腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是以腰痛、坐骨神经痛为主要表现的骨科常见疾病，手术是治疗腰椎间盘突出症的重要方式[1]。术后早期行功能锻炼对腰椎间盘突出症病人康复至关重要，可有效改善病人的功能状态及心理状态[2]。恐动症指病人因疼痛等刺激或担忧锻炼对身体造成伤害，而对术后必要的锻炼产生一种非理性恐惧及回避行为[3]。研究显示，腰椎间盘突出症术后恐动症的发生率为45%～60%[4]，由于恐动，病人往往术后功能锻炼依从性不佳，甚至出现神经根粘连、肌肉萎缩等失用综合征，严重者还会导致焦虑、抑郁等不良情绪，不利于病人远期康复及回归工作、生活[5]。目前，针对腰椎间盘突出症术后恐动症的干预已有认知行为疗法[6]、正念干预[7]、分级暴露[8]等干预方式，但这些干预方式仅从行为本身进行干预，忽略了病人行为转变的过程变化，未将恐动症病人的自我效能和决策平衡与康复策略结合起来，病人康复积极性和依从性欠佳。跨理论模型（transtheoretical model,TTM）是一种目的行为改变的综合理论模型，它针对病人行为变化所处的不同阶段制订不同的行为干预策略[9]，其提高病人康复行为的依从性已得到证实[10]。因此，本研究基于文献回顾和德尔菲法，以跨理论模型为理论基础，构建腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复干预方案，旨在为提升腰椎间盘突出症术后恐动病人功能锻炼和康复的依从性提供参考。

1、研究方法

1.1成立研究小组

研究小组由1名主任护师、1名副主任护师、1名主管护师及2名护理硕士研究生组成。主任护师负责指导课题的整体设计及质量控制，副主任护师负责遴选专家及联系，主管护师和护理硕士研究生负责文献检索和筛选。全体小组成员参与专家函询问卷的编制、发放、回收及整合专家意见和评分，最终形成干预方案。本研究通过伦理委员会审查（审批号：[2023]教第020号）。

1.2构建腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案初稿

1.2.1文献检索

以“腰椎间盘突出症/腰突症/腰椎退行性改变/腰椎术后”“恐动症/运动恐惧”“跨理论模型/行为分阶段转变理论”“康复/管理/训练/锻炼/护理”为中文检索词；以“lumbar disc herniation/intervertebral disc displacement/intervertebral discprotrusion/lumbar surgery/lumbar operation/spinal surgery/spinal operation”“kinesiophobia/fear of movement/movement phobia”“transtheoretical model/stages of change”“rehabilitation/management/training/exercise/nursing”为英文检索词。以主题词结合自由词的方式检索中国知网、万方数据库、维普数据库、Sino Med、Pub Med、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL等中英文数据库，国际指南协作网、美国国立指南库、苏格兰院际间指南协作网、中国医脉通指南网等指南网站，以及日本骨科协会、国际腰椎研究协会、北美脊柱协会等专业协会网站。检索时限为建库至2023年1月31日。纳入标准：研究对象为腰椎术后病人，年龄≥18岁；研究主题为降低腰椎间盘突出症术后病人恐动症水平；研究类型为指南、专家共识、系统评价、证据总结和高质量随机对照试验；语言为中文或英文。排除标准：无法获取原文的文献；指南解读、重复发表的文献；质量评价等级结果为C级的文献。经文献筛选后共纳入12篇文献[6,11‐21]，包括5篇随机对照试验、2篇系统评价、1篇证据总结、2篇指南和2篇专家共识。

1.2.2质性访谈

采用目的抽样法，选取2022年10月—11月于江苏省某三级甲等医院脊柱外科住院的14例腰椎间盘突出症术后恐动症病人进行半结构式访谈。在文献回顾、临床专家咨询及预访谈2例腰椎间盘突出症术后恐动症病人的基础上形成访谈提纲：可以谈谈您对腰椎间盘突出症术后的功能锻炼有哪些了解吗？您对腰椎间盘突出症术后的功能锻炼有什么担忧吗？您最担心的是什么？可以谈谈您术后功能锻炼的情况吗？遇到过哪些问题？您是如何解决的？您觉得促使/阻碍您术后锻炼的因素有哪些？针对您术后功能锻炼的情况，您需要我们提供什么帮助？访谈结束后24 h将录音转为文字，将转录资料导入Nvivo 12.0软件进行编码，采用Colaizzi 7步分析法分析、提炼主题。通过访谈分析发现腰椎间盘突出症术后恐动症病人存在应激性疼痛感知、消极自我应对、对术后早期锻炼存在认知偏差、院外康复支持不足等问题。

