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经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗桡骨远端骨折

2024-04-07 12 上传者：管理员

摘要：目的探讨经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗桡骨远端骨折的疗效。方法将100例桡骨远端骨折患者根据是否保留旋前方肌分为对照组(采用倒L形切口切开旋前方肌内固定治疗，54例)和观察组(采用经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗，46例)。记录骨折复位及愈合情况、疼痛VAS评分、腕关节影像学指标、前臂及腕关节活动度、Gartland-Werley评分。结果患者均获得随访，时间12～20个月。术后X线片显示：骨折均对位对线良好，关节面恢复平整，达到解剖复位。两组骨折均愈合良好，时间2.7～5.5个月。术后6周疼痛VAS评分、前臂旋前及旋后活动度、Gartland-Werley评分观察组均优于对照组(P<0.05);末次随访时前臂旋前活动度观察组大于对照组(P<0.05),前臂旋后活动度、Gartland-Werley评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时腕关节掌屈、背伸活动度及掌倾角、尺偏角两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗桡骨远端骨折，可缩短患者康复时间，最大程度保留前臂旋前功能，且安全有效。

关键词：
保留旋前方肌
内固定
急诊骨折
掌侧锁定钢板
桡骨远端骨折
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桡骨远端骨折是一种常见的急诊骨折，内固定手术治疗可以使患者更快地恢复到伤前腕关节功能水平[1,2]。经典的掌侧Henry入路为倒L形切开旋前方肌显露骨折断端，复位后采用掌侧锁定钢板内固定，是目前治疗桡骨远端骨折的主要手术方法。但其并发症如腕部疼痛和功能受限报道逐渐增多[3],这可能与钢板的摩擦激惹有关，因为旋前方肌切开后修复比较困难。2019年1月～2021年10月，我科采用一种避免损伤旋前方肌的手术方法(经旋前方肌下肌骨通道放置掌侧锁定钢板内固定)治疗46例桡骨远端骨折患者，并与同期倒L形切口切开旋前方肌内固定治疗的54例患者进行疗效比较，报道如下。

图1 观察组经旋前方肌下肌骨通道置入钢板

1、材料与方法

1.1 病例资料

本研究100例，男18例，女82例，年龄30～88(60.58±11.52)岁。影像学表现为关节面塌陷>1 mm, 背侧成角>20°,掌倾角<15°,桡骨远端纵向缩短>5 mm, 或背侧骨皮质粉碎>50%。根据是否切断旋前方肌将患者分为两组。① 对照组：采用倒L形切口切开旋前方肌内固定治疗。54例，男10例，女44例，年龄30～88(61.41±11.40)岁。骨折AO分型：A型10例，B型24例，C型20例。伤后至手术时间4～12 d。② 观察组：采用经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗。46例，男8例，女38例，年龄30～85(59.80±11.68)岁。骨折AO分型：A型9例，B型20例，C型17例。伤后至手术时间4～14 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组高年资医师主刀完成。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉。采用Henry入路，沿桡侧腕屈肌肌腱做纵向切口，打开桡侧腕屈肌肌腱腱鞘，暴露拇长屈肌，将桡侧腕屈肌肌腱及拇长屈肌牵向尺侧保护正中神经，显露旋前方肌，注意保护桡动脉。① 对照组：沿旋前方肌于桡骨桡侧及分水岭附着点处做倒L形切口，暴露骨折端，直视下复位满意后克氏针临时固定并透视确认，置入桡骨远端掌侧锁定钢板，3-0可吸收缝线缝合修复旋前方肌。② 观察组：在桡骨远端掌侧分水岭处做微创横向切口，钝性分离旋前方肌与骨通道，通过牵引、掌侧按压或撬拨复位骨折，克氏针临时固定，透视确认满意后将锁定钢板插入肌骨通道，通过旋前方肌的微创横向切口置入锁定螺钉，固定满意后缝合旋前方肌远端附着点。见图1。两组C臂机再次透视确认骨折复位及内固定物位置满意后，冲洗缝合切口。

1.3 术后处理

两组术后处理方式相同。常规进行消肿、镇痛对症治疗。术后当天即进行手指屈伸及握拳活动，术后第2天行腕关节被动掌屈及背伸活动，术后2周开始逐步行腕关节主动掌屈及背伸活动，术后3周开始主动行前臂旋转活动，术后6周内避免行提、撑、抓等负重活动。

1.4 评价指标

骨折复位及愈合情况，疼痛VAS评分，腕关节影像学指标，前臂及腕关节活动度，Gartland-Werley评分。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～20个月。术后X线片显示：骨折均对位对线良好，关节面恢复平整，达到解剖复位。对照组2例术后出现切口周围红肿，予以75%乙醇湿敷、定期换药处理后完全愈合。两组骨折均愈合良好，时间2.7～5.5个月，无骨折不愈合、延迟愈合发生。术后6周腕关节疼痛VAS评分：观察组1～3(1.8±0.5)分，对照组1～4(2.6±0.6)分，观察组低于对照组(P<0.01)。术后6周前臂旋前及旋后活动度、Gartland-Werley评分观察组均优于对照组(P<0.05);末次随访时前臂旋前活动度观察组大于对照组(P<0.05),前臂旋后活动度、Gartland-Werley评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表1。末次随访时腕关节掌屈、背伸活动度及掌倾角、尺偏角两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

