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影响涎腺导管癌预后的临床病理因素和免疫组化标记物

2024-11-27 85 上传者：管理员

摘要：目的:探讨影响涎腺导管癌(salivary duct carcinoma, SDC)患者预后的临床病理因素和免疫组化标记物。方法:回顾性分析23例SDC患者的临床资料并进行随访，采用苏木精-伊红(hematoxylin-eosin, HE)染色、免疫组织化学染色和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)银染原位杂交(silver-enhanced in situ hybridization, SISH)检测，并进行生存回归分析。结果:23例SDC患者中男性20例，女性3例；发病年龄39～86岁，平均年龄63.91岁；15例肿瘤发生于腮腺，8例发生于颌下腺；随访结果，术后4例复发，4例死亡，其余患者生存良好，中位随访时间43个月。肿瘤组织呈导管内筛状、巢状、实性、腺管状、条索状。在筛孔状及实性结构的中心可见粉刺样坏死。瘤细胞较大，胞浆嗜酸性、颗粒状，胞核大、多形性，核仁明显，染色质粗，核分裂像易见。免疫表型：CK7(23/23);雄激素受体(androgen receptor, AR)(21/23);巨囊性病液体蛋白15(giant cystic disease liquid protein, GCDFP15)(17/23); p53(16/23);CK5/6(11/23);HER2(10/23),GATA结合蛋白3(GATA binding protein 3,GATA3)(10/23); CK14(3/23); p63(2/23)。不表达S-100,Ki-67增殖指数5%～80%。从免疫组织化学标记物和临床病理特征的关系，CK5/6阳性患者临床分期多为Ⅲ/Ⅳ期(P=0.009),而AR、HER2、GATA3、Ki-67增殖指数与患者的临床病理特征相关性无统计学意义(P>0.05)。单因素、多因素生存分析结果显示临床分期是影响患者OS的危险因素(P=0.042)。结论:SDC侵袭性强，易复发和转移，CK5/6阳性患者预后不佳。

关键词：
SDC
临床病理
免疫组化标记物
导管癌
涎腺肿瘤
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涎腺导管癌(salivary duct carcinoma, SDC)是一种高侵袭性涎腺上皮恶性肿瘤。形态似乳腺高级别浸润性导管癌，发病率约占全部涎腺肿瘤的1.8%和涎腺恶性肿瘤的10%[1],临床表现为生长迅速的肿块，常导致面神经麻痹、局部淋巴结和远处转移。中老年男性多见，病变部位以腮腺多发。SDC可原发或继发于涎腺多形性腺瘤恶变。治疗以手术切除肿瘤联合颈部淋巴结清扫辅以放、化疗。尽管如此，Ⅳ期患者3年生存率仅为23%[2],由于病例数少，限制了对该病预后相关的临床病理因素和免疫组织化学标记物的研究。本研究分析了影响SDC患者预后的临床病理因素和免疫组织化学标记物。

1、对象与方法

1.1 一般资料

收集2016～2022年内蒙古医科大学附属医院病理科存档并确诊为SDC患者的石蜡组织标本，共23例。术后石蜡标本保存完整，待测组织充分，临床和病理资料完整。有影像学证据证实疾病进展。所有病例经由2名以上有经验的病理医生核实。收集患者的临床病理资料，包括年龄、性别、发病部位、术中面神经受累情况、镜下神经周侵犯、组织学来源(原发、多形性腺瘤恶变)、TNM分期(参照大涎腺肿瘤TNM分期AJCC 2017第八版)、辅助治疗方法(放疗、化疗或靶向治疗)和电话随访患者的生存状态(包括术后生存时间、无病生存、带病生存、死亡原因)。

1.2 研究方法

标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋并切片，切片厚4 μm, 进行免疫组织化学(MaxVision二步法)染色，所用一抗为Ki-67、HER2、AR、GATA3、CK7、 Mammaglobin、S-100、p63、CK5/6抗体均购自福州迈新公司，染色前切片经高压修复，染色步骤按照试剂盒说明书进行，PBS代替一抗作为阴性对照。染色评估：阳性(+)为>10%的AR、GATA3、p63、p53细胞核着色，CK7、Mammaglobin和CK5/6细胞浆着色，S-100细胞核或细胞浆着色。HER2阳性的判读标准参照文献[3]乳腺癌标准，对HER2蛋白2+的病例后续进行SISH原位杂交检测。Ki-67根据胞核阳性比例计算百分比，分为高增殖指数组(≥40%)、低增殖指数组(<40%)。HER2扩增SISH检测方法主要试剂：地高辛染色液ultraView Red ISH DIG Detection Kit, 免疫显色试剂ultraView SISH DNP Detection Kit, HER2/17号染色体DNA双探针(原位杂交法)INFORM HER2 Dual ISH DNA Probe Cocktail, 原位杂交用蛋白酶3 ISH Protesse 3。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行分析，从手术之日起至死亡或末次随访终止时间计算OS。定量资料用

