.胆管细胞性肝癌临床归属之我见(附92例胆管细胞性肝癌与384例肝细胞性肝癌的临床分析)[J].中国现代医学杂志,2009,19(24):3786⁃3789.

[6]陈平平,张震生,郑进方,等.肉瘤样肝细胞性肝癌误诊1例报告[J].中国现代手术学杂志,2021,25(3):231⁃234.

[7]肖开银,彭民浩.原发性肝癌流行病学研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2000,7(4):272⁃274.

[8]邸亮,郭庆良,段斌炜,等.免疫检查点抑制剂联合仑伐替尼治疗TACE抵抗晚期原发性肝癌的效果及对血清PDGF､VEGF的影响[J].疑难病杂志,2023,22(1):54⁃59.

[9]侯建强,王玉涛.增髓升白汤联合常规西药治疗原发性肝癌化疗后骨髓抑制脾肾阳虚证疗效观察[J].河北中医,2024,46(5):717⁃721.

[10]孙书菊,周洁舲.原发性肝癌超声特点和病理学分型的对照分析[J].湖北民族学院学报(医学版),2013,30(4):32⁃33,36.

[11]陈立章,莫显昆,范学工.肝细胞性肝癌的危险因素[J].中国医师杂志,2002,4(12):1415⁃1417.