强直性脊柱炎(AnkylosingSopudylity,AS)是一种主要侵犯脊柱,累及骶髂关节和外周关节的慢性进行性炎性疾病｡病变的早期特点是骶髂关节炎,晚期脊柱受累可导致关节畸形,脊柱强直｡早期临床表现为下腰背疼痛伴晨僵､脊柱活动功能受限｡随着病变的进展,继而发展为AS｡中国AS发病率为0.3%~0.4%[1],多见于青少年,男性多于女性[2],该病为进展性､不可逆转性疾病,致残率高,超过20%的患者最终导致残疾,给患者､家庭及社会造成了极大的负担[3]｡该病病因及发病机制仍未完全清楚,可能与遗传､环境､内分泌､免疫及感染相关[4,5]｡目前AS尚无根治方法,现代医学多采用非甾体类抗炎药､生物制剂进行治疗,然大多只是通过抗炎来缓解症状,尚无证据表明可阻止脊柱强直的发生｡西药不仅不良反应大,且停药后易反弹,远期疗效不佳[6-8]｡近年来,随着中医理论不断发展完善以及中药现代化研究深入,中医在治疗AS上展现出很大优势和特色,具体表现为操作简便易行､不良反应少､患者耐受性好､远期疗效确切[9,10]｡

周红海教授是广西名中医,师承中国著名中医骨伤科专家国医大师韦贵康教授和施杞教授,继承和发扬2位国医大师学术思想,从事临床工作35年｡在诊治AS方面,周教授具有独到的临床经验,手法上注重理筋调骨､筋骨并重,纠正脊柱正常序列,恢复脊柱周围组织正常结构和功能;用药方面善于根据患者体质,结合地理环境等因素遣方用药,恢复脏腑､气血正常功能｡整个施治过程讲究内外兼顾､动静结合的原则｡本文通过分析周教授对AS病因病机的认识,手法施治的整体观以及对症用药的经验进行总结,以揭示周教授临证治疗经验,传承学术思想,现与同道分享｡

1、周教授对AS的认识

中医根据AS的病理特征以及临床表现,将其归属于“骨痹､肾痹､大偻”范畴｡《素问·痹论》记载:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”｡《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻”｡从临床表现看,AS属于“痹证”范畴,《临证指南医案》有言:“痹者,闭而不通之所谓”｡周教授认为该病的关键在于“不通”,经过多年的临床实践及受国医大师韦贵康教授“六通论”学术思想的启发,周教授认为AS的病机可用“六不通”概括,即不正不通､不顺不通､不松不通､不动不通､不调不通､不荣不通｡

1.1不正不通脊柱小关节紊乱和不同程度的移位,可影响脊柱的稳定性,从而导致骨赘增生｡AS患者本能地为了减少疼痛,长期不自觉地保持某种不良姿态,久而久之可致脊柱小关节紊乱,甚至脊柱侧弯畸形,影响脊柱稳定性,椎体边缘逐渐形成骨赘,若不及时整复,恢复脊柱稳定性,最终形成骨桥,导致骨性强直,活动度丧失｡

1.2不顺不通经络走行不顺可致局部肌肉软组织紧张挛缩,甚至形成筋结点｡筋结点的形成会导致经络循行进一步受阻,形成恶性循环｡经络是气血运行的通道,若不及时恢复经络顺畅,则进一步影响气血运行,气血无法通过经络输布全身,则无法濡养全身各脏腑组织器官,从而引起一系列脏腑疾病｡筋结点的产生还会导致脊柱两侧肌群受力不均,肌力失衡,日久可致脊柱小关节紊乱｡触诊AS患者可发现其腰臀部肌肉紧张,甚至僵硬,脊柱两侧及骶髂关节处深触诊或可触及条索状或点状筋结点｡

1.3不松不通组织变性和挛缩､粘连､纤维组织增生等均可引起筋脉拘急挛缩,脉道气血运行不畅,导致气滞血瘀,脊柱及脏腑组织失却濡养,功能失调而发病｡AS的病变特点之一就是肌肉､肌腱､韧带等附着点无菌性炎症,最终发展为纤维样变,形成粘连､瘢痕等,使得脊柱活动度逐渐下降,导致纤维性强直｡