表示。分类资料用例数和百分数(%)表示，两组组间差异性比较用χ2检验或Fisher精确检验。评价OS用单因素、多因素Cox比例风险回归模型分析。所有统计分析检验水准α=0.05,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 临床特点

23例SDC患者，男性20例，女性3例。年龄39～86岁，平均年龄(63.91±10.72)岁，中位年龄67岁。肿瘤发病部位：腮腺15例(65.2%),颌下腺8例(34.8%)。14例(60.9%)患者诊断时处于Ⅲ/Ⅳ期。23例患者均接受了受累腺叶的根治性切除术和/或颈淋巴结清扫，其中14例患者接受了术后放疗和/或化疗。采用电话随访，随访时间为8～78个月(中位随访时间42个月)。4例患者术后复发，4例患者死于该病，其余患者术后生存良好，未见复发及远处转移。

2.2 病理学特点

23例患者中肿瘤最大径0.6～8cm(中位数3.0cm);22例均呈实性，1例伴囊性变，切面灰白、灰黄色，质硬，分叶或大小不等的结节状，多数病例与周围组织界限不清。镜下，肿瘤的组织学结构似乳腺高级别浸润性导管癌和导管原位癌。导管内生长是其显著特征，同时癌细胞向导管外浸润性生长。形态学特征因肿瘤发展阶段不同而不同，呈导管内筛状、巢状、实性、腺管状、条索状。在筛孔状及实性结构的中心可发生粉刺样坏死。瘤细胞较大，胞浆呈嗜酸性、颗粒状，胞核大、多形性，核仁明显，染色质粗，核分裂像易见。肿瘤间质为促结缔组织增生性，常见玻璃样变，尤其继发于多形性腺瘤恶变者。21例为经典型，1例为微乳头亚型，1例为肉瘤样亚型。未见富于粘液亚型。组织学起源上，16例SDC为原发，7例SDC为多形性腺瘤的恶变成分。侵犯腺体、横纹肌、血管周围及神经周围组织(图1)。

2.3 免疫组织化学表达与临床病理特征的关系

本组23例均表达CK7(23/23,阳性表达率100%);21例表达AR(21/23,91.3%);17例表达GCDFP-15(17/23,73.9%);16例表达p53(16/23,突变型，69.5%);11例表达CK5/6(11/23,47.8%,局灶阳性表达5例，弥漫阳性表达6例);10例表达HER2(10/23, 43.4%),其中HER2(1+)4例，HER2(2+)5例(HER2扩增+,2例),HER2(3+)1例(HER2扩增+)。10例表达GATA3(10/23,43.5%);3例表达CK14(3/23, 13.0%);2例导管原位癌区域可见p63表达；全部病例均不表达S-100;Ki-67增殖指数≥40%者9例，Ki-67增殖指数<40%者14例。各指标阳性表达的代表性图片见图2。分析AR、HER2、GATA3、CK5/6和Ki-67增殖指数与患者临床病理特征关系(表1)发现，CK5/6阳性患者诊断时的临床分期多为Ⅲ/Ⅳ期(P=0.009),而AR、HER2、GATA3阳性表达和Ki-67增殖指数与患者临床病理特征相关性无统计学意义(P>0.05)。

图1 SDC的镜下形态学特征

图2SDC免疫表型的代表性图片

表1免疫组化标记物与临床病理因素的关系

2.4 临床病理因素与预后的关系

将影响患者预后的临床病理因素如年龄、性别、发病部位、肿瘤大小、临床分期、淋巴结转移、治疗方法、面神经麻痹、神经周侵犯、AR状态、HER2状态纳入Cox比例风险回归模型中进行单因素分析，结果显示临床分期是影响患者OS的危险因素(P=0.042,P<0.05),其余因素均不是影响SDC患者预后的独立因素(P>0.05,表2)。多因素分析显示临床分期是影响OS的独立危险因素(HR=0.100,95%CI:0.012～0.872,P=0.037)。

3、讨论

SDC是一种发病率低、侵袭性强、易转移(至肺、骨、脑等部位)、预后较差的高级别涎腺腺癌。尽管当前治疗手段以根治性手术切除辅以放化疗为主的综合性治疗，但晚期患者生存率仍较低，寻找新的靶向治疗生物标记物以改善患者预后是当前的研究热点。目前尚未找到SDC发生的驱动基因以及靶向治疗的靶点。已知AR是前列腺治疗的靶点，HER2是乳腺癌治疗的靶点，而这两个标记物又在SDC中高表达，既然两者与前列腺癌和乳腺癌预后相关，所以尝试把两者列入影响SDC预后相关的可能因素中。有关SDC预后的临床病理因素的文献仅有少量报道，且研究结果各不相同。吸烟[4]、年龄≥50岁、淋巴结转移数量[5,6]、面神经受损[6,7]、MYC扩增[4]和分子亚型为AR+/HER2+的SDC患者预后不良[8]。一项来自多中心的89例SDC患者治疗的研究报告显示术后辅以放疗并不能延长患者的生存期[9]。Takase等[10]发现CK5/6过表达者无进展生存期短，提示CK5/6过表达是SDC患者的独立预后因素。新近关于SDC分子分型是基于AR、HER2、CK5/6、Ki-67增殖指数由Takase等提出，其中以AR+/HER2-Ki-67(低)亚型预后较好，AR+/HER2+亚型预后最差[10]。从本组AR、HER2、GATA3、CK5/6、Ki-67增殖指数与患者临床病理特征的关系，发现CK5/6阳性患者的诊断时的临床分期多为Ⅲ/Ⅳ期，提示其预后较差，与Santana等[8]的研究结果一致；AR、HER2和Ki-67增殖指数与临床病理因素和预后均无相关性，可能因样本量不足、随访时间短使结果产生偏差，有待扩大样本量进一步证实。

