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基于气机升降理论探析慢性阻塞性肺疾病中医病机与治疗

2023-12-04 211 上传者：管理员

摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国常见的慢性气道疾患，很多慢性咳喘患者最终都会发展为COPD,其病程缠绵，病机复杂，可涉及多个脏腑。“气机升降”理论从整体出发，兼顾多个脏腑，在多种疾病辨治中已成熟运用。COPD患者的常见症状、体征主要以气机闭塞不通为主，因此从脏腑气机升降理论认识COPD的发病机理，从调气着手治疗COPD能取得良好疗效。通过对相关理论文献查阅，基于脏腑气机升降理论探讨COPD发病机理及治疗用药，以期为本病临床诊治提供新思路。

关键词：
中医药治疗
发病机理
慢性阻塞性肺疾病
慢阻肺
气机升降
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慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是导致我国老年人反复咳喘的常见原因，本病患病率、致残率、死亡率均较高[1],给患者个人、家庭及社会均带来诸多问题和沉重负担[2]。现代医学主要通过舒张支气管、氧疗、抗感染等方法改善患者临床症状，但不能控制疾病反复发作以及病情进展，对此中西医结合治疗更具优势。在中医理论中，人体生命活动过程及脏腑功能特性表现均可高度概括为气机的升降运动，气机升降失衡则百病生，本文从脏腑气机升降失调导致慢阻肺发生发展角度，做如下探讨。

1、气机升降理论基础

《素问六微旨大论》中指出：“气之升降，天地之更用也。升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”说明万事万物皆生于天地二气升降交感之间，并随之发生变化。人居其间，生化变易，不外乎气交之使然。中医学素来推崇人与自然的整体统一性，因此人体之气机升降运动也必然遵循自然界天地之间的气机升降原则而相互调节。人体之气机升降，主要表现为各脏腑气机之间的衔接调秘。脏腑气机升降运动是机体脏腑功能活动和气血阴阳转化的表现形式。五脏相关，气血相依，脏腑气机升降平调，阴阳平和，以此来保证人体生命活动的正常运作，在生理、病理上相互影响。脏腑气机升降理论是中医学藏象学说的重要内容，诸多医家在“气机升降”基础上，不断研究和实践，发展创新，用于分析多种疾病病因病机并指导临床选方用药。

2、慢阻肺与脏腑气机升降失调

因慢阻肺患者症状多为咳喘气急、痰多憋窒，查体可发现胸廓胀大、呼吸时口张鼻煽[3];因此常诊断为“肺胀”“喘证”“咳嗽”等疾病，认为是肺气宣降失调、闭塞不通所致。然其病程缠绵复杂，病位非独肺也。与各脏腑气机升降相关，任何脏腑气机失调皆可影响肺。寻其机理，则可从主导气机运动的各脏腑入手，基于脏腑气机升降理论，将本病分别定位于主气之肺脏、生气之脾胃、调气之肝脏和纳气肾脏深入探讨，以期为慢阻肺中医临床治疗提供理论依据。

2.1 肺脏自病，主气无能

肺脏是咳喘形成的根本，皮毛与肺相合，外邪犯肺，首先侵犯人体皮毛，内传伤肺，以寒邪最为多见，寒邪凝滞，郁闭腠理，导致肺气失宣，发为咳喘；随之津液失肺气所布则凝聚化为痰饮，血行失肺气所助则停阻于肺形成瘀浊，日久气血痰瘀互结，内伏于肺，阻滞气机，阻碍肺气，咳喘反复难愈；肺脏之娇嫩，寒热皆不耐，易损难愈，日久损伤，则主气无能，气阳虚衰，卫外不顾，肺脏通外，邪气易入里，内外邪气相合壅遏于肺，导致肺气失于宣发肃降而反复发病，内伤外感，恶性循环，虚虚实实，咳喘缠绵。

2.2 肝气失疏，肺气失调

临床老年慢阻肺患者常伴负面情绪和睡眠障碍等，主要是因患者喘息憋窒，活动更甚，活动能力显著下降导致[4]。中医辨焦虑抑郁等心理疾病，常从气机失调，不畅则郁之病机入手，认为情志失调，会直接导致肝气失调，气机壅滞不通。焦虑抑郁已经成为慢阻肺常见合并症之一[5],故慢阻肺患者除出现原有呼吸道症状外常易伴有情绪低落、善太息、心烦急躁、紧张不安、咽部堵闷、脉弦等症状。

肝肺二脏位置一下一上，肝在下属阴，而肝气升发用阳；肺在上属阳，但肺气肃降之功属阴，阴阳升降，相反相成。从生理特性来看，肝调气主要表现在使一身之气行而不滞，使气、血、津液通调流畅，使肺气宣降协调有序；肺主气主要表现为使呼吸之气升降通畅，生成宗气以助呼吸、辅行血，因此全身气血需肝肺二脏相互协调才可正常运行[6,7]。从五行生克来看，金克木制肝火，使肝火不至亢逆上下，升降无序，侮金伤络；但克之又不能太过，太过则木气不荣，肝阳不用。上述可以看出肝肺二脏共同统领周身气血之运行，正所谓主气在肺而调气在肝，慢阻肺的发生与二脏密不可分。

