首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 急诊科论文 > 急诊科职称论文 > 急性呼吸窘迫综合征患者应用限制性液体负平衡治疗的效果观察

急性呼吸窘迫综合征患者应用限制性液体负平衡治疗的效果观察

2020-09-04 354 上传者：管理员

摘要：目的:通过观察对比限制性液体负平衡治疗方法和开放性液体治疗方法在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗过程中的优劣性,为ARDS患者的液体治疗提供循证依据。方法:筛选2017-01-2020-05期间入住我院重症医学科诊断上符合2012年柏林会议要求的ARDS标准的患者84例进行前瞻性研究。随机分为观察组42例和对照组42例。观察组给予限制性液体负平衡治疗方法,对照给予开放液体治疗方法,记录两组治疗7d的液体净入量;比较两组治疗开始时及治疗后48h的氧合指数(OI)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血乳酸(Lac)及APACHEⅡ评分;观察两组治疗时间及28d生存率。结果:观察组在治疗后第2～7天液体净入量少于对照组(P<0.05);在治疗48h后,两组MAP、CVP在组内及组间比较无明显差异(P>0.05),观察组OI较对照组升高,而EVLWI、Lac及APACHEⅡ评分则降低(P<0.05);观察组机械通气时间、住ICU时间较对照组明显减少,同时28d生存率高于对照组(P<0.05)。结论:在严密监测血流动力学的基础上实施限制性液体负平衡治疗,可以减少ARDS患者的液体输入量,减轻肺水肿,对改善氧合指数,缩短机械通气及住ICU时间,提高患者生存率有积极作用。

关键词：
急性呼吸窘迫综合征
急诊
治疗方法
限制性液体负平衡
加入收藏

急性呼吸窘迫综合征是各种急性非心源性因素导致肺血管通透性增高,出现广泛性肺水肿,临床上以顽固性呼吸功能衰竭为主要表现的综合征。近年来,ARDS的治疗策略有了很大的提高,但ARDS的致残率及病死率仍然高达40%～60%,严重威胁人类的健康[1,2]。目前,针对ARDS的液体治疗方法仍缺乏较高质量的临床证据,但研究已证明,合理的液体治疗是除了机械通气治疗之外的有效方法之一[3]。因此,针对ARDS的相关液体治疗研究已逐渐成为重症医学的研究热点。本研究通过观察对比限制性液体负平衡治疗方法和开放性液体治疗方法在ARDS治疗过程中的优劣性,为ARDS患者的液体治疗提供循证依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

筛选2017-01-2020-05期间入住我院重症医学科诊断上符合2012年柏林会议要求的ARDS标准的患者84例进行前瞻性研究[4]。排除标准:①16岁以下患者;②拒绝签署知情同意书者;③不能穿刺中心静脉及腹股沟动脉并置管者;④未解除的大量胸腔积液、积气者,⑤慢性阻塞性肺疾病等基础疾病者。随机分为观察组42例和对照组42例。观察组中,女19例,男23例;年龄21～69岁,平均(40.5±6.2)岁;急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分(22.5±2.4)分;对照组中,女20例,男22例;年龄22～68岁,平均(41.3±6.2)岁;APACHEⅡ评分(22.4±2.6)分。观察组给予限制性液体负平衡治疗方法,对照给予开放液体治疗方法,两组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分等资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究过程患者家属均知情同意并经医院伦理委员会审批。

1.2方法

两组患者均在镇痛镇静下给予德尔格savina系列呼吸机进行有创呼吸机辅助通气,采用双水平气道正压通气(BiPAP)模式,早期进行肺开放,气道平台压控制在30cmH2O以下,坚持小潮气量高呼气未正压、允许性高碳酸血症的机械通气原则。所有的患者均留置中心静脉导管及腹股沟动脉导管,采用迈瑞监护仪自带的脉波指示剂连续心排量(PiCCO)模块进行血流动力学监测,监测指标包括中心静脉压(CVP)、平均血压(MAP)、血管外肺水(EVLWI)等指标,每4h采动脉血检测血气分析,观察氧合指数(OI)及动脉血乳酸(Lac)等指标的变化。对照组入科后采用积极的液体复苏,当CVP达到8～16cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),MAP达到在65mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上时再进行液体零平衡,液体零平衡量计算方法是前1d的液体总量±100mL。观察组则给予限制性液体负平衡治疗,CVP控制在6～16cmH2O之间,MAP控制在60mmHg以上,当血流动力学达到平衡后进入液体负平衡,负平衡的计算方法为前1d的液体总量-(300～500)mL。当CVP在6cmH2O以下或MAP在60mmHg以下时则适当加快补液速度,同时给予利尿剂保证尿量。两组患者在液体治疗过程以胶体液为主。

1.3观察指标

记录两组治疗7d的液体净入量;比较两组治疗开始时及治疗后48h的OI、MAP、CVP、Lac及APACHEⅡ评分;观察两组机械通气时间、住重症监护室(ICU)时间及28d生存率。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0对数据进行统计分析,计量资料的统计描述,应用x¯±s进行表示,计数资料的统计描述,应用频数、百分比进行描述。计量资料两个组比较独立样本T检验;两个组内多个时间比较采用重复方差测量;两个组内治疗前后比较采用配对样本T检验。计数资料的组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组液体净入量在治疗后第2～7天逐渐减少,但观察组较对照组明显减少(P<0.05)。见表1。

