肝癌肝部分切除术中应用多模式镇痛的效果分析

2020-08-13 155 上传者：管理员

摘要：目的:探讨基于快速康复外科(ERAS)理论的多模式镇痛在肝癌肝部分切除术中的应用价值。方法:将80例行肝癌肝部分切除术患者按随机双盲分为观察组和对照组,各40例,观察组在缝皮前30min静脉注射氟比洛芬酯50mg,关腹时用0.25%罗哌卡因40ml切口逐层浸润联合PCIA。对照组应用传统PCIA,两组PCIA药物配方及参数设置一致。比较两组术后视觉模拟评分(VAS)、恢复情况及并发症。结果:观察组术后2h、6h、12h的VAS评分均较对照组低,术后首次下床活动时间、排气时间及住院时间均较对照组短(P<0.05)。结论:基于ERAS理论的多模式镇痛在肝癌肝部分切除术中的应用,有利于患者早期下床活动,促进消化道功能恢复,缩短住院时间,促进术后康复。

关键词：
功能恢复
多模式镇痛
快速康复外科
肝切除术
肝癌
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肝脏是人体最大的实质性器官,肝癌肝部分切除术通常创伤较大,术后疼痛发生率高达96%,中重度疼痛居多[1]。疼痛刺激会对体内各系统产生不良影响,延缓术后康复,对术后患者近期生活质量有着重要的影响。多模式镇痛是快速康复外科(ERAS)的重要组成部分,是指不同作用机制的镇痛药物,以及不同的镇痛方式联合使用,增加镇痛效果,减轻药物副作用。以期达到尽可能减少手术应激、疼痛以及并发症,促进术后康复的目的[2]。本文拟评价基于ERAS理论的多模式镇痛在肝癌肝部分切除术中的应用效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择我院2016年1—7月行ERAS肝癌肝部分切除术的择期手术患者80例,ASAⅠ或Ⅱ级,性别不限,年龄21～63岁,体重35～65kg,肝功能Child改良分级A或B级。排除标准:对局麻药或阿片类药物过敏、慢性疼痛病史、糖尿病和认知功能障碍患者。采用随机双盲法分为观察组和对照组,每组40例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,并与患者及家属沟通,签署知情同意书。

1.2麻醉方法

所有患者术前均不进行机械性肠道准备,不放置胃管,术前2h予以口服碳水化合物200ml。手术房间设定温度为25℃,术中静脉输入液体和腹腔冲洗液均通过加温设备保持在37℃左右。入手术室后,常规监测ECG、BP、HR、SPO2、中心静脉压、有创桡动脉压。术中以静吸复合麻醉维持,静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼,七氟醚吸入,间断注射顺式阿曲库铵3～5mg。术中监测麻醉深度指数BIS值维持于40～60。观察组患者在缝皮前30min,静脉注射氟比洛芬酯50mg;关腹时用0.25%罗哌卡因40ml切口逐层浸润。对照组静脉注射等量的脂肪乳剂及切口注射等量的生理盐水。手术结束后,两组均接入静脉镇痛泵,首次负荷剂量5ml,背景输注速率2ml/h,单次追加剂量0.5ml,锁定时间15min。配方:舒芬太尼2μg/kg和雷莫司琼0.6mg,用生理盐水稀释至100ml。所有手术均由同一组外科医师和麻醉医师完成。

1.3观察指标

采用视觉模拟评分法(VAS,0分表示无痛,10分表示难以忍受的剧烈疼痛)评价两组患者术后2h、6h、12h、24h和48h疼痛状态;记录患者首次排气时间,术后首次下床活动时间(离床活动>5min)和术后住院时间,记录嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、头晕、心动过缓、低血压和尿潴留等不良反应情况。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件分析数据,计数资料以率(%)表示,行χ2检验,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组患者均未出现呼吸抑制、心动过缓和嗜睡、低血压和尿潴留,且恶心呕吐发生率无明显差异(6例/9例)。观察组术后2、6、12hVAS评分明显低于对照组(P<0.05),见表1。观察组术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间和术后住院时间明显短于对照组(P<0.05),见表2。

3、讨论

开腹肝脏手术后的急性疼痛主要是由手术对机体的机械性伤害刺激引起,还包括各类组织的炎性刺激反应,其术后镇痛往往需要使用大剂量阿片类药物[3]。本文中,镇痛泵配方以强效阿片类镇痛药舒芬太尼为主,舒芬太尼与中枢特异性受体相互作用,调节痛觉感受器,起到镇痛作用。然而肝癌肝部分切除术后的患者因为暂时性肝功能受损,或者大多数患者可能合并的肝功能异常,导致阿片类药物蓄积,产生过度镇静、呼吸抑制等不良反应。目前多模式镇痛在ERAS理念中受到推广,通过联合不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法,将镇痛过程覆盖于整个围手术期,在围术期不同时间点,在疼痛产生的各个通路上进行有效地阻断,减少中枢与外周敏化,发挥最佳的镇痛效果[4]。

表1两组患者术后VAS评分比较

表2两组患者术后活动和恢复情况的比较

氟比洛芬酯是一种非甾体类靶向镇痛药,是氟比洛芬的前体药物,是一种脂微球制剂,通过在脊髓背角和外周炎性组织中抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素的合成,从而降低手术创伤引起的痛觉过敏,对炎性组织有很高的亲和力,具有靶向镇痛作用。有研究报道,氟比洛芬酯对肝叶切除患者肝缺血再灌注损伤具有保护作用,可减轻围术期炎症反应和提高患者免疫力[5]。

观察组通过切口局部注射低浓度罗哌卡因作用于腹膜、肌肉、腱膜以及皮下组织等神经分布较多的部位,可以阻断外周伤害性刺激的传入,对术后早期急性疼痛的镇痛效果更有效。本文结果显示,观察组术后2h、6h、12h的疼痛评分与对照组相比更低,表明多模式镇痛可有效减轻术后疼痛,特别是早期疼痛。Abdul等[6]研究显示,术后切口用低浓度罗哌卡因局部浸润麻醉,发现10h内镇痛效果仍确切,与本文结果相符。

肝癌患者手术治疗后往往因疼痛妨碍其术后早期活动,易导致术后肺部感染、深静脉血栓等一系列并发症,严重影响患者康复[7]。ERAS理论提倡患者术后尽早下床活动锻炼,而有效的镇痛是前提条件。本文结果显示,观察组患者术后首次排气时间、下床活动时间及住院时间与对照组比较更短(P<0.05),这与该组患者予以良好的多模式镇痛效果有关。

综上所述,基于ERAS理论,对肝癌肝切除术围术期各项措施进行优化,开展有效的多模式镇痛,使用氟比洛芬酯术中超前镇痛,