1.2.3形成方案初稿

基于跨理论模型的5个行为转变阶段形成8个一级条目，分析检索文献，根据各阶段行为变化策略、内容和评价形成二级条目，结合临床实践经验和质性访谈结果，经研究小组讨论，初步形成包括8个一级条目和28个二级条目的腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案初稿。

1.3德尔菲专家函询

1.3.1遴选函询专家

专家纳入标准：本科及以上学历；中级及以上职称；从事脊柱外科领域工作5年及以上，从事运动医学或康复工作10年及以上；对本研究积极性较高，自愿且能持续参与至专家函询结束。

1.3.2编制函询问卷

专家函询问卷由4部分组成。1）问卷说明：向专家介绍研究目的、意义及相关概念，介绍填表的方法并致谢。2）专家基本情况调查表：对专家基本信息进行调查，如性别、学历、职称、工作年限、研究方向等。3）函询内容：每个条目重要程度赋值均采用Likert 5级评分法，从“很不重要”到“很重要”依次赋分为1～5分，修改意见栏中专家可提出自己的建议、增删条目及理由。4）专家自评表：包括专家对方案的熟悉程度和判断依据。

1.3.3实施专家函询

2023年3月—4月通过电子邮件和微信的方式进行函询问卷的发放和回收，每轮完成时限为2周。第1轮函询结束后，及时对回收问卷进行意见汇总和数据整理，研究小组讨论修订后形成第2轮函询问卷。第2轮函询结束后专家意见趋于一致，结束函询，继续整理专家意见，修改后形成方案终稿。条目的删除标准为重要性均分<3.5分或变异系数>0.25[22]，当满足删除标准时，由研究小组成员讨论后决定是否予以删除。

1.4统计学方法

采用Excel 2016和SPSS 24.0软件进行数据录入和统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，定性资料用频数、百分比（%）描述。专家积极性采用问卷回收率表示，采用权威系数（Cr）评价专家的权威程度，用判断依据系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）两者的算术平均值表示，采用肯德尔和谐系数表示专家意见的协调程度，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1函询专家基本情况

选择来自苏州、常州、上海、南京等地区的三级甲等医院共18名专家参与了2轮专家函询，其中本科10人，硕士及以上8人；中级职称5人，副高级及以上职称13人；年龄（43.56±5.17）岁；工作年限（22.00±8.54）年；工作领域为骨科脊柱研究9人，骨科护理及康复8人，手术室护理1人。

2.2专家积极性和权威程度

第1轮专家函询发放电子问卷20份，回收有效问卷18份，有效回收率为90%,13名专家提出修改意见。第2轮专家函询发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效回收率为100%,4名专家提出修改意见，说明专家参与本研究的积极性较高。本次函询的专家权威系数为0.909，其中专家判断依据系数为0.950，专家对条目的熟悉程度系数为0.867。

2.3专家意见的协调程度

第1轮专家函询各条目重要性均分为3.44～5.00分，变异系数为0.00～0.28；第2轮专家函询的各条目重要性均分为3.94～5.00分，变异系数为0.00～0.22。2轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.347和0.358（均P<0.001），说明专家意见趋于一致，2轮函询中各级条目的肯德尔和谐系数见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4专家函询结果

第1轮专家函询结束后，依据条目筛选标准和专家意见，结合临床工作实际，研究小组集体讨论后修改如下。1）为使表述更加条理清晰，对部分条目进行合并。2）“评估病人是否存在其他限制活动的因素”不满足条目保留要求，予以删除。3）为使语言表述更为严谨、全面，修改二级条目5项。形成包括5个一级条目、20个二级条目的腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案。第2轮专家函询结束后整理专家意见，集体评议后修改如下。1）二级条目“评估既往活动水平”修改为“评估病人既往职业性身体活动、日常活动状态、家务劳动类型”；2）在随访时间及内容中增加随访方式。2轮专家函询结束后意见趋于一致，最终形成包括5个一级条目和20个二级条目的腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案，见表2。