1.4不动不通疼痛可引起相关肌肉软组织反射性收缩､痉挛,为减少疼痛刺激,人体本能地会减少或限制引起疼痛的活动,从而导致局部经脉气血循行缓慢,甚至瘀滞不通,气血失和,日久则血瘀痰聚,累及肝肾､督脉｡活动期AS患者因惧怕疼痛往往会不自觉地减少或限制自身活动,血液循环减慢,炎症因子堆积,加重局部炎症反应｡

1.5不调不通气､血､津液和脏腑功能失调是引发脊柱相关疾病的重要原因,二者相互影响｡气血不调,则脏腑活动失常｡脏腑不调,则气､血､津液运行不畅,肌肉､筋膜､骨髓等失却濡养,引起脊柱相关疾病的发生｡AS属本虚标实,督肾阳虚为本,邪阻经脉为标｡脏腑功能失常,内外合邪阻碍气血､津液生成运行,故治疗的根本大法应是温阳强督､祛邪通络,以使气､血､津液调畅,脏腑功能如常｡

1.6不荣不通皮毛为一身之表,具有抵御外邪侵袭的功能｡若营卫气血的濡养不足,则无法发挥其正常的生理功能｡AS患者先天禀赋不足,肾精不充,血液化生乏源,脉管空虚,气失血养,气的生成不足,气虚血少,卫外之力减弱,无法抵御寒湿等邪气侵袭,寒湿之邪停留体内,导致气､血､津液及脏腑等的功能失调,进而导致疾病迁延难愈｡

2、AS的整体施治

周教授治疗AS,首先会根据患者的症状､体征及影像学资料等综合分析患者的病情,然后针对“六不通”病机进行整体施治,以求达到正则通､顺则通､松则通､动则通､调则通､荣则通的治疗效果｡

2.1理筋调骨整体调节AS发病一般起于骶髂关节,随着病情的进展会逐渐蔓延至腰椎､胸椎,故周教授根据该病的特点,手法治疗不仅仅局限于发病部位,还对骶髂､腰､胸进行联合施治,既打破传统治疗模式的局限性,又起到未病先防的作用,体现了中医学整体观念和治未病的学术思想｡具体操作如下｡

理筋松解手法:患者取俯卧位,将病变部位分为阴病区和阳病区,分别施以阴阳手法,以调整机体阴阳平衡｡阴阳手法即是在相对松弛､痛轻､筋结点少的阴病区施以顺经络走向､频率慢､幅度小､力度轻的补法｡在肌紧张､痛点､筋结点密布的阳病区施以逆经络走向､频率快､幅度大､力度重的泻法｡手法由上而下,依次松解大菱形肌､小菱形肌､下斜方肌､背阔肌､腰方肌､竖脊肌､腰大肌､臀大肌､臀中肌､梨状肌等软组织｡最后再点按奇穴:上胸(双)位于T3棘突旁开2~3cm;中胸(双)位于T7棘突旁开2~3cm;下胸(双)位于T10棘突旁开2~3cm;腰上(双):L2~L3椎间隙旁开2~3cm;腰下(双)位于L4~L5椎间隙旁开2~3cm;臀中(双)位于臀部中央,相当于骶后上棘与骶尾关节连线中点外2cm处｡用拇指一次点按每穴位3~5次,力度由轻到重,以局部皮肤微微发热为度即可｡经过对紧张挛缩､变性､粘连的组织进行松解后,使高涨状态得以解除,局部血供得以改善,病变部位组织结构功能逐渐恢复,是为“顺则通,松则通”｡

俯卧位骶髂关节整复手法:触诊对比两侧髂后上棘和髂后下棘情况,分别采用单髋过屈复位法和单髋过伸复位法纠正骶髂关节的前后错位｡①单髋过屈复位法:患者仰卧,以右侧为例,右下肢靠床沿,医者站立于患者右侧,右手握患者右踝,左手扶右膝,助手按压患者伸直的左下肢膝关节前侧,医者先半屈曲患者髋膝关节,使其向对侧季肋部或同侧季肋部外侧(以免损伤同侧肋部),此时常听到复位声,或手下有复位感即表示复位成功｡②单髋过伸复位法:患者俯卧位,以左侧为例,患者靠床沿,医者站立于患者左侧,双手托起患者大腿近膝部,先缓缓旋转患肢3~5次,医者用力上提大腿过伸,左肘部置于患者左侧骶髋关节处同时用力下压,两着力点向相反方向搬按,此时可听到复位声,或手下有复位感即表示复位成功｡