2.3 肺脾失调，痰湿内伏

黄元御认为中气含阴阳，其升降周流无休而化生四象，影响周身气机水液枢转[8]。在五行学说中，土生肺金，脾气充足则肺气充沛；在经络系统中，肺脉与中焦脾胃两气相通，胃主受纳水谷，脾为其疏布水液，水液经脾上输至肺，肺疏散水液，二者通过协调周身气机运动，使水液行而不滞[9]。中气的升降虽主要表现在运化功能上，然整个过程均依靠肺气的宣肃行之功才可完成清气的疏布发散以及浊气的通降下行。若中气失于枢转，木金左右升降通路受阻，水液发散疏布周旋不利，气机闭郁难开，痰浊壅遏不化，导致肺气升降不利，发为咳喘。痰涎之化，本由水谷，却以肺脾两脏失常所生。久久病之，肺脾愈虚，而痰结愈甚，气血生化乏源，正气失于充盛，卫外不顾，外邪入里，引动伏痰，外寒引动内湿，内外合邪，阻滞气机，痰阻瘀结，导致病情反复，迁延难愈。且中焦斡旋失司，则四象皆乱，致使脏腑失养，水液失散，虚实病机夹杂，病成坏证。故慢阻肺患者常出现各脏腑之气机升降失调，多脏腑器官生理功能减弱的情况。

2.4 肾元不足，气无所纳

肾主藏精纳气，人体一呼一吸之间，不仅为肺所独主，肾脏纳气亦有重要作用。肺主司呼吸，包括呼气运动和吸气运动，呼出浊气、吸入清气均依赖于肺气宣发肃降；但气之根在肾，吸入清气只有下纳于肾，才可维持正常深度。因此只有肾精充盛，充分发挥其潜藏纳气之功，才可实现机体浊气与自然界清气的气体交换。二者位居一上一下，相互配合，使清浊之气升降出入和调有度。又肾为先天之本，一身阴阳之基，肾为主水之脏，水液得肾之气化才可输布排泄；肺为水之上源，发散输布水液外散使其行不滞，这一过程需要肾阳、肾气推动温煦作用才可正常运转，因此二者密切配合才可使水气得化，痰生无源，气道无阻，水液正常代谢；且肺气得以肾阴充足滋养才可保持不燥，宣降谐和[10]。以上多个方面均说明肺肾二脏在呼吸之一升一降、一出一入之间存在着必要的联系。当肾纳气功能受损，肾气不足、真元亏损，气不归根，则会出现动辄气喘、呼吸表浅、常伴有腰膝酸软、耳鸣耳聋、乏力气短等表现[11];气化无力，水津不化，聚液成痰，留置于肺，或真阴不足，肺失濡养，皆可影响肺气宣发肃降之功，出现咳喘症状，久久不愈，便可发展为慢阻肺。

2.5 脏气不通，肺气不降

肺脏与六腑通过以“降”为主的运动形式而相互关联。腑气通降与胃与大肠最为相关，《素问咳论篇》云：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”而张仲景对“聚于胃，关于肺”思想的应用并不局限于咳症，治咳证的条文中常常咳喘并见。后世也将其广泛用于治疗喘证，疗效显著，经久不衰[12]。“聚于胃，关于肺”思想中的“胃”为广义之胃，包括胃、大肠。胃气以通为用，以降为顺。胃主降，降则和，不降则滞，邪气壅滞，阻遏气机。肺胃二脏经络相连，经气相通，二者以降为顺。若胃失通降，浊气上逆于肺，则会导致肺病咳喘；若停于中腑，则会出现嗳气、反酸等症状。研究发现，食道反酸，常会影响气道，临床上慢阻肺患者多合并胃食管反流症[13]。经络是气机升降的通道，肺经与大肠经互为表里，其气相通，升降出入相互影响。肠腑乃糟粕排出人体最直接、最主要的通路，肺气肃降有助于肠路通畅，浊气排出。在病理情况下，大肠干燥，糟粕不能排出体外，肠中浊气循经而行，上逆影响肺之肃降，此类慢阻肺患者常出现便秘症状。

3、同气相求，复运气机

中医治疗疾病，多以归经理论为基础将药物与脏腑相关联，根据药物性能对人体阴阳升降的偏向作用而处方用药[14],正如《医学真传用药大略》中云：“以药性之运气，合人身之运气而用之，斯为有本。”

