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右美托咪定复合艾司氯胺酮用于老年脊柱手术患者的临床研究

2024-07-19 31 上传者：管理员

摘要：目的观察右美托咪定注射液复合艾司氯胺酮注射液对接受脊柱手术的老年患者术后早期疼痛和认知功能的影响。方法将老年脊柱手术患者用随机数字表法分为对照组和试验组，2组患者均给予肌肉注射艾司氯胺酮3 mg·kg-1进行麻醉诱导，对照组给予丙泊酚4 mg·kg-1麻醉，静脉恒速泵注；试验组给予右美托咪定1μg·kg-1,静脉泵注10 min,随后以0.5μg·kg-1速度持续泵注。观察2组患者术前5 min（T1）、手术开始5 min（T2）、结束手术时（T3）、苏醒时（T4）生命体征变化，术后早期疼痛情况和认知功能，首次静脉自控镇痛（PCA）时间及48 h内不同时间段舒芬太尼累积用量及药物不良反应发生情况。结果对照组和试验组分别纳入44和45例患者。T2、T3、T4时，试验组的心率分别为（82.51±3.05）、（80.15±3.21）和（81.51±3.04）beat·min-1,对照组的心率分别为（92.54±3.10）、（93.52±3.05）和（88.45±3.51）beat·min-1,试验组的平均动脉压（MAP）分别为（54.51±3.58）、（55.25±3.21）和（60.25±3.24）mmHg,对照组的MAP分别为（73.25±3.54）、（70.52±3.20）和（68.51±3.05）mmHg,试验组的血氧饱和度（SPO2）分别为（98.56±0.38）%、（98.25±0.35）%、（99.02±0.14）%,对照组的SPO2分别为（94.52±0.35）、（95.25±0.25）、（96.25±0.32）%;术后2、4、6和8 h,试验组的视觉模拟疼痛（VAS）评分分别为（5.69±1.12）、（5.02±0.89）、（4.52±0.65）和（4.01±0.45）分，对照组的分别为（6.25±1.35）、（5.46±1.12）、（4.98±0.84）和（4.25±0.52）分；术后24、36和72 h,试验组的简易智力状态检测量表（MMSE）评分分别为（24.25±1.15）、（26.25±1.14）、（27.25±0.89）、（28.86±0.62）分，对照组分别为（22.52±1.02）、（24.25±1.12）、（26.58±0.87）和（28.78±0.52）分，试验组的上述指标与对照组比较，在统计学上差异均有统计学意义（均P<0.05）。对照组的药物不良反应主要有嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐，试验组药物不良反应主要有嗜睡、恶心呕吐，试验组和对照组总药物不良反应发生率分别为6.67%和22.73%,在统计学上差异有统计学意义（P<0.05）。结论右美托咪定复合艾司氯胺酮用于老年脊柱手术患者中，安全有效，可有效减轻术后早期疼痛程度，快速恢复认知功能。

关键词：
丙泊酚乳状注射液
盐酸右美托咪定注射液
盐酸艾司氯胺酮注射液
脊柱手术
认知功能
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脊柱手术主要包括椎骨骨折复位术、内固定取出术、椎管减压术等，临床治疗效果较好[1],但患者创伤较大、手术时间较长。受麻醉药物和麻醉方式影响，部分患者术后出现不同程度的疼痛和认知功能障碍，老年患者免疫力和身体状况较差，出现认知功能障碍等风险更高[2]。艾司氯胺酮是一种新型麻醉镇痛药，通过抑制中枢神经达到镇痛、麻醉，联合丙泊酚应用较为广泛，但丙泊酚有呼吸抑制风险[3]。近年来，右美托咪定镇痛、镇静作用得到肯定，且无明显的呼吸抑制作用[4,5]。本研究旨在观察右美托咪定复合艾司氯胺酮对老年脊柱手术患者术后早期疼痛和认知功能的影响。

一、材料、对象与方法

1 研究设计

本方案按前瞻性、随机、开放、对照、单中心临床试验研究方法设计。

2 病例选择

入选2021年1月至2023年7月安庆市第一人民医院脊柱外科收治的老年脊柱手术患者为研究对象。本研究经安庆市第一人民医院伦理委员会批准(伦理批号：AQYY-YXLL-KJXM-20-11)。所有患者均签署知情同意书。

诊断与入选标准符合《脊柱手术指南》[6]关于脊柱手术的指征。①年龄在60～80岁者；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级在Ⅰ～Ⅲ级者。

