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急诊科感染性疾病病原菌的分布状况

2020-09-04 682 上传者：管理员

摘要：目的:分析2018年我院急诊科感染性疾病微生物标本留取及送检资料,探讨我院急诊科病原菌分布状况。方法:搜集我院急诊科2018-01—2018-12期间针对感染性疾病送检的血液、尿液、痰液及肺泡灌洗液等微生物标本,整理出不同类别标本的送检数量、阳性结果。结果:①2018年我院急诊科送检微生物标本中,血培养阳性率16.11%,革兰阴性菌占比70%、革兰阳性菌占比30%。②急诊ICU病原菌以多重耐药肺炎克雷伯菌亚种最为多见,其次为多重耐药鲍曼不动杆菌及多重耐药铜绿假单胞菌。急诊抢救室病原菌以产ESBLs大肠埃希菌最为多见,其次为大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌亚种。急诊综合病房病原菌以多重耐药肺炎克雷伯菌亚种及铜绿假单胞菌多见。急诊留观室病原菌以产ESBLs大肠埃希菌及大肠埃希菌多见。结论:2018年我院急诊科血培养阳性率16.11%,以革兰阴性菌多见;急诊科不同诊疗区域的病原菌不同。

关键词：
分布状况
急诊科
感染性疾病
病原菌
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感染性疾病是急诊科最常见的疾病之一;世界范围内每年死亡的570万例患者中,至少25%患者因感染性疾病离世,死因位列第2位[1,2]。临床病原微生物检测是抗菌药物合理应用和细菌耐药监测的重要保障,对感染性疾病的诊治具有重要意义。为探明我科感染性疾病病原菌的分布业态及特点,指导抗菌药物合理应用,笔者进行了此项回顾性研究。

1、资料与方法

1.1临床资料

搜集、整理2018年急诊科感染性疾病送检的血液、尿液、痰液及肺泡灌洗液等微生物标本,按实验室常规方法对阳性标本进行病原菌分离、鉴定,剔除同一患者相同部位的重复分离菌。无法使用MIC法做药敏试验的菌株采用K-B法进行药敏试验,药敏结果判断标准为CLSIM100-S26。

1.2标本采集

严格遵循《检验标本采集运输指南》中微生物标本采集和送检标准。以血培养标本为例,在严格无菌操作下,于使用抗菌药物前、在患者发热初期或发热高峰期,以成人8～10mL/瓶采集静脉血,立即注入相应培养瓶;采集完成后立即将血培养瓶常温送检,分别作需氧、厌氧(酌情真菌)培养。

2、结果

2.1血培养病原菌分布及构成比

2018年我院急诊科送检血培养标本627份,阳性结果101份,血培养阳性率16.11%;分离出病原菌80株,其中革兰阴性菌56株(占比70%),革兰阳性菌24株(占比30%);革兰阴性菌以大肠埃希菌(其中10株为产ESBLs大肠埃希菌)、肺炎克雷伯菌亚种(其中9株为多重耐药肺炎克雷伯菌亚种)、多重耐药鲍曼不动杆菌多见;革兰阳性菌以耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌及多重耐药屎肠球菌多见(表1)。

表12018年我科血培养病原菌分布及构成比

2.22018年我科EICU病原菌分布

血培养以多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药肺炎克雷伯菌亚种及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌最为多见(表2);尿培养以多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、白色假丝酵母菌及多重耐药粪肠球菌最为多见(表3)。

表2EICU血培养病原菌分布及构成比

表3EICU尿培养病原菌分布及构成比

痰培养以多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、多重耐药铜绿假单胞菌及铜绿假单胞菌最为多见(表4);肺泡灌洗液培养以多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、多重耐药铜绿假单胞菌及铜绿假单胞菌最为多见(表5)。