表1两组患者治疗7d液体净入量比较mL

治疗后48h,MAP、CVP在组内及组间比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组OI升高较对照组明显,同时EVLWI、Lac较对照组下降更为明显(P<0.05);观察组APACHEⅡ评分下降较对照组更为明显(P<0.05)。见表2。

观察组机械通气时间、住ICU时间较对照组明显减少,同时28d生存率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2两组患者治疗开始时及治疗后48h各项相关指标比较

表3两组患者机械通气时间、住ICU时间及28d生存率比较

3、讨论

ARDS的病理特征是血管通透性增高导致的广泛性肺水肿,肺水肿的严重程度在一定程度上决定ARDS的临床结局走向,因此,临床上可以通过限制液体输入量或有效利尿等措施减轻肺水肿,改善ARDS患者的临床结局[5,6,7]。研究显示,限制性液体负平衡治疗可以降低脓毒症导致的ARDS患者的致残率和病死率,而开放性液体治疗则相反[8]。研究显示,在严格的液体管理同时积极利尿治疗减轻肺水肿可以改善ARDS患者肺部病理生理状况,缩短机械通气时间及住ICU时间,进而改善ARDS患者的临床预后[9]。然而,液体负平衡治疗在减轻肺水肿的同时也可能会因有机体效循环血容量下降而损伤组织器官。因此,ARDS患者的液体负平衡治疗减轻肺水肿的同时要考虑组织器官的有效灌注。最近多项研究显示,限制性液体负平衡治疗ARDS患者前7d的液体输入量较开放性液体治疗明显减少,氧合状况明显改善,降低机械通气条件和减轻肺损伤,同时在缩短住ICU时间方面也有良好作用[10,11]。特别值得注意的是,在严密监测血流动力学的情况下,实施液体负平衡治疗并无增加ARDS患者休克和低血压的发生率[12,13]。

在本次研究中,两组液体净入量在治疗后第2天、第3天、第4天、第5天、第6天、第7天均逐渐减少,但观察组较对照组明显减少,可见限制性液体负平衡治疗后1周,ARDS患者液体输入量明显减少,降低了ARDS患者肺水肿进一步加重的风险。在治疗后48h,观察组氧合指数较对照组明显升高,而血管外肺水、血乳酸较对照组明显下降,说明限制性液体治疗后,ARDS患者血管外肺水水平降低,肺水肿减轻,氧合指数得到提升,机体的缺氧状况得到改善,血乳酸生成减少,水平下降。由于在治疗过程中,严密监测血流动力学,两组患者的平均动脉压及中心静脉压差异无统计学意义,这个结果和之前的研究相符[14,15]。在治疗后48h,观察组APACHEⅡ评分较对照组明显下降,表明了限制性液体治疗在降低ARDS患者病情严重程度方面有积极作用,患者的临床预后也可能因此而得到改善。从临床结局来看,观察组机械通气时间及住ICU时间均较对照组明显下降,而28d生存率明显升高,可见限制性液体治疗在保证血流动力学稳定及组织器官有效灌注的基础上实施,可以缩短机械通气时间及住ICU时间,同时提高28d的生存率。

总而言之,在严密监测血流动力学的基础上实施限制性液体负平衡治疗,可以减少ARDS患者的液体输入量,减轻肺水肿,同时对改善患者缺氧状况,缩短治疗时间,提高患者生存率有积极作用。

参考文献：

[1]陈云端,冯继红.液体负平衡对腹部损伤并ARDS肺功能保护的临床研究[J].重庆医学,2015,44(12):1623-1625.

[2]王文虎.液体平衡状况对急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响及液体平衡管理策略[J].影像研究与医学应用,2018,2(6):7-9.

[3]孔祥莓.保守性液体疗法在儿童急性呼吸窘迫综合征应用的研究进展[J].中国小儿急救医学,2017,24(12):929-933.

[4]唐朝霞,管向东.急性呼吸窘迫综合征诊断标准[J].中国实用内科杂志,2013,33(11):838-839.

[5]王金莉,陈杰明,穆恩.PICCO技术对感染性休克并发急性呼吸窘迫综合征患者液体管理和预后的改善作用分析[J].临床急诊杂志,2019,20(9):737-740.

[7]池瑞芬,方华.急性呼吸窘迫综合征的现代医学诊疗研究近况[J].现代临床医学,2020,46(3):231-234.

[9]黄庆生,李燕,方明星,等.脉搏指示连续心排血量监测技术在感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征患者中的应用研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(19):4371-4374.

[10]赵春玲,王玉中,余丽亚,等.急性呼吸窘迫综合征患者的PiCCO及液体管理策略[J].保健医学研究与实践,2015,12(6):31-35.

[11]贾鑫磊,钱素云.急性呼吸窘迫综合征的液体管理和营养支持治疗再认识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(18)1375-1380.

[12]吴慧慧,周建华.液体负平衡对腹部外伤并ARDS肺功能保护的临床研究[J].临床肺科杂志,2013,18(9):1579-1581.