排除标准①合并严重神经系统疾病者；②长期服用止痛药物者；③临床资料缺失者；④对本研究中使用麻醉药物过敏者；⑤合并严重心、脑、血管等重要脏器功能障碍者。

3 药品、试剂与仪器

盐酸艾司氯胺酮注射液，规格：每支2 mL/50 mg, 批号：20201201,批准文号：国药准字H20193336,江苏恒瑞医药股份有限公司生产；丙泊酚乳状注射液，规格：每瓶50 mL/0.5 g, 批号：20201206,批准文号：国药准字H20030114,四川国瑞药业有限责任公司生产；盐酸右美托咪定注射液，规格：每支2 mL/200 μg, 批号：20201221,批准文号：国药准字H20203335,国药集团工业有限公司廊坊分公司生产；枸橼酸舒芬太尼注射液，规格：每支2 mL/100 μg, 批号：20201208,批准文号：国药准字H20054172,宜昌人福药业有限责任公司生产。

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4 分组与给药方法

按照随机数字表法将患者分为对照组和试验组。2组患者均采取气管插管全身麻醉，进行机械通气，控制潮气量(8～10 mg·kg-1),呼吸频率(每分钟10～14次),设置吸呼比(1∶2),设置呼气末二氧化碳分压为30～40 mmHg。2组患者均给予肌肉注射3 mg·kg-1盐酸艾司氯胺酮注射液进行麻醉诱导。

对照组患者给予丙泊酚乳状注射液4 mg·kg-1静脉恒速泵注，在结束手术前5 min停止用药；试验组患者给予盐酸右美托咪定注射液1 μg·kg-1静脉泵注10 min, 随后以0.5 μg·kg-1速度持续泵注，在结束手术前5 min停止用药。2组均在缝合前静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg·kg-1及托烷司琼5 mg。使用静脉自控镇痛(patient control analgesia, PCA)至术后48 h, 术后每12 h静注氟比洛芬酯50 mg。PCA泵配方及设置：枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg及托烷司琼10 mg稀释至100 mL,按压量2.5 mL·h-1,锁定时间10 min, 无背景量。术后视觉模拟疼痛 (visual analog pain, VAS)≥4或患者需要时，均可使用PCA。

5 观察指标和评价标准

生命体征术前5 min(T1)、手术开始5 min(T2)、结束手术时(T3)、苏醒时(T4),用监护仪动态监测2组患者的血氧饱和度(blood oxygen saturation, SPO2)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(herat rate, HR)。

疼痛程度术后2、4、6和8 h, 用VAS 评分[7]评价2组患者疼痛情况，最高分为10分，分数越低说明疼痛程度越低。

认知功能术后24、36和72 h以及术后7 d, 分别用简易智力状态检测量表(mini-mental state exa-mination, MMSE)[8]评价2组患者的认知功能情况，该量表主要包括视定向力、空间、注意力、记忆力等共30个条目，每一条目答对计1分，不答或答错计0分，总分为30分；重度障碍(9分及以下)、中度障碍(10～20分)、轻度障碍(21～26分)、正常(27分及以上),分值越低说明认知功能缺损越严重。

术后镇痛药使用情况记录术后首次PCA时间及48 h内不同时间段舒芬太尼累积用量。

6 统计学处理

用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料用率表示，比较用χ2检验；计量资料以x¯±s

表示，比较用t检验；偏态分布计量资料以中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P25,P75)]表示，比较用Mann-Whitney U检验。

二、结果

1 一般资料

本研究一共筛选94例，入组92例，其中对照组46例，试验组46例。试验组脱落1例，最终有45例纳入统计分析；对照组脱落2例，最终有44例纳入统计分析。2组患者的年龄、性别比例、ASA分期等一般资料比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05),组间有可比性，见表1。

2 2组患者生命体征的比较

T1时，2组HR、MAP、SPO2比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05),试验组与对照组比较，T2、T3、T4时HR、MAP均显著降低，SPO2均显著升高(均P<0.05),见表2。

3 2组患者术后早期疼痛程度的比较

术后2、4、6和8 h, 试验组VAS评分分别为(5.69±1.12)、(5.02±0.89)、(4.52±0.65)和(4.01±0.45)分，对照组分别为(6.25±1.35)、(5.46±1.12)、(4.98±0.84)和(4.25±0.52)分，术后2、4、6和8 h, 试验组的VAS评分均显著低于同期的对照组(均P<0.05)。

表1 2组患者一般资料的比较

表2 2组患者不同时间点心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)变化的比较

4 2组患者认知功能情况的比较

术后24、36和72 h, 试验组MMSE评分均显著高于对照组(均P<0.05),2组患者术后7 d MMSE评分比较，在统计学上差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

