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青少年附睾梭形细胞横纹肌肉瘤1例报告并文献复习

2021-06-04 180 上传者：管理员

摘要：儿童附睾梭形细胞横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma,RMS)是泌尿系统肿瘤中较为罕见的疾病，国内外文献中仅见个案报告或小样本报道。我院于2018年收治1例青少年附睾梭形细胞横纹肌肉瘤，采用根治性附睾及睾丸切除术，术后随访2年余，治疗效果满意，现报道如下。

关键词：
梭形细胞横纹肌肉瘤
治疗效果
泌尿系统肿瘤
附睾
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1、临床资料

患者，男，16岁，以“左侧阴囊疼痛1周，左侧附睾切除术后3天”之主诉收治。患者入院前1周无明显诱因突感左侧阴囊区疼痛，就诊于当地医院，行阴囊彩超提示：左侧阴囊内不均匀回声包块，性质待定；双侧睾丸及附睾声像图未见明显异常，考虑不除外睾丸扭转。于2018年03月14日在腰麻下行手术治疗，术中探查发现左侧附睾处有一黄豆样大小肿物，质硬，与周围组织无粘连，术中冰冻检查提示：倾向于恶性肿瘤，精原细胞瘤可能性大，术后病检提示：左侧附睾恶性肿瘤，倾向于肉瘤，横纹肌肉瘤可能性大。

我院以“附睾肿瘤”收入，经详细病史询问和专科检查并复检当地医院制作的病理切片，诊断为左侧附睾梭形细胞横纹肌肉瘤伴坏死，显微镜下可见梭形细胞，肿瘤细胞呈束状排列，部分呈巢状排列(图1)。免疫组化标记SMA(-)、myoglobin(-)、myogenin(+)、desmin(+)、CD163(-)、myoD-1(-)、S-100(-)、Syn(-)、CD99(-)、TLE1(-),Ki67阳性细胞数约占40%(图2),确诊为附睾梭形细胞横纹肌肉瘤，于2018年03月22日在我院行左侧附睾及睾丸根治性切除术。

图1病理切片

2、结果

患者出院25天后就诊于肿瘤医院，以VAC方案行术后辅助化疗，即长春新碱2mgd1、d8、d15;放线菌素D3.6mgd1;环磷酰胺2gd1q4w。第一天治疗过程顺利，第八天长春新碱治疗后出现寒战高热，最高体温达39℃以上，给予抗感染、抗病毒治疗3天后体温未见明显降低，并出现皮肤黏膜皮疹，体温于出疹后降至正常，遂停止第15天长春新碱治疗及液体输注。患者25天后再次行上述化疗方案，当天即出现寒战高热症状，遂停止术后辅助化疗，随访2年余未见复发迹象。

3、讨论

3.1流行病学

RMS是横纹肌母细胞异常增殖分化形成的恶性肿瘤，是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤后儿童期最常见的软组织肿瘤，占所有儿童恶性疾病的4.5%,年发病率约为6/100万[3]。国际横纹肌肉瘤研究组(IRSG)将RMS分为三种主要的组织学类型，即最常见的胚胎性RMS(ERMS),占所有病例的3%[4],好发于躯干、四肢和各种空腔脏器、体腔之中，这也是泌尿生殖系RMS最常见的类型；第二常见的亚型为腺泡性RMS(ARMS),它更好发于躯干和四肢，但预后较ERMS稍差；第三种为未分化型，非常少见[4,5]。梭形细胞横纹肌肉瘤于1992年由德国-意大利肉瘤研究合作组织首次描述，它常见于睾丸旁，内含均匀增生的细长梭形细胞，胞浆呈嗜酸性和纤维状，电镜下可观察到类似平滑肌纤维样的结构，显示出高度分化的骨骼肌征象[6]。本例发生于附睾的梭形细胞横纹肌肉瘤属于少见的一种特殊类型，通常被认为是胚胎性RMS退行发育的变异体。

图2免疫组织化学染色结果

目前尚无明确诱发RMS的危险因素，但综合分析既往病例报告，发现Ⅰ型神经纤维瘤病、Li-Fraumeni综合征等与RMS的发生具有相关性，第四次国际横纹肌肉瘤联合研究组(IRS-Ⅳ)发现0.5%的RMS儿童患有多发性神经纤维瘤[7]。染色体异常和分子通路的改变可能是RMS产生的重要原因，如由染色体异位产生的融合基因PAX7-FOXO1出现在80%的ARMS[8],而染色体及染色体臂的扩增或缺失在融合基因阴性的RMS中则较为常见。另外，与诱导肿瘤增殖和转化的信号通路的改变对于RMS的发生发展有作用。

3.2症状与体征

横纹肌肉瘤多表现为肿块状，其体征和症状取决于原发肿瘤的位置，泌尿生殖系RMS可表现为排尿困难、血尿或阴道流血，发生于阴道内或睾丸周围的肿瘤常形成肿块，可伴有钝痛或压痛。梭形细胞横纹肌肉瘤好发于年轻男性，肿瘤最多见于睾丸及其周围组织，多位于附睾头颈部，质硬，表面多有结节，可伴有鞘膜积液，早期肿块与睾丸分界清晰，晚期可侵犯睾丸，甚至侵犯阴囊皮肤。若发生转移，多表现为腹股沟淋巴结肿大。

