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左旋甲状腺素治疗妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的临床实践

2024-08-05 73 上传者：管理员

摘要：目的对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（以下简称甲减）患者使用左旋甲状腺素治疗后，观察其治疗效果及对妊娠结局的影响。方法 2022年1月至2023年12月选取妊娠期亚临床甲减患者98例，使用随机数字表法分为两组，各49例。对照组使用常规甲状腺片治疗，观察组使用左旋甲状腺素治疗。对两组甲状腺激素和叶酸指标进行检测，同时对不良妊娠结局进行详细记录，比较临床治疗效果。结果观察组与对照组治疗总有效率分别为95.92%、81.63%，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，观察组血清游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸及叶酸水平均较高，促甲状腺激素水平较低，不良妊娠结局发生率也较低（P<0.05）。结论左旋甲状腺素对妊娠期亚临床甲减患者具有良好治疗作用，可改善其甲状腺功能，减少不良妊娠结局，安全性高，值得大力推广与应用。

关键词：
不良妊娠结局
亚临床甲状腺功能减退症
妊娠期
左旋甲状腺素
甲减
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甲状腺疾病多发在育龄期女性中，妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（以下简称甲减）比较常见，也相对典型。妊娠女性甲状腺激素水平状态异常，会直接影响胎儿发育，但是腹中胎儿的存在会刺激母体状态，胎盘分泌激素量变多，垂体会影响机体下丘脑—垂体—甲状腺轴状态，提高机体甲状腺激素的代谢异常度[1]。现阶段，妊娠期甲减发生率是2.5%，亚临床甲减发生率略高，但在本病患者中占比超过90%[2]。妊娠期亚临床甲减患者症状比较轻，容易忽视，需有效治疗才可避免不良妊娠结局。2018年中华医学会内分泌组提出左旋甲状腺素治疗法，2020—2021年欧洲学会也不断进行研究[3]。但对于左旋甲状腺素的治疗效果，临床争议不断。现阶段，孕妇不良妊娠结局发生率相对较高，如异位妊娠、自然流产、出生缺陷、胎停育等，确切病因当前并未阐明，可能与环境、遗传等因素有关。目前，关于叶酸代谢引起的胎儿先天畸形等问题受到临床普遍关注。作为人体必需的营养物质，叶酸在人体神经系统发育中具有重要作用，对妊娠阶段的妇女而言，及时补充叶酸可以调控机体同型半胱氨酸水平，降低同型半胱氨酸对机体血管产生的毒副作用，良好规避不良妊娠事件，而左旋甲状腺素对孕妇体内叶酸水平的提升具有积极作用。因此，本研究纳入妊娠期亚临床甲减患者，并使用左旋甲状腺素治疗，观察其治疗效果及对妊娠结局的影响，以期为临床诊疗提供科学依据。

1、对象与方法

1.1 对象

本研究以2022年1月至2023年12月在我院治疗的98例妊娠期亚临床甲减患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各49例。对照组：年龄23～35岁，平均（29.06±0.77）岁；孕周23～35周，平均（29.04±3.10）周；初产妇24例，经产妇25例。观察组：年龄22～36岁，平均（29.09±0.73）岁；孕周24～36周，平均（29.10±0.75）周；初产妇26例，经产妇23例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获得伦理委员会批准。

纳入标准：

（1）确诊为妊娠期亚临床甲状腺功能减退患者，诊断标准依据《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》[4];(2）单胎妊娠；（3）生命体征平稳；（4）无意识模糊或障碍症状；（5）患者或家属知情，同意书可留档。

排除标准：

（1）自身免疫疾病；（2）中枢甲状腺功能减退；（3）血脂代谢异常；（4）糖尿病或高血压慢性病；（5）凝血功能异常；（6）多囊卵巢综合征；（7）药物过敏。

1.2 方法

对照组：

甲状腺片（准字H37020075，规格40 mg×100片）治疗，日初始用药量10～20 mg，后可根据患者病情调控药量，注意最大用药量低于160 mg直至分娩。