3.1 宣降同施，顺应肺气

肺脏正常功能活动以气机运行通畅为基础，治疗本病应顺应肺气，宣降两法同施；宣可发表祛邪，宣可疏通壅滞，可用麻黄、薄荷、苏叶、生姜等药物；降可下调肺气以平喘，可用紫苏子、杏仁、枳壳、款冬花等药物，升降同调，使肺气自平则愈[15]。又痰浊瘀血为慢阻肺的主要病理因素，故还应注意制源畅流，不忘化痰祛瘀为肺气清除路障。疾病日久，则变证百出，常累及肝、脾、心、肾多脏，临床上还应根据其错杂表现灵活施治，溯本求源。

3.2 疏肝理肺，畅通气机

中医非常重视情志在疾病发生发展过程中的影响。肝为情志所伤，易郁结，闭塞肺气，久郁易化火，灼伤肺津；肺易为邪气所袭，宣降不调，影响肝气。二者常相互影响导致疾病发生发展，故究其因果，宜予宣肺疏肝、清肺泻肝之治疗原则；疏调郁结之气，以恢复阴阳升降运动之通路以及五脏气血充裕、运行通畅为目的，使五神各安其脏，则从根本上解决了患者的身心痛苦，提高患者的生存质量。可以小柴胡汤、四逆散为基以疏理肝肺之气，交通阴阳，可加黄芩、栀子、菊花、青黛、沙参、麦冬、玄参、生地、知母等清火滋阴的药物[16];谨守治则同时不忘通利血络，血瘀则气不得降，血行则气自畅，使脏腑气机得以转复。

3.3 培土生金，升降求平

中气虚衰，斡旋无力，精微化生不足，脏腑气机流转无力，清阳不升，浊阴不降，浊气生于脾，储于肺，导致咳喘发生。中焦病生，治喘求平，宜健运土气、肃降金气，升降并调，使清浊得以升降布散而不滞留于肺，肺气通降舒畅，咳喘得减。同时不忘左旋肝气以载脾气上行，培先天阴阳以使精气渐复，脏腑渐充。可在六君子汤加麦门冬汤基础上加柴胡、枳壳、干姜、附子、百合等药物治疗[17];临证辨其湿热偏向，虚实轻重，需虚实兼顾、刚柔相济，顺其特性，脾胃同调，唯有中轴枢转调衡，四象阴阳方可平秘，诸证自愈。

3.4 肺肾同补，纳气归元

慢阻肺患者多反复发作，病程均较长，久病必虚，母虚累子，故肺肾两虚是慢阻肺的必然发展趋势。肺肾皆虚，清气难入，浊气难出，呼吸之间的平衡协调被打破，肺肾之气不能相互交通，肾失所纳而气逆，肺失所主而气滞，导致喘息气急、胸中憋闷难耐。治病必求于本，以肾为本。治疗本证时应补肺纳肾，降气平喘，使先天充盛，肾气潜藏，肺气顺和，呼吸有度则咳喘止。用药可选金水六君煎、肾气丸等大补肾中元气，阴阳兼顾之剂，加党参、五味子、蛤蚧、冬虫夏草、灵芝、甘草等益肺纳气之品，其中尤要重视肉桂、熟地黄归元之效。临床患者变现多样，临证还需根据其兼夹症状的不同灵活辨证，因证选方，因方遣药，最终达到缓解症状、改善预后、降低复发率以保护肺功能的作用。

3.5 上下通调，和降逆气

从肺胃入手治疗咳喘当上下兼顾。上调下通，和降肺胃，通腑降逆，使气行通畅，则上逆之气自平。正如《圣济总录》所言：“若便上下升降，肺胃和平，则阴阳调顺。”选方用药可取厚朴、杏仁、半夏等降肺胃逆气。若中府有燥屎导致气不畅通，浊气停聚于胃中不降而反上迫，至肺则发为咳喘，可用大黄、枳实等迫下之药涤荡腑中实浊，使下通上畅，从而达到治疗效果。

4、结语

五脏六腑之气机升降各有不同，黄元御[18]在《四圣心源》中云：“左路木火升发、右路金水敛降、中焦土气斡旋。”脏腑气机升降理论以气为基，从脏腑功能以及气血阴阳运作等两个主要方面，来诠释疾病过程中气机升降以及气血津液运行失常的病理变化。慢阻肺主要临床症状特点为肺气上逆，而肝气不畅，腑气不通，脾胃升降失常，以及肾失纳气皆可导致肺失宣降，逆乱之气携痰向上而发咳喘。气机升降失常，气行或逆乱或不通，导致气血津液化生旋行受阻，痰浊、瘀血停聚于肺脏，伏于肺络，导致咳喘病程迁延，反复发作。运用气机升降理论对本病进行辨证、指导临床用药以及预防反复发作均具有较高的理论价值。医者在临床过程中应据守病机，以恢复气机升降平衡为原则，畅脏腑之气机，恢复平常，气道通利，则疾病向愈。

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