坐位胸腰椎整复手法:①腰椎定点旋转复位法:患者坐在双联椅的前椅上,医者坐在后椅上,一手拇指抵触偏歪棘突并固定之,另一手自患者腋部上肩,手把握对侧肩部,然后使患者前屈60°~90°,同侧屈45°,在拇指推挤棘突向对侧外上方的同时,另一手向后上方旋转,常听到“咯”的一声,然后在对侧的上方或下方棘突定位,按上述操作步骤重复进行一次即可告毕｡②膝顶法:患者端坐凳上,双手交叉置于颈项部,医者双手自患者两手下穿出握于其腋下,嘱患者略后仰,背靠医者右膝前,医者右膝顶住偏歪的棘突,在患者深吸气后作呼气时,医者双手用力往后上方提拉,右膝同时往上顶推,此时可听到“咯”的一声,手法告毕｡调骨手法恢复脊柱正常解剖关系及动力平衡,改善并恢复脊柱功能,是为正则通｡

2.2调衡姿态功能锻炼正确､健康的姿态不仅可以让身体各项运动协调有序,同时还可以获得健康的身体和健全的体魄｡因此AS的治疗过程不仅需要医生的努力,还需要患者积极配合,医患协作,才能收获最佳的疗效｡周教授分别从站立､仰卧位和俯卧位对患者的姿势进行调整｡①站立位:嘱患者双腿并拢,背靠墙面站立,挺胸收腹,双目平视前方,双足自然外旋,每次保持此站立姿势10min,每天2次;②仰卧位:嘱患者仰卧位,用双脚后跟与头颈部做支点,三点支撑腰部上抬,配合呼吸,每次持续约10s,然后适当放松后再重复练习约10min,每天2次;③俯卧位:嘱患者俯卧位,双下肢并拢伸直放松,双上肢置于躯干旁,用力抬头挺胸的同时四肢伸直并用力背伸,使头､肩､胸､四肢尽量抬离床面,仅腹部紧贴床面,每次持续约10s,适当放松休息后再重复进行约10min,每天2次｡运动量以第2天无疲劳､疼痛等不适感为宜,关节活动尽量接近或达到正常范围,以求达到动则通的治疗目的｡

2.3辨证施治灵活用药周教授认为AS的关键病机为督肾阳虚为本,邪阻经脉为标｡故治法上主张温阳强督为主,兼以祛邪通络,以达脏腑和谐､气血和畅､正气存内､邪不可干之效,是“调则通,荣则通”之体现｡自拟治疗AS基础方:强脊蠲痹汤｡药物组成:肉桂5~10g,炮附片10~15g,狗脊15~30g,熟地黄10~20g,枸杞子10~15g,山药10~15g,桂枝10~20g,羌活10~15g,独活10~15g,降香10g,知母10g,甘草5g,黄酒10ml(服用前加入)｡

方中以肉桂､炮附片峻补肾阳,使肾督得温,以散阴寒,狗脊补肝肾､强督脉､坚筋骨,三者共为主药｡熟地黄､枸杞子､山药益精填髓､使阳得阴助,生化有源;桂枝温经通脉以散寒祛风;羌活､独活祛风除湿､通利关节,羌活擅祛上部风湿,独活擅祛下部风湿,二者合用可散周身风湿;降香行气活血;知母滋肾阴以防桂､附之燥;黄酒温通血脉以助药力,引药入络,直达病所,以为佐使,甘草调和诸药｡

若寒盛痛剧者,加制川乌3g,炮附片加量,同时加黄柏10g以反佐,可辅以外治督脉灸;若腰痛剧者,则加延胡索10g,蚕沙10g,威灵仙10g,并加大狗脊联合用量;若晨起腰部拘急僵硬明显,则可加木瓜10g,并加大羌活､独活用量;若夜间疼痛难眠､红细胞沉降率高者,可加忍冬藤30g,车前草20g或川牛膝15g;若膝关节疼痛者,可加川牛膝10~15g,木瓜10g,并加大独活用量;若足跟痛者,则加鸡血藤20g或骨碎补15g;若麻木者,加路路通15g,海风藤10g;若下肢酸软乏力､屈伸不利者,可加走马胎10g,伸筋草10g;若关节热痛,则加黄柏10g,川牛膝10g,薏苡仁20~30g｡