典型病例见图2～9。

3、讨论

3.1 旋前方肌的功能及保留旋前方肌术式的困难

旋前方肌是附着于尺骨、桡骨远端及骨间膜的四边形肌肉，分为深、浅两头，是前臂的主要旋前肌，在前臂的旋前及下尺桡关节、桡腕关节的稳定性方面起着重要的作用[4]。此外，旋前方肌还向桡骨远端提供血供，有利于骨折愈合。Huang et al[5] 研究指出，因为旋前方肌的覆盖和骨间动脉的血液供应，减少了钢板对周围肌腱及神经的激惹，可提高骨折愈合率。有学者[6,7]尝试缝合修复切开的旋前方肌，以寻求恢复解剖的完整性，术后也取得了不错的效果。然而，因为旋前方肌的横向走行和钢板的置入，术中缝合修复切开的旋前方肌存在一定困难，所以探求保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折成为当前一种热点[8,9,10]。目前，多种保留旋前方肌的术式应用于临床，如：纵向劈开部分肱桡肌肌腱侧向分离旋前方肌，显露骨折断端，予以复位后置入钢板固定，该方法利用腱性组织张力较好及易于缝合的特点再修复旋前方肌，提高了修复率，取得了满意的疗效[11,12]。但这可能会对肱桡肌肌腱造成不利影响。Hohendorff et al[13]横向切开旋前方肌体部并上下分离，显露骨折并予以复位置入钢板后缝合修复旋前方肌，因为垂直肌纤维方向修复旋前方肌成功率较高，减少了肌腱激惹及断裂并发症，疗效满意。但这样依然会对旋前方肌造成较大的损伤。

表1 两组前臂活动度及Gartland-Werley评分比较

表2 末次随访两组腕关节活动度及影像学指标比较

图2 患者，女，54岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型A型，采用经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗

图3 患者，男，61岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型B型，采用经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗

图4 患者，女，57岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型B型，采用经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗

图5 患者，女，67岁，右侧桡骨远端骨折，AO分型A型，采用经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗

图6 患者，女，59岁，右侧桡骨远端骨折，AO分型C型，采用倒L形切开旋前方肌内固定治疗

图7 患者，女，48岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型A型，采用倒L形切开旋前方肌内固定治疗

图8 患者，男，65岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C型，采用倒L形切开旋前方肌内固定治疗

图9 患者，女，54岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C型，采用倒L形切开旋前方肌内固定治疗

3.2 经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌的优势

本研究在桡骨远端掌侧分水岭近关节囊处做横向小切口切开旋前方肌，并钝性分离旋前方肌及掌侧骨皮质间隙，最大程度减少对旋前方肌干扰，可有效显露骨折并复位，且可安全置入掌侧锁定钢板及螺钉，术后患者恢复良好。有学者[14]研究证实，保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折可改善患者早期腕关节活动度，减轻疼痛，最大程度保留前臂旋前功能。本研究中，术后6周疼痛VAS评分、前臂旋前及旋后活动度、Gartland-Werley评分观察组均优于对照组(P<0.05),可能是由于对照组术中旋前方肌切开后再次缝合会缩短肌纤维长度，且瘢痕愈合造成肌肉功能的部分丧失导致腕关节在旋转时旋前方肌伸展受限，诱发疼痛。末次随访时前臂旋前活动度观察组大于对照组(P<0.05),这是因为在前臂旋转活动中，旋前方肌提供始发动力，而瘢痕愈合以及粘连势必会减弱这种作用[15]。但末次随访时前臂旋后活动度、Gartland-Werley评分、腕关节掌屈及背伸活动度、掌倾角、尺偏角两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),这可能是因为腕关节功能是多种结构共同作用的结果。白晓冬等[16]在桡骨远端骨折保留旋前方肌治疗的研究中显示，掌侧钢板螺钉内固定可获得满意的临床疗效，术中保留旋前方肌能减轻患者术后疼痛、改善腕关节功能。本研究结果与之相似。所以，在桡骨远端骨折治疗中，除尽可能恢复骨折对位对线外，还应尽量保留原有软组织的解剖形态，以提高临床治疗效果。

综上所述，经旋前方肌下通道保留旋前方肌内固定治疗桡骨远端骨折，可缩短患者康复时间，最大程度保留前臂旋前功能，且安全有效。

参考文献:

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[16]白晓冬,许国强,王刚,等.桡骨远端骨折掌侧钢板螺钉内固定术中保留旋前方肌对疗效的影响[J].中国骨与关节损伤杂志,2022,37(1):24-27.

文章来源:郭永杰,徐建,刘赟,等.经旋前方肌下肌骨通道保留旋前方肌内固定治疗桡骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(02):238-242.

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期刊名称：岭南急诊医学杂志

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出版地方：广东

专业分类：医学

国际刊号：1671-301X

国内刊号：44-1539/R

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创刊时间：1996年

发行周期：双月刊

期刊开本：大16开

见刊时间：4-6个月

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