3.3诊断与鉴别诊断

横纹肌肉瘤的临床表现多无特异性，临床中对迅速增大的无痛性包块应提高警惕，并考虑到此病的可能性。横纹肌肉瘤的影像学检查对早期肿瘤的发现以及是否发生转移有着不可或缺的作用。彩超、CT和MR可检出肿瘤的位置、大小以及是否发生转移，常见的肿瘤转移部位包括肺部、骨髓或骨骼，可使用包括肺部CT扫描、骨髓穿刺活检等方法予以明确诊断。有文献报道，PET-CT对RMS的敏感性可达67%～86%,特异性可达90%～100%[9]。病理检查主要是寻找横纹肌母细胞，尤其是带横纹者，对于一些分化差或未分化的瘤细胞，较难与小圆细胞瘤等其他儿童期肿瘤相鉴别，如神经母细胞瘤、尤文瘤、淋巴瘤等。梭形细胞横纹肌肉瘤镜下可见肿瘤细胞呈梭形或鱼骨样(图1)。电镜下可观察到束状排列的早期肌原纤维、Z带等结构。病理检查是目前RMS诊断最有价值的方法，且免疫组化有助于RMS的鉴别诊断。目前临床常用的RMS诊断标志物主要包括中间丝蛋白(如结蛋白desmin、波纹蛋白Vimentin和巢蛋白nestin)、胞浆蛋白(如肌红蛋白myoglobin)与收缩性蛋白(如肌动蛋白actin、肌球蛋白myosin、肌钙蛋白troponin-T和肌联蛋白Titin)。信明军等人[10]的实验研究表明，波纹蛋白Vimentin和肌红蛋白myoglobin的灵敏度最髙，但却不能兼顾特异性，而特异性最佳的结蛋白desmin和肌动蛋白actin,它们的诊断阳性率却较低，综合实验有效率，对分化较差而较难确诊的RMS疑似病例应优先联合使用结蛋白、肌红蛋白和肌动蛋白进行标记，可使91.67%(22/24)的病例得到明确诊断。YASUI等人[11]报道16例梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤中desmin、myogenin和myoD1的阳性率分别为93.8%、100%和62.5%。相关报道[10]发现免疫组织化学标志物肌细胞调节因子、肌细胞生成素和结蛋白对RMS具有高度特异性，几乎表达于所有RMS细胞。Ki67的表达体现肿瘤细胞的增殖活性，且与恶性肿瘤的发展、转移及恶化程度密切相关，但不具有特异性。

3.4治疗与预后

附睾横纹肌肉瘤进展较快，外科手术既是一种诊断性的方式，也是控制肿瘤进展的有效方式[12],睾丸根治性切除+辅助性化疗，或辅以放疗是目前治疗附睾横纹肌肉瘤采用较多的方案。横纹肌肉瘤虽恶性程度高，但对早期化疗很敏感，术前化疗可使原发肿瘤体积减小，减少手术过程中癌细胞扩散的机会，并有助于减少术后复发，尤其是对于失去手术机会和已有多处肿瘤转移的患儿[13]。IRSG建立了以“长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺(VAC)”为代表的RMS化疗标准方案[14],有研究认为辅助化疗主要采用长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、阿霉素等药物联合使用，低风险患者的5年存活率可达92%[15]。国内学者根据美国肿瘤学中心研究组(COG)提出的基于风险等级的新化疗方案所做的试验研究发现患儿2年生存率由38%(3/8)提高到67%(10/15),但差异无统计学意义，可能与纳入病例数较少有关[13],这值得进行更多的临床试验予以验证。同样我们也必须注意到，依据不同风险分组而调整用药方案的计划使大多数RMS患者获益，但应用包括大剂量化疗结合造血干细移植在内的措施并未对高风险患者的总体结局有明显改善[14]。

初诊时的肿瘤分期是RMS最重要的预后因素，IRS早期制定的RMS临床分组是一种根据手术完整切除肿瘤范围的分类方法，随着诊疗技术的不断精进，越来越多的患者仅依靠活检及放化疗就将肿瘤局限化。因此，IRS-Ⅳ[16]提出了一种综合体格检查、实验室诊断和影像学检查等手段，基于解剖位置和肿瘤淋巴结转移状态的临床TNM分期法，将对RMS的诊断、治疗和术后管理提供有力帮助。由于本例患者初诊资料无法完整获得，笔者团队根据临床表现和术中情况推测其肿瘤分期不晚于Ⅰ期T2aN0M0,患者于我院行附睾-睾丸根治性切除术，随后的病理检查证实为有利的组织学类型，因此该例患者长期预后较为良好，现随访2年余未复发，但仍需长期随访。

梭形细胞横纹肌肉瘤发病罕见，临床表现又不具特异性，晚期治疗效果极不理想，所以早期诊断、早期治疗，尽早确定肿瘤分期和病理类型是提高预后的关键。通过本例资料和文献回顾，我们希望提高对横纹肌肉瘤的认识，以期为后来者诊断类似病例提供帮助。

参考文献：

[1]刘江华,毛彦娜,李彦格,等.36例儿童横纹肌肉瘤疗效分析[J].现代肿瘤医学,2019,27(9):1598-1601.

[5]周晓蝶,涂频,程凯,等.男性生殖系统胚胎性横纹肌肉瘤的临床病理学研究[J].中华男科学杂志,2016,22(10):886-891.

[10]信明军,施诚仁,张忠德,等.儿童横纹肌肉瘤免疫组织化学诊断评估[J].中华小儿外科杂志,2001,22(3):141-143.

[13]赵敏,冯晨,王建文,等.儿童横纹肌肉瘤23例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2011,13(8):657-660.

文章来源：胡伟,满江位,董莉,邹志锐,牛纪平,王志平,付生军,杨立.青少年附睾梭形细胞横纹肌肉瘤1例报告并文献复习[J].现代肿瘤医学,2021,29(13):2340-2343.

基金：国家自然科学基金(编号:81874088);甘肃省自然科学基金(编号:17JR5RA237);兰州大学第二医院萃英科技创新计划(编号:CY2018-BJ02)