若痰湿偏盛,舌苔厚腻,宜先纠正腻苔,因痰湿易阻遏气机,影响脾胃功能,进而影响消化吸收而降低药效,同时也降低人体抗病能力,投温胆汤以化痰湿｡若为服药后苔腻者,可去枸杞子,并改熟地黄为生地黄,加木香;若苔腻难退者,可加海藻15g､昆布15g,再不效者投以海蛤壳30g,生牡蛎30g;若脘胀纳呆者,去熟地黄,加焦三仙各10g,生鸡内金10g;若服药后口干､咽痛,减量肉桂､附子,加大知母用量或加黄柏｡

3、验案举隅

患者,男,25岁,学生｡2023年2月13日就诊于广西中医药大学第一附属医院仁爱分院｡主诉:反复腰臀部疼痛4年余,再发加重伴活动受限1个月｡患者4年前野外露营后出现腰部,两侧臀部交替性疼痛,右侧为重,疼痛多发于夜间､久坐或久卧后症状加重,晨起伴有腰骶部僵硬感,畏寒喜暖,局部热敷或活动后僵硬感可缓解｡曾多次于外院予双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊､地奥司明片等口服,症状可缓解,但停药后症状如前｡后多次于外院行针灸､手法推拿､外用药膏药酒等治疗(具体不详)｡症状有所缓解,但易反复｡1个月前天气急剧变冷后,腰臀部疼痛加重,夜间明显,伴腰椎各个方向活动均受限,以前屈最为明显｡服用“双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊”后疼痛无明显缓解｡为求进一步治疗,遂至笔者医院门诊就诊｡刻诊症见:腰臀部疼痛,腰椎活动受限明显｡查体:腰椎活动度差,前屈30°,后伸10°,左侧屈20°,右侧屈15°,左侧旋转30°,右侧旋转30°,L3~L5棘突旁压痛,L3旁右侧可触及条索状物,双侧骶髂关节压痛､叩击痛,“4”字征左侧(±),右侧(+),直腿抬高试验双侧(-),梨状肌紧张试验双侧(-)｡舌淡胖,苔白稍腻,脉沉弦而迟｡HLA⁃B27:阳性｡骨盆平片示“双侧骶髂关节轻度异常,局部小区域出现硬化,双侧关节间隙可疑狭窄”｡西医诊断:强直性脊柱炎;中医诊断:大偻,肾虚督寒证｡治法:温阳强督,散寒除湿｡治疗方案:理筋调骨手法联合中药内服和功能锻炼｡方选:强脊蠲痹汤加减｡拟方:肉桂(后下)5g,炮附片15g,狗脊20g,熟地黄15g,山药12g,枸杞子12g,羌活10g,独活10g,两面针10g,知母10g,桂枝10g,降香10g,炙甘草3g,黄酒约10ml(服用前加入)｡7剂,每日1剂,水煎分2次服｡指导并嘱咐患者配合站立位､仰卧位､俯卧位功能锻炼,每次约30min,早晚各1次｡

2023年2月22日二诊:腰臀部疼痛减轻,活动度稍有改善,夜间睡眠翻身困难,久坐久卧后腰僵硬,活动后好转,纳少,腹胀｡查体:前屈40°~50°,后伸20°,左侧屈20°,右侧屈20°,左侧旋转30°~40°,右侧旋转30°~40°｡舌淡胖,苔白腻,脉弦滑｡考虑湿重于寒,治疗上手法推拿､功能锻炼继续初诊方案,口服中药在原方基础上将独活､羌活加至15g,去熟地黄,加豆蔻10g,砂仁10g｡10剂,每日1剂,水煎分2次服｡

3月4日三诊:腰臀部隐隐疼痛,已无明显晨僵,腰椎活动基本恢复正常,穿衣脱袜等日常活动自如,但易感疲倦,四肢乏力,尤以双下肢为甚｡查体:前屈70°,后伸25°,左侧屈30°,右侧屈30°,左侧旋转60°,右侧旋转60°｡舌淡,苔薄白,脉稍弦细弱｡此为邪去正虚之象,继续予手法推拿,配合功能锻炼,中药治宜益气养血､滋补肝肾,拟方:八珍汤加减｡方药组成:熟地黄15g,人参15g,当归12g,白芍12g,川芎10g,木香12g,焦山楂10g,茯苓10g,杜仲10g,川牛膝10g,甘草5g｡10剂,每日1剂,水煎分2次服｡