表2 腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案专家函询结果

3、讨论

3.1基于跨理论模型构建的腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案具有科学性和可靠性

本研究以跨理论模型作为理论基础，通过文献回顾、专家小组讨论及2轮德尔菲专家函询构建腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案，体现病人由运动恐惧到尝试并坚持运动的行为变化过程，具有较好的科学性。通过2轮专家函询，对干预方案进行论证，遴选的18名专家在骨科脊柱医疗、护理或康复领域具有丰富的临床实践经验，其中副高级及以上职称13人，硕士及以上学历8人，工作年限为（22.00±8.54）年。2轮函询问卷回收率均在90%及以上，分别有13名专家和4名专家提出修改意见，说明专家具有较高的积极性。函询专家的权威系数>0.8，说明专家对函询内容有较大把握[23]，专家权威程度较高，能够保证函询结果具备一定的说服力。第2轮专家函询结果显示，各级条目重要性评分的变异系数均<0.25,2轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.347和0.358（均P<0.001），表明专家对各级条目的意见较为一致。因此，通过德尔菲法构建的基于跨理论模型的腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案内容较为科学可靠，可用于指导腰椎间盘突出症术后恐动症病人的康复管理。

3.2基于跨理论模型构建的腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案具有全面性和针对性

跨理论模型是由Prochaska等[24]提出，它是综合各种理论所形成的系统研究个体行为改变的方法，包括4个重要组成部分，分别是变化阶段、变化过程、自我效能和决策平衡[25]。本研究所构建的干预方案通过评估病人当前行为所处阶段及今后目的，并围绕病人行为改变阶段及整个过程变化，采取符合相应阶段特点的干预措施，既考虑了个体行为转变的动态心理变化，又提供了相应阶段的行为干预策略，具有较好的全面性。同时，跨理论模型基于个体修正不良行为运用一定的认知、情感、行为与策略技巧，在应用中针对不同的问题行为，采用不同的变量和阶段运动相结合，能够提高健康行为的保持率[26]。因此，本方案的二级条目以这些策略技巧为依据，通过认知行为教育、意识唤醒、自我评价体验促使腰椎间盘突出症病人由恐动阶段过渡到不恐动阶段；通过家属、病友等帮助关系、强化管理、运动监测和效果评价促进病人从开始锻炼阶段到最终维持锻炼阶段，针对病人行为所处阶段采取相对应的干预技巧，能够更有针对性地为腰椎间盘突出症术后恐动病人提供干预。

3.3基于跨理论模型构建的腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案具有实用性和安全性

研究表明，腰椎间盘突出症术后恐动症病人对康复训练的认可是促进其腰椎功能恢复的关键[5]。然而，该类病人因长期疼痛刺激及应激反应对康复锻炼及日常活动持恐惧回避心理，常出现自我效能降低及不良情绪，康复依从性不高。研究证实，跨理论模型干预可以有效促进病人的健康行为，提高自我效能和锻炼依从性，改善康复结局[27‐28]。因此，本研究针对腰椎间盘突出症术后恐动症病人拟定康复护理方案，从筛查与评估、认知行为教育、康复计划实施到随访管理，是一个连续、完整的过程。并且针对恐动症病人行为所处的不同阶段实施有针对性的教育和指导干预，促使恐动症病人逐渐转变对术后康复锻炼的态度和看法，增强其锻炼意愿和康复主动性，具有很好的实用性。同时，为保证病人康复锻炼的安全性，本方案注重在康复锻炼中对病人进行肌力、感觉及神经功能评估，并遵循循序渐进、安全无痛的原则，依据病人的耐受程度进行康复训练，并强化锻炼时的安全教育，如向病人讲解不同锻炼方式的注意事项并进行可视化的展示、在病人适应前期训练的基础上逐渐增加强度和内容等。这些条目专家重要性评分较高，说明专家一致认同安全性是腰椎间盘突出症术后恐动症病人进行康复锻炼的重要保障。

4、小结

本研究以跨理论模型为理论基础，采用文献回顾、2轮德尔菲专家函询构建了腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案。函询结果可靠，构建的方案针对性强，安全可行，可为后续腰椎间盘突出症术后恐动症病人的康复锻炼提供参考，后续可在临床进一步验证，探讨该方案在降低腰椎间盘突出症病人术后恐动及促进术后康复方面的应用效果。

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文章来源:黄钰雯,韩小云,吴智水,等.腰椎间盘突出症术后恐动症病人康复护理方案的构建[J].护理研究,2024,38(20):3614-3620.