观察组：

左旋甲状腺素片（准字H20041605，规格50 ug/片）治疗。促甲状腺激素水平升高但不足8 m IU/L，每日初始药量50 ug；促甲状腺激素水平超过8 m IU/L但不足10 m IU/L，日用药量75 ug；对于促甲状腺激素水平超过10 m IU/L的患者，初始药量可控制在100 ug。每间隔4周服用一次直至20孕周，26～32周均需检测甲状腺功能，指标水平恢复可调整剂量，对于未达成标准的患者，需每次用药量增加25～50 ug/d，直至达标。所有患者用药期间均严格饮食，合理摄入碘元素，养成健康习惯，维持充足睡眠。

1.3 观察指标

(1）临床疗效：

基于无力、神情淡漠、皮肤苍白症状和血清甲状腺激素指标进行判断，如果临床症状消除，指标水平正常，计入“显效”；如果临床症状改善，指标向正常水平转变，计入“有效”；如果临床症状消除，指标未见改善，计入“无效”。显效数与有效数计入总有效数，计算总有效率。

(2）甲状腺功能指标及叶酸检测：

受试者空腹状态采集肘静脉血，采用电化学发光法检测血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）及叶酸水平。

(3）不良妊娠结局指标：

包括流产、胎儿宫内窘迫、胎膜早破和新生儿窒息。

1.4 统计分析

统计软件选用SPSS 26.0，计量资料以均数±标准差描述，符合正态分布，采用t检验；计数资料以率（%）描述，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组治疗总有效率比较

治疗后，对照组总有效率为81.63%，观察组为95.92%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

表1 两组治疗总有效率比较

2.2 两组甲状腺功能指标比较

治疗前两组各项甲状腺功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组FT4、FT3及叶酸水平均高于对照组，TSH水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。

2.3 不良妊娠结局发生率比较

治疗后，观察组不良妊娠结局发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。

表3 两组不良妊娠结局发生率比较

3、讨论

3.1 左旋甲状腺素片可改善妊娠期亚临床甲减患者的甲状腺功能

现阶段，在临床收治的妊娠期并发症患者中，妊娠期亚临床甲减患者不在少数，排在妊娠期糖尿病之后，位居第二，一旦发生可能造成流产、早产、胎膜早剥等事件，还会提高胎儿发育迟缓或神经、智力障碍的发生概率。甲状腺激素对人体良性新陈代谢至关重要，亦可提高机体神经中枢的兴奋程度。成年甲减患者记忆力减退、反应迟缓、厌食、心动过缓症状明显，而妊娠期女性合并甲减症状时，会直接威胁自身及胎儿健康。甲状腺激素利于胎儿脑部发育，胎盘是母体向尚未发育成熟的胎儿传输甲状腺激素的重要途径，而甲减孕妇难以有效输送，导致胎儿脑部发育不良。因此，甲状腺激素调整对妊娠期亚临床甲减患者至关重要。左旋甲状腺素片中有四碘甲状腺原氨基酸钠物质成分，属于人工合成性药物，经人体转运可形成三碘甲酰胺酸物质，可加快人体新陈代谢速度，维持人体正常的发育状态，增强机体交感-肾上腺系统感受性，纠正妊娠期亚临床甲减患者代谢异常现象，使其早日恢复甲状腺功能激素水平。同时，亦可将该药物作为甲减患者的替代性治疗药物[5-6]。

表2 两组甲状腺功能指标比较

3.2 左旋甲状腺素片可提高临床治疗总有效率

本研究结果表明，观察组临床治疗总有效率高于对照组（P<0.05），说明左旋甲状腺素对妊娠期亚临床甲减患者具有理想的治疗效果。周敏等[7]的研究中，观察组总有效率高于对照组（P<0.05），与本研究结果一致。分析原因：左旋甲状腺素片属于外源补充性甲状腺激素类药物，能较好地调节甲状腺激素指标，提高机体叶酸水平[8]。此外，左旋甲状腺素片属于新型药物，可维护机体甲状腺功能状态，亦可对甲状腺结合球蛋白产生抑制作用，减少患者不良反应，维持机体氧气高循环利用状态，且安全有效[9]。