表4EICU痰培养病原菌分布及构成比

表5EICU肺泡灌洗液培养病原菌分布及构成比

2.32018年我科抢救室病原菌分布

血培养以产ESBLs大肠埃希菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌亚种最为多见(表6);尿培养以产ESBLs大肠埃希菌、大肠埃希菌、多重耐药肺炎克雷伯菌亚种及肺炎克雷伯菌亚种最为多见(表7);痰培养结果,铜绿假单胞菌2株,肺炎克雷伯菌亚种、大肠埃希菌、黏质沙雷菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌各1株;2份标本显示口咽分泌物明显污染(表8);肺泡灌洗液培养结果,铜绿假单胞菌2株、鲁氏不动杆菌1株(表8)。

表6急诊抢救室血培养病原菌分布及构成比

表7急诊抢救室尿培养病原菌分布及构成比

2.42018年我科综合病房病原菌分布

血培养结果:多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、大肠埃希菌、多重耐药屎肠球菌各1株(表9);尿培养以铜绿假单胞菌、多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、多重耐药粪肠球菌及粪肠球菌最为多见(表10);痰培养结果:多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、铜绿假单胞菌、产气肠杆菌均2株;3份标本显示口咽分泌物明显污染(表9);肺泡灌洗液培养结果:多重耐药洋葱伯克霍尔德菌、多重耐药肺炎克雷伯菌亚种各1株(表9)。

2.52018年我科留观室病原菌分布

血培养结果:多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、产ESBLs大肠埃希菌、奇异变形菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、耐甲氧西林人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌、副血链球菌各1株(表11);尿培养以大肠埃希菌、产ESBLs大肠埃希菌最为多见(表12);痰培养结果:多重耐药鲍曼不动杆菌2株、多重耐药肺炎克雷伯菌亚种及铜绿假单胞菌各1株(表11)。

表8急诊抢救室痰及肺泡灌洗液培养病原菌分布及构成比

表9急诊综合病房血、痰及肺泡灌洗液培养病原菌分布及构成比

表10急诊综合病房尿培养病原菌分布及构成比

表11急诊留观室血、痰培养病原菌分布及构成比

2.62018年我科不同诊疗区域感染性疾病分布及特征

2018年我科EICU及急诊抢救室收治的感染性疾病均以重症肺炎、AECOPD多见,急诊综合病房收治的感染性疾病以细菌性肺炎(CURB-65评分2分)、支气管扩张多见,急诊留观室收治的感染性疾病以细菌性肺炎(CURB-65评分1分)、泌尿系感染多见。4个诊疗区域患者一般情况(年龄、是否合并糖尿病)、接受有创操作(机械通气、气管切开、中心静脉置管)比例、入院前3个月内是否住院治疗等资料见表13。

表12急诊留观室尿培养病原菌分布及构成比

3、讨论

数据显示,2010年全美急诊科接诊量超过129800万人次,急诊科已成为繁忙甚至过度拥挤的临床科室;有近一半的住院患者经由急诊科办理住院手续[3,4]。

感染性疾病是急诊科常见的疾病之一,随着抗菌药物的广泛应用,细菌耐药已逐步显现;此趋势在世界范围内仍然蔓延[5]。据预测,除非采取有力措施抑制细菌耐药,否则至2050年,全世界每年将有高达1000万人因细菌耐药死亡。

3.1微生物标本的采集

目前认为,无菌标本病原学培养阳性基本可以确定为致病菌。临床应正确采集微生物标本,血培养采集方法见本文“资料与方法”部分。国内的一项研究证实,通过开展环节质控和行政管理相结合的多部门协助管理模式,可有效提高血培养送检率、改善血培养送检质量[6]。送检双套或多套血培养以提高病原菌检出率,可有效区分污染标本。

痰液标本应在清晨起床后,清水反复漱口、用力吐第一口痰于无菌容器中立即送检;尿液标本应以中段尿或导尿术留取晨尿后立即送检。本研究中部分送检的痰液标本显示为“口咽分泌物明显污染”、尿液标本显示为“细菌杂乱”,与我科老年患者居多(表13),部分高龄患者咳嗽无力或长期留置尿管,导致痰液及尿液标本不合格有关。

