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放射科住院医师规范化培训临床思维能力教学的经验和体会

2024-11-04 73 上传者：管理员

摘要：住院医师规范化培训（简称住培）是放射科医师必经之路。临床思维能力教学是培训过程中的重中之重。该文立足临床思维能力培养，分别从理论教学、实践教学、学习平台建设和思政教育等方面介绍了南方医科大学南方医院在放射科专业基地住培实践中的经验和体会，旨在为放射科住院医师培训提供参考。

关键词：
临床思维
住培
住院医师规范化培训
放射科
毕业后医学教育
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住院医师规范化培训（简称住培）是毕业后医学教育的重要组成部分，在医学终身教育中起到了承前启后的衔接作用[1]。从中国医师协会发布的《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》中可以看出，放射科住培的重点是临床能力的培养，注重的是提高住院医师的实践能力，使住院医师在培训期满时完成由医学生到影像医师的转变，能在工作岗位上发挥所学所能。因此，如何将院校教育中的医学理论知识在三年的培训过程中加深理解、融会贯通并转化为系统严谨的临床思维和较高的阅片能力是放射科住培工作需要解决的头等大事[2,3]。本文介绍南方医科大学南方医院放射科专业基地的经验和体会，希望对同行们有所借鉴。

1、完善以疾病为中心的知识理论体系

由于本专业基地的住院医师大多数为刚毕业的本科生或研究生，所学专业包括影像诊断专业和临床医学专业。由于来自不同院校、不同专业，住院医师对基础课程、影像诊断和临床课程掌握的程度有很大的差异性。为此，本专业基地每周安排带教师资进行1次理论授课，系统讲解各系统常见病相关的解剖要点、病理基础、临床特征、重要实验室检查项目、影像学表现、治疗手段和预后等。需要指出的是，这些内容虽然在本科阶段已经学过，但都是以独立课程的形式呈现，没有进行系统的整合[4]。通过以疾病为中心的系统梳理，可以在有限的时间内为住院医师建立较完善的知识理论体系，为影像征象分析和鉴别诊断能力的培养打下良好的基础[5]。

2、依托三个环节做好实践教学

放射科住培工作的重点是培养临床思维能力和提高住院医师的实践能力。毫无疑问，做好实践教学是核心所在。本专业基地在晨间读片、教学阅片和疑难病例讨论等教学活动中，非常重视对住院医师临床思维能力的锻炼和培养。

2.1 坚持晨间读片

随着医学技术的不断发展，影像学检查在临床诊疗中发挥的价值越来越重要，放射科的工作负荷也在逐渐攀升，其可能产生的不利影响是对临床教学的冲击，一些单位开始逐渐淡化甚至放弃晨间读片。坚持晨间读片，有利于稳步提升住院医师的临床思维能力，强化其对疾病的全面认识和综合分析能力[6]。由于晨间读片病例往往没有病理结果或最终的结论，因此，影像诊断分析需要遵循严谨的循证过程。在这个过程中，首先要明确影像学检查的主要目的是初诊、疗效评估还是随访。（1）对于初诊：重点分析具有诊断价值的影像特征和鉴别诊断要点，对目前的影像检查是否存在缺陷和进一步检查的方向、临床资料有无不足和是否需要补充重要的实验室检查结果进行讨论。（2）对于疗效评估：要了解治疗方案及与治疗措施相关的影像特征、实验室检查结果。（3）对于随访：重点关注上一次影像报告中指出的主要问题，围绕主要问题进行征象分析和讨论。

2.2 规范教学阅片

教学阅片是通过示教和探讨典型或具有一定难度的临床病例的影像诊断决策过程，将理论知识与临床实践相结合的集体示教方法，是培养放射科住院医师临床思维能力的重要手段[7]。首先，是如何识别具体的影像征象。虽然影像征象在院校教育阶段也是教学重点，然而教材和课堂上能展示的内容毕竟有限，且教材采用的都是精挑细选的典型病例，与临床中独立运用不能相提并论。其次，培养住院医师对病史、体格检查、病情演变、实验室及其他相关检查等诊疗信息的有效收集与提炼能力[8]。第三，基于已有的影像征象、临床资料和实验室检查结果，提出尽可能多的鉴别诊断。最后，通过分析、归纳和逻辑推理，逐步缩小诊断范围直至做出最终的诊断[9]。