3.3 左旋甲状腺素片可提高妊娠期女性叶酸水平

本研究中对叶酸的检测结果显示，观察组指标水平高于对照组（P<0.05），表明左旋甲状腺素片能够改善妊娠期亚临床甲减患者的甲状腺功能，提高叶酸水平。孕妇人绒毛膜促性腺激素变化，对机体甲状腺功能相关激素产生一定影响，一般表现出FT3、FT4指标水平下降，TSH水平上升。血清TSH指标被临床看作评估甲状腺功能的重要灵敏指标，正常女性机体水平为0.49～4.91 u IU/m L，妊娠期女性水平有所变化，孕早期水平不足2.5 u IU/m L，妊娠中期和晚期水平一般不足3.0 u IU/m L，所以临床可依据该指标水平判断患者甲状腺功能状态。妊娠期女性体质比较特殊，机体甲状腺功能发生变化，用以满足自身和胎儿的实际需求。碘元素需求量变多，会增加甲状腺腺体体积，同时雌激素水平升高，甲状腺结合蛋白指标也会不断升高[10]。另外，人绒毛膜促性腺激素和促甲状腺激素α亚基结构基本一致，均能对机体甲状腺激素分泌具有刺激性，对促甲状腺素分泌产生调节性，提高FT4水平，并向腹中胎儿进行传输，保证胎儿发育状态[11-12]。鉴于此，甲状腺激素在胎儿神经系统发育过程中占据重要地位。一方面，左旋甲状腺素片口服用药简便，在人体可不断向三碘甲状腺原氨酸物质转化，提高药物活性程度，改善机体代谢能力，而且可以内分泌抑制剂药物，可与人体FT3受体相结合，降低TSH分泌水平，早期恢复TSH指标水平；另一方面，左旋甲状腺素能够对机体内分泌状态加以科学纠正，改善甲状腺激素失衡情况和机体糖代谢异常现象，避免代谢过缓或肠壁增厚现象发生，此时人体吸收叶酸的效能变强，从而可改善机体叶酸水平。有研究报道，妊娠期血清叶酸增补剂有利于降低胎儿神经管畸形初发及再发的风险，且可在一定程度上降低新生儿唇腭裂、泌尿系统畸形、先天性心脏病等的发生率[13-14]。其改善程度与用药量紧密相关，可显著提高患者治疗成效[15-16]。

3.4 左旋甲状腺素片可降低妊娠期亚临床甲减患者不良妊娠结局发生率

本研究结果表明，观察组不良妊娠结局发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），说明左旋甲状腺素片能够降低妊娠期亚临床甲减患者不良妊娠结局发生率，确保母婴安全。分析原因：作为外源补充甲状腺激素药物，左旋甲状腺素片可调节蛋白酶活性程度，改善甲状腺激素指标，利于患者甲状腺功能代谢，对妊娠期亚临床甲减患者的健康进行优化，亦可推动腹中胎儿的生长，提高生存概率，降低不良妊娠结局发生风险。

综上所述，妊娠期亚临床甲减患者口服左旋甲状腺素片可改善甲状腺功能，提高临床效果，改善妊娠结局。但值得注意的是，左旋甲状腺素片类药物用药量适当无任何不良反应，但若用药过量或初始治疗时药物剂量增加过快，会引起甲亢现象，即药物性甲亢，患者表现出肌肉抽搐、颜面潮红、兴奋、心慌乃至心悸症状，所以实际用药期间，一定要严格根据患者病情科学用药，并定期监测患者甲状腺功能水平。

参考文献:

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