5 2组患者术后首次PCA时间及48 h内不同时间段舒芬太尼累积用量的比较

试验组术后首次PCA时间比对照组显著更晚，术后0～12 h、12～24 h舒芬太尼用量较对照组显著减少(均P<0.05);2组24～48 h舒芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表3 2组患者简易智力状态检测量表(MMSE)的比较(x¯±s,分)

表4 2组患者术后首次自控镇痛(PCA)时间及48 h内舒芬太尼用量的比较[M(P25,P75)]

6 安全性评价

对照组患者出现药物不良反应有嗜睡(2例)、呼吸抑制(3例)和恶心呕吐(5例),共计10例；试验组药物不良反应有嗜睡(1例)、恶心呕吐(2例),共计3例。试验组药物不良反应发生率 (6.66%)与对照组(22.73%)比较，显著更低(P<0.05)。

三、讨论

脊柱是人体结构中最重要的部位之一，在各类运动和支撑身体中发挥重要作用，脊柱手术后患者背部创面较大，疼痛剧烈，且术中长时间俯卧位，限制了氧合功能，尤其是老年手术患者，术后发生肺部药物不良反应的风险更高[9,10];同时大部分老年人合并多种基础疾病，因此对术中麻醉镇痛用药的选择要求更高。有研究发现，手术后1周老年脊柱结核患者发生认知功能障碍的概率约为19.57%;此外在术后1周和1个月时，不同类型手术患者认知功能均会出现不同程度降低[11,12]。

本研究分别采取艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉与右美托咪定复合艾司氯胺酮麻醉，在生命体征变化情况方面，研究结果显示，T1时，比较2组老年脊柱手术患者心率、平均动脉压、血氧饱和度无显著性差异。与对照组比较，试验组T2、T3、T4时HR、MAP均较低，SPO2均较高，说明相对于艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉，右美托咪定复合艾司氯胺酮应用于老年脊柱手术患者中，麻醉效果更佳，更加安全。艾司氯胺酮在短时间内对患者具有一过性兴奋心血管的作用，使患者血压升高、心率加快，同时增加心肌耗氧量[13,14]。而联合右美托咪定在一定程度上可以减轻血压上升、心率加快，同时减少心肌耗氧量，可抑制交感神经兴奋，因此麻醉效果更佳。

在术后早期疼痛程度和认知功能方面，本研究显示，术后2、4、6和8 h, 试验组VAS评分均较对照组显著降低，且术后24、36、72 h, 试验组MMSE评分均较对照组显著升高，术后7 d, 比较2组MMSE评分无显著性差异，此外试验组术后首次 PCA 时间比对照组更晚，术后 0～12 h、12～24 h 舒芬太尼用量更少，24～48 h 2组舒芬太尼用量在统计学上差异无统计学意义，说明相对于艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉，右美托咪定复合艾司氯胺酮更有助于减轻老年脊柱手术患者术后疼痛程度和认知功能障碍。艾司氯胺酮对患者体表具有较好的镇痛作用，而丙泊酚在麻醉初期具有较快的镇静镇痛作用，但其作用时间较短，停药后镇痛镇静作用快速消失，而右美托咪定药物作用时间长，与艾司氯胺酮联合可有效维持更长时间的镇痛和镇静作用[15,16]。同时，右美托咪定具有一定的脑保护作用，可抑制释放去甲肾上腺素，维持血流动力学稳定，减轻交感神经兴奋，使血管舒张，动脉血压降低，脑灌注压降低，使脑氧代谢降低，超氧化物歧化酶水平升高，从而抵抗麻药引起的脑损伤，因此，认知功能损伤程度更低[17]。

此外，本研究显示试验组发生2例恶心呕吐、1例嗜睡药物不良反应，对照组发生5例恶心呕吐、2例呼吸抑制、2例嗜睡；试验组药物不良反应发生率(6.67%)较对照组(22.73%)低，说明艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉，右美托咪定复合艾司氯胺酮更有利于减少老年脊柱手术患者发生药物不良反应。相关研究显示，大部分麻醉药物均会引起手术患者出现恶心、呕吐、嗜睡等各种药物不良反应症状。本研究中试验组无呼吸抑制发生，而对照组发生3例呼吸抑制，分析原因是右美托咪定对呼吸无抑制作用，而丙泊酚是一种对呼吸抑制较强的麻醉药物，有学者发现该药物引起的呼吸抑制与γ-氨基丁酸受体有着密切联系[18]。

本研究结果表明，右美托咪定复合艾司氯胺酮用于老年脊柱手术患者中，安全有效，可有效减轻术后早期疼痛程度，快速恢复认知功能，且药物不良反应较少。

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