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臂丛麻醉下练功疗法联合关节手法松解治疗原发性冻结肩的临床效果

2020-08-13 220 上传者：管理员

摘要：目的观察臂丛麻醉下关节手法松解联合练功疗法治疗原发性冻结肩的临床效果。方法选取2018年9月-2019年11月本院收治的30例原发性冻结肩患者病例资料，均采用臂丛麻醉下肩关节手法松解联合练功疗法治疗。采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评价肩部疼痛程度，采用Constant-Murley肩关节功能评分表进行评估。观察患者治疗前，治疗后1个月，治疗后3个月的评分。结果所有患者均获随访，治疗前患者VAS评分及Constant评分为(8.2±1.2)、(42.3±3.6)，治疗后1个月为(3.7±1.3)、(66.7±5.4)，治疗3个月后为(2.4±0.9)、(87.6±4.1)。治疗前后各指标差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后1个月与3个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论臂丛麻醉下关节手法松解联合练功疗法治疗原发性冻结肩临床效果明显，该方法起效快、疗程短、费用低，值得临床推广。

关键词：
临床推广
冻结肩
手法松解
练功疗法
臂丛麻醉
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冻结肩是临床上较为常见的肩关节疾病之一，又称为肩关节周围炎、五十肩、漏肩风等。属于中医学“痹症”范畴，中医证型主要分为风寒湿阻型、瘀滞型、气血亏虚型[1,2]。原发性冻结肩好发于40～60岁中老年人，女性多于男性，发病率比例约31[3]。该病有自愈倾向，病程多为1～2年，少数患者病程最长可达数年，但最终仍会残余肩关节功能障碍。患者疼痛明显，夜间加重，甚至痛醒。肩关节各个方向主、被动活动受限，严重者梳头、洗脸等日常动作均难以完成，给患者生活及心理带来极大痛苦。故临床上应积极给予治疗，而临床中治疗方法多样，有保守治疗也有手术治疗，治疗方法也各有优缺点。本院2018年9月—2019年11月间采用臂丛麻醉下关节手法松解联合练功疗法治疗原发性冻结肩患者30例，获得良好治疗效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年9月—2019年11月广州市正骨医院收治入院的30例原发性冻结肩患者病例资料，男10例，女20例，年龄45～65岁，平均(51.32±5.46)岁，左肩19例，右肩11例，有糖尿病病史患者7例，病程5～16个月，平均(8.63～3.55)个月。全部患者均获随访，并签署知情同意书。

1.2病例纳入标准

(1)符合原发性冻结肩的定义;(2)病程在3个月以上;(3)同一组医生进行操作;(4)治疗后患者能配合康复练习并获得随访;(5)签署知情同意书。

1.3排除标准

(1)肩部有明显外伤或近期内有注射史、手术病史者;(2)伴有盂肱关节炎或严重骨质疏松者;(3)严重出，凝血功能障碍或心理疾病;(4)合并有肩部疾病或能影响肩部功能疾病者，如肩袖损伤、结核、肿瘤等;(5)孕妇。

1.4方法

全部患者入院后均完善相关检查，排除麻醉绝对禁忌，患者均行肩部X线和MRI检查，以排除是否合并有肩袖损伤、钙化性肌腱炎、骨性关节炎等。30例患者均行臂丛麻醉，其中有3例患者因过度紧张无法放松，另外给予静脉用药使患者入睡。行臂丛麻醉后10～15min，待麻醉起效后行肩关节手法松解。患者卧位，术者以一只手握住肘关节，另一只手握住肩部，同时助手抵住肩胛骨，避免在手法松解时肩胸肌性结合部的活动，松解动作要轻柔，不可使用暴力，防止出现肩部骨折。具体手法松解步骤如下:(1)前屈、上举:患者仰卧、肘关节伸直、牵引的同时组件使肩前屈、外旋，再使患肢上举过头，该过程常常可听到粘连带被撕裂的声音。(2)外展、外旋、上举:患者仰卧，屈肘，先将上臂被动外展，当达到90°后，再外旋、外展患肢，最后患肢上举过头，尽量使手指能触及对侧耳朵。(3)后伸、内旋、摸背:患者取健侧卧位，术者站在患者背侧，逐渐使肩关节后伸、内旋，缓慢屈肘后伸尽量使手指触及对侧肩胛骨下角。麻醉下手法松解后第二天开始指导患者在家行自我练功康复，方法如下:(1)肩关节钟摆练习:每日3次，每次10min;(2):爬墙练习:每日3次，每次10min;(3)手拉吊环:每日3次，每次10min。康复锻炼时应缓慢持久，每次应尽量达到肩关节最大活动角度。

1.5疗效评价

记录患者治疗前，治疗后1个月、治疗后3个月疼痛视觉模拟评分(VAS)、肩关节Constant-Murley功能评分，比较治疗前后的分值改变程度。疗效评定标准:参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行疗效评价[4]见表1。总有效率=(治愈数+显效数+有效数)/总例数×100%。总显效率=(治愈数+显效数)/总例数×100%。

表1冻结肩中医病症诊断疗效标准

1.6统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，所有计量资料以(±s)表示，治疗前后不同时间段观察指标比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