表132018年我科不同诊疗区域感染性疾病患者相关资料

3.2多重耐药菌现状

2018年我院急诊科病原学资料显示,血培养以革兰阴性菌多见,其中EICU病因菌以多重耐药肺炎克雷伯菌亚种、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌多见,这与业内共识是一致的[7]。EICU、急诊抢救室、急诊综合病房、急诊留观室4个诊疗区域病原微生物不同,主要与患者年龄、感染部位、基础状态、是否接受了侵入性或有创操作(留置尿管、气管插管或气管切开、中心静脉置管)、是否于院外多次或反复住院等有关系。

一项收集了2005-2017年中国CHINET细菌耐药性监测数据的研究表明,除铜绿假单胞菌外,革兰阳性菌对美罗培南及亚胺培南耐药率呈现增加趋势[8]。细菌耐药已成为全球公共卫生关注问题,但不同国家监测结果差异较大,考虑与国家发展阶段及流行特点不同有关。

抗生素选择性压力是导致和加速耐药性产生的主要因素。近年来,多重耐药的革兰阴性杆菌对临床常用的4类抗生素(哌拉西林、三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯类)耐药现象日益突出,携带碳青霉烯酶基因的菌株也逐渐增多[9,10]。临床上最常见的MDR-GNB是产ESBLs和碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌,如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。然而,由质粒介导的携带多粘菌素耐药基因mcr-1菌株已在德国污水中被检测出[11]。新的研究表明,医院内使用抗菌药物较多的科室,其病房盥洗池、卫生间便池及其污水管道是多重耐药菌的寄生场所;为避免耐药菌生物膜在上述场所的形成,盥洗池、便池均应每日充分消毒、清洗[12]。实际上,MDR-GNB临床分离菌株耐药性越高、致病力越弱、营养要求也越低,因环境适应能力强,很容易在医疗环境中常驻而污染临床标本致假阳性结果[13]。

凝固酶阴性葡萄球菌是正常的皮肤定植菌,常因消毒不彻底造成血培养污染。检出后应结合患者临床症状、易患因素、血培养报阳次数、报阳时间等综合判断是否为致病菌。

3.3多重耐药菌应对措施

为尽可能控制多重耐药菌产生及其导致的院内感染,诸多措施被推荐实施:如手卫生、医疗环境及相关设备消毒、对多重耐药菌感染患者的隔离或安置、合理使用抗菌药物等[14]。

针对抗菌药物合理应用,需要特别指出的是,被检出的微生物只是临床分离菌株,并不等于感染责任菌。临床工作中应重视抗菌药物治疗前标本的送检,提高微生物标本培养阳性率和结果可靠性,提升目标性抗菌治疗、减少无病原依据的经验性用药。对于暂无法获取病原学资料的临床诊断病例,应结合当地细菌耐药性监测数据给予经验性治疗。待病原学资料回报后,应分析送检标本是否合格及患者的临床资料以甄别培养结果是污染菌、定植菌还是致病菌,减少不合理抗菌药物临床应用。

未来可以采用更多的基于循证医学的研究评估多重耐药菌对公共卫生健康的影响,以指导医疗资料精准投放、有效管控多重耐药菌感染[14]。

本研究的局限之处在于仅收集、整理1年的病原学资料,未能体现出病原菌分布随时间的迁徙演变;且受病种限制,研究样本中无骨髓及脑脊液培养标本。

参考文献：

[6]徐丽华,任霄剑,张婷,等.多部门协作管理模式在提高血培养标本送检率及送检质量中的应用[J].中国感染控制杂志,2020,19(4):360-364.

[7]黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9.

[8]郑少微,李萍,张正良,等.2005-2017年中国CHINET常见阴性菌对碳青霉烯类抗生素耐药的监测结果[J].临床急诊杂志,2019,20(1):40-44.

王乾,张海峰,刘淑梅,杨建坤,赵丽.急诊科感染性疾病病原菌调查分析[J].临床急诊杂志,2020,21(09):701-706.