此外，专业基地主任和教学主任要做好教学阅片的指导工作。在教学阅片结束后进行点评，指出不足之处并给出合理的建议。通常建议选择常见病的不典型表现或者少见病的典型表现作为教学病例，如脑部的结核瘤、肺炎型肺癌、不典型的血管瘤、外生性肝细胞癌、孤立性脑转移瘤、早期病变如胆管癌，以及常见病的少见类型如疲劳性骨折。

2.3 发挥疑难病例的教学价值

放射科住培的目标是培训结束时，住院医师能够基本独立承担放射科常见疾病的影像诊断工作。需要注意的是，这其中并未对疑难疾病的诊断能力提出具体的要求。在普通的疑难病例讨论中，教学双方容易忽视疑难病例对提高临床思维能力的价值[10]。本院作为一所大型综合性三甲医院，患者数量多且覆盖地域广阔，病种非常丰富，日常工作中不乏疑难病例。虽然在住培阶段要求住院医师有较强的疑难病例诊断能力是不切实际的，但疑难病例的教学价值是可以挖掘的。为此，在科室的疑难病例讨论过程中，通过分级分层的提问和讨论设计，鼓励住院医师积极参加，提升影像诊断临床思维能力[11]。

具体来说，对于一年级的住院医师，描述病灶的位置、数量、信号和密度、强化模式，并尽量说出第一诊断和依据。对于二年级住院医师，描述功能序列的表现，纠正一年级住院医师不准确描述或错误，补充重要征象，拓展拟诊断疾病的范畴和各自的诊断要点。对于三年级住院医师，可让其进一步补充征象，补充诊断要点和需要鉴别的疾病，并尝试排除可能性比较小的诊断，或对所提出诊断的可能性进行排序。然后，由亚专科的中级职称医师和高级职称医师进行补充、拓展或点评。在这个过程中，鼓励科室的其他医生踊跃发言，展开集体探讨。这种把诊断分析过程分层设置成多个环节，并根据环节的难度让相应水平的住院医师和科室医师参与的共同诊断的模式有助于消除住院医师的畏难情绪，鼓励学习的主动性，激发学习兴趣，逐步提高诊断思维的严谨性和系统性[12]。

对疑难病例，不应刻意追求或过于关注最终的正确诊断，而应强调对征象的认识、定位的准确性和定量的精确度，重点关注分析问题思路是否清晰，逻辑是否严密，着重突出综合分析和鉴别诊断。这有助于培养住院医师拓展鉴别诊断的能力和逐一排除诊断的能力。

3、学习平台的建设

3.1 理论题库建设

本专业基地以《放射科住院医师规范化培训结业理论考核大纲》（2018版）和《住院医师规范化培训内容与标准——放射科培训细则（2022年版）》为指导，参考全国和广东省放射科住院医师规范化培训理论结业考核的经验，建设理论题库，并梳理各系统疾病的相关考点，对其进行解析和拓展，做到知其然并知其所以然，提高住院医师复习的效果及效率[13]。遵循“建设-使用-反馈-完善”的原则，本专业基地相关题库已经出版。

3.2 基于PACS的实践案例库建设

尽管每周有教学阅片和疑难病例讨论，但是由于住院医师处于轮转状态，只能起到以点带面的作用。为了建设具有图片清晰、内容丰富、资料齐全和查阅方便的PACS（医学影像归档和通信系统）影像病例库，给学员提供一个自学和测试的平台，能够起到事半功倍的作用[14]。本专业基地在建设基于PACS医学影像学资源库的方面进行了积极的探索。参照住培国家规划教材的章节安排和教学要求，按照系统-病种-疾病的顺序确定树形目录结构。在疾病的层面按照典型病例、不典型病例和疑难病例进行分类。每一个病例都有相应的文字描述部分，主要包括：患者基本信息、主诉、主要临床表现、主要阳性和阴性影像征象、诊断要点和鉴别诊断思路。