全部住院患者均获得随访，平均随访时间为(6.7±1.5)个月，平均住院时间为(2.4±0.8)天，平均治疗费用约(4981±576)元。30例患者无出现骨折等并发症。VAS评分治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月分别为(8.2±1.2)、(3.7±1.3)、(2.4±0.9)。Constant-Murley肩关节功能评分治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月分别为(42.3±3.6)、(66.7±5.4)、(87.6±4.1)。患者VAS评分及Constant评分术前与术后2次比较差异有统计学意义(P<0.05),VAS评分术后2次比较差异无统计学意义(P>0.05),Constant评分术后2次比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。治疗后1个月总显效率为70.0%，治疗后3个月总显效率为80.0%，治疗后1个月与治疗后3个月的总有效率相同，为96.7%。见表3。

表2治疗前后VAS、Constant评分

表3冻结肩治疗后疗效评价

3、讨论

原发性冻结肩的致病原因至今仍存在许多争议，众说纷纭。但多数学者认为是由于肩关节关节囊及周围软组织因退行性变或长期劳损导致局部出现无菌性炎症，最终引起软组织粘连，盂肱关节腔容积变小、关节囊挛缩，导致肩关节疼痛、活动受限、僵硬[5]。另外有研究表明内分泌失调也会引起该病的发生，尤其是糖尿病病人发病率较高，约为20%[6,7]。本组患者30例，其中患有糖尿病有7例，占总人数的23.3%。该病发生后严重影响患者工作生活及睡眠，对患者心理造成极大伤害，生活质量下降。目前对于该病的治疗主要是对症治疗，以减轻疼痛、改善功能活动为主。部分患者可自行恢复，但时间长、痛苦大、功能恢复不全。积极治疗可以缩短病程，加速痊愈，有利于患者恢复及社会经济发展。

臂丛麻醉下对冻结肩患者行关节手法松解，是在患者无痛的情况下将肩关节粘连带撕开，在松解过程中我们常常可以听到粘连带撕裂的声响，松解手法主要有三步，可将肩关节周围的粘连带均松解开，达到基本正常活动范围，该操作简单、有效，一般在5分钟左右可以完成。所以本研究通过臂丛麻醉下在患者无痛状态下行肩关节粘连手法松解可以在较短时间内恢复肩关节功能活动度，而为了避免在后期患者出现症状反复，或再次粘连可能，在松解后第2天即开始指导患者进行患者肩关节练功疗法，这样能够很好的将治疗效果长期保持下去。本研究的分析结果显示患者在治疗后1个月、治疗后3个月肩关节疼痛评分及功能评分较治疗前均明显改善，治疗总有效率均为96.7%。从治疗总显效率来看治疗后一个月为70.0%，治疗后3个月为80.0%，可以看出治疗显效率在不断提高。

有学者报道手法松解会出现骨折等并发症，本组患者治疗前均进行肩部X线检查，排除严重骨质疏松，并且在麻醉起效后患者肌肉放松情况下加以轻柔的松解手法未出现骨折情况。现代研究发现冻结肩患者关节粘连主要发生在肩袖间隙和肩峰下滑囊[8,9]，从而导致肩关节外旋和上举功能受限最为明显，本组患者行手法松解治疗后练功疗法也是主要针对这两个动作进行，从治疗后3个月的总显效率比治疗后1个月总显效率高可以看出练功疗法在后期发挥了重要作用。

临床中有关冻结肩的治疗方法很多，有物理治疗、练功疗法、中药治疗、手法推拿、关节镜下手术松解等[10]。有研究显示关节镜下行关节囊松解治疗原发性冻结肩中期疗效满意[11,12,13]，并指出关节镜下松解是在直视下松解粘连带，更为安全，而且创伤也小，同时还能对肩关节及肩峰下其他病变一起处理，具有其他治疗方法不具备的优点。温针灸治疗对于早期冻结肩患者有减轻疼痛、改善活动度的治疗效果[14,15]。针刀镜作为冻结肩治疗的一种新方法也获得与关节镜下松解相类似的疗效[16]。尽管有许多治疗方法对冻结肩患者有效，但各种治疗方法均有优缺点。关节推拿、中医中药治疗以及针灸等物理治疗长期作为冻结肩的常规治疗，都需要患者进行主动功能练习，但因关节粘连未松解开，所以在锻炼时患者会因疼痛而无法坚持，最终治疗效果不佳。关节镜下行肩关节囊的松解虽然彻底，并可以获得满意效果，但关节镜下松解为有创操作，对于操作者技术要求较高，需要有专门的关节镜器材，而且费用较高，多数患者难以接受。本组患者平均住院时间为(2.4±0.8)天，平均治疗费用(4981±576)元，而关节镜下松解治疗费用为(20760±906)[8]。单纯麻醉下进行手法松解可以在短时间内获得较好疗效[17]，但后期患者会因再次粘连导致病情复发而影响最终效果。本研究通过在臂丛麻醉下行关节手法松解将患者关节粘连带撕开，可以在较短时间内获得良好功能活动度，再结合肩关节练功疗法巩固疗效，治疗周期短、效果明显，患者易于接受。

综上所述，臂丛麻醉下行肩关节手法松解联合练功疗法治疗冻结肩可减轻患者疼痛，改善肩关节功能活动度。该方法起效快、疗程短、费用低，且为无创下操作治疗，患者容易接受，满意度高，适合在临床中推广应用。本研究不足之处是样本量小，缺少对照组，还需更多研究对该治疗方案进行进一步评价。

参考文献：

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