表2影响SDC患者术后生存期的单因素Cox回归分析

分析本组病例的免疫表型，AR阳性率最高，提示SDC是一种雄激素依赖性肿瘤，但只有少数AR阳性的晚期患者从抗雄激素受体比卡鲁胺(Bicalu-tamide)治疗中获益[11],AR还可作为SDC与其它高级别涎腺肿瘤鉴别的重要指标，同时提高了SDC病理诊断的准确性。SDC还类似乳腺高级别浸润性导管癌，存在HER2过表达/扩增，加速了肿瘤进展[12],但单独HER2过表达与患者的不良预后无关，可作为SDC患者使用HER2抑制剂赫赛汀(Trastuzumab)靶向治疗的生物标记物，但并不能准确预测患者的疗效[13]。多数 SDC病例不表达基底细胞标记物，CK5/6是个例外，本组病例CK5/6的阳性表达率47.8%(11/23),阳性患者分期高，Takase等[10]发现CK5/6过表达者无进展生存期短，提示CK5/6过表达是影响SDC患者的独立预后因素。CK5/6只是一种高分子量角蛋白，非AR、HER2具有促进肿瘤发生发展的作用，理论上与预后无直接关系。至于CK5/6如何影响SDC患者的预后还需深入研究。本研究病例数不多，病例偏差也是有可能的。目前比较认可的SDC分子分型是Takase等[10]提出改良分子分型，其中以AR +HER2-Ki-67(低增殖数)亚型预后较好，AR+/HER2+亚型预后最差。本组9例AR+/HER2+,肿瘤多来自多形性腺瘤恶变，体积较大、分期高，伴复发，提示预后不佳。本组8例AR +/HER2-Ki-67(低增殖数)患者中仅有1例分期高、伴淋巴结转移，术后37个月复发，与该亚型的相对良好的预后大致相符。GATA3是一种含锌指结构域的转录因子，GATA3不仅能促进包括乳腺、神经、皮肤和T淋巴细胞等细胞和组织的生长和分化，并且在多种肿瘤的发生、发展中发挥着重要作用[14,15]。少数研究证实SDC中GATA3的表达率为100%[14],本组GATA3的阳性表达率为43.5%(10/23),有关GATA3在SDC的作用有待进一步研究。GCDFP-15是来自于巨囊性病液体蛋白GCDFP家族，参与癌细胞的增殖、侵袭、迁移等过程[16]。本组GCDFP-15的阳性表达率为73.9%,提示GCDFP-15是用于诊断SDC的特异性标记物。

p53突变是SDC最频繁发生的分子事件之一，发生率高达68%,本组病例p53突变表达率为69.5%,与Shimura等[17]的报道一致，p53的突变类型有c.817C>T p.Arg273Cys和c.830G>Tp. Cys277Phe。其它常见的分子改变包括哈维鼠肉瘤病毒(Harvey rat sarcoma virus, HRAS)、磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α[phosphatidylinositol-4,5-diphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha (PIK3CA),PIK3CA]、蛋白激酶B1(protein kinase B1,AKT1),人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源的基因[phosphatase and tensin homologous gene (PTEN) with deletion of human chromosome 10,PTEN],端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)突变，提示磷脂酰肌醇三羟基激酶(phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K))/蛋白激酶B[serine-threonine kinase (AKT)]/雷帕霉素靶蛋白[mammalian target of rapamycin (mTOR)]通路在其中发挥重要作用，有望成为该肿瘤治疗的新靶点[8]。

综上所述，SDC是一种少见的恶性涎腺肿瘤，侵袭性强，易复发和转移，高表达CK5/6者临床分期高预后差，临床分期是影响SDC患者总生存期的危险因素。建议日常工作中应常规检测AR和HER2状态，为晚期患者提供靶向药物治疗的伴随诊断。

参考文献:

[3]《乳腺癌HER2检测指南(2019版)》编写组.乳腺癌HER2检测指南(2019版).中华病理学杂志,2019,48(3):169-175.

基金资助:2022年内蒙古自然科学基金(项目号:2022 LHMS08003);

文章来源:宝鲁日,施琳.影响涎腺导管癌预后的临床病理因素和免疫组化标记物[J].口腔医学研究,2024,40(11):1013-1018.