3月13日四诊:腰臀部疼痛及晨僵消失,腰椎活动趋于正常,精神良好,四肢乏力感较前减轻｡查体:前屈80°~90°,后伸25°,左侧屈30°,右侧屈30°,左侧旋转60°~70°,右侧旋转60°~70°｡舌淡红,苔薄白,脉稍细,但应指和缓､均匀有力｡继续予手法推拿,配合功能锻炼治疗,中药守三诊原方10剂,巩固疗效｡

之后患者定期复查,再服三诊方药20剂,病情控制良好｡于2023年4月7日电话随访,患者诉无腰痛晨僵等不适,腰椎各方向活动均可,已可正常生活如前,嘱患者定期门诊复查,不适随诊｡

按语:患者反复腰臀部疼痛4年余,再发加重伴活动受限1个月｡结合其影像学特征､舌脉象,西医诊断为强直性脊柱炎,中医辨病为大偻,证属肾虚督寒证｡患者平素喜热恶寒,4年前宿于野外,起居不慎,感受寒湿之邪,寒湿之邪留滞体内阻碍气血正常运行,致使气滞血停,经络不通,筋骨失养,日久脊背腰胯失于温煦,疼痛僵硬,强直变形｡治疗上,以理筋调骨手法联合功能锻炼贯穿治疗始终,恢复脊柱正常序列及周围软组织功能,改善患者腰椎关节间隙,防止粘连,延缓骨桥形成,调理脏腑,调和气血｡初诊时患者因天气变冷而感症状加重,方中以肉桂､炮附片峻补肾阳,使肾督得温,阴寒得散,狗脊补肝肾､强督脉､坚筋骨,三者共为主药｡熟地黄､枸杞子､山药益精填髓､使阳得阴助,生化有源;桂枝温经通脉以散寒祛风;羌活､独活祛风除湿､通利关节,散周身风湿;降香､两面针行气活血;知母滋肾阴以防桂､附之燥;黄酒温通血脉以助药力,引药入络,直达病所,以为佐使,甘草调和诸药｡合方共奏温阳强督､散寒除湿之功｡二诊时患者腰臀部疼痛减轻,活动度稍有改善,夜间睡眠翻身困难,久坐久卧后腰僵硬,活动后好转,纳少,腹胀｡此为寒湿困阻,湿重于寒｡故在原方的基础上去滋腻之熟地黄以防助邪,将独活､羌活加量,并加上芳香化湿之豆蔻,砂仁,以化中焦之寒湿｡三诊时,患者腰痛晨僵症状明显改善,但易感疲倦,四肢乏力,尤以双下肢为甚,考虑为邪去正虚,故此时应注重补气养血,滋补肝肾｡方中人参与熟地黄共为君药,人参甘温大补五脏元气,补气生血,熟地黄补血滋阴,涵养肝木｡当归补血养肝,且补中有行,白芍养血敛阴,川芎活血行气,茯苓､甘草补气健脾,木香擅行脾胃之气,以防滋腻妨碍脾胃运化,焦山楂开胃以振奋食欲,杜仲､牛膝补肝肾､壮筋骨,合方共奏益肝肾､补气血､壮筋骨之效｡

综上,周教授治疗AS以“六通论”为指导,从6个“不通”角度认识疾病,并在治疗上以“通”为用｡运用理筋正骨之手法,达到正则通,顺则通,松则通的治疗效果｡用药方面根据患者症状､体征､体质等辨证施治,灵活用药,最终达到调则通,荣则通的目的｡配合功能锻炼则是达到动则通的疗效｡其手法和遣方用药各具特色,动静结合,内外兼治,标本兼顾,疗效甚好｡

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基金资助:广西壮族自治区科学基金项目(No.81660800);国家自然科学基金地区项目(No.81660800);周红海广西名中医传承工作室建设项目;

文章来源:唐俊,周红海,陈龙豪,等.周红海教授以通为用治疗强直性脊柱炎经验[J].光明中医,2025,40(04):762-765.