4、结合案例做好思政教育

加强人文素质教育，点燃理想和奋斗人生的激情，建设“是金子总会发光”的人生信念对于医学生显得尤为迫切[15]。然而，现实的情况是医学人文教育与医学专业教育存在较为严重的脱节情况[16]。一方面重视程度不够，另一方面负责人文素质教育的主要是思政类教师，由于他们缺乏医学背景，致使授课过程中缺少足够的临床案例，难以唤起医学生以救死扶伤为己任的崇高使命感。某种程度上，专业课教师在医学生心目中是权威的代表，其价值导向更能引起学员的认可和关注，其职业道德和人文素养对学员的影响更为直接和有效[17]。为此，本院放射科专业基地特别强调要把课程思政的理念融入到具体的教学实践过程中，培养住院医师“敬佑生命、救死扶伤”的医者精神。比如，在教学阅片和疑难病例讨论过程中，利用简短的时间介绍明确诊断对于治疗方案选择的重要影响，指出影像诊断报告不仅仅是一份医疗文书，有时候决定了患者的工作、事业、家庭和命运走向。以脑脱髓鞘假瘤的MR诊断为例，诊断意见大致可以分为3类：脑肿瘤（如胶质瘤、淋巴瘤）、脑肿瘤与脱髓鞘假瘤鉴别和脱髓鞘假瘤。第一类诊断将导致手术；第二类诊断导致手术或脑穿刺活检，这两类诊断均会带来高昂的经济负担，更重要的是对患者造成了不必要的创伤，导致后期遗留神经功能缺失甚至比较严重的残疾，这对家庭和社会的负面影响是难以估量的；只有第三类诊断才有可能避免上述不良后果的发生[18]。虽然这类疾病的诊断有较大的难度，树立良好的职业态度和敬业精神，经过若干年的临床工作历练，做出准确的诊断并不难。笔者发现，把类似的案例教学融入人文素质教育，有效提高了住院医师的学习积极性，增强了职业成就感。

参考文献:

[1]张景峰,江茂情,郑建军,等.我国放射科住院医师规范化培训现状的调查与思考[J].中国毕业后医学教育,2022,6(4):315-320.

[2]齐学进.以党的二十大精神为指导,推进住培质量建设再上新台阶——在2022年住院医师规范化培训高峰论坛上的主旨报告[J].中国毕业后医学教育,2023,7(1):1-5.

[4]郭丽萍,陈国平,史佳培,等.放射科住院医师规范化培训入专业基地教育实践与探索[J].中国毕业后医学教育,2023,7(7):517-521.

[5]刘玲芳,吴秀琴,宋钰,等.浅谈超声科住院医师规范化培训的教学方法[J].中国继续医学教育,2019,11(34):26-27.

[6]刘明,张玉珍,崔雪娥,等.放射科住院医师规范化培训教学实践活动的分析与探讨[J].中华医学教育探索杂志,2022(1):74-77.

[7]张景峰,黄强,刘锦鹏,等.放射科专业基地教学阅片流程与规范的探讨[J].中国毕业后医学教育,2019,3(3):198-201.

[9]中国医师协会.中国医师协会关于印发住培内容与标准､基地标准(2022年版)的通知(医协函[2022]557号)[EB/OL].(2022-08-05)[2023-09-09].

[10]李婧宇,解丽梅,蔡爱露,等.利用PACS进行疑难病例讨论在超声科住院医师规范化培训中的经验总结[J].继续医学教育,2017,31(7):5-6.

[12]杜思霖,李信友,周旸,等.疑难病例讨论在医学影像技术专业实习教学中的价值[J].继续医学教育,2021,35(4):17-18.

[13]中国医师协会.中国医师协会关于发布住院医师规范化培训手术操作指导等教学活动指南的通知(医协函[2022]413号)[EB/OL].(2022-08-05)[2023-09-09].

[14]朱姬莹,徐秀芳,陈益红,等.基于PACS的医学影像资源库建设和应用[J].浙江医学教育,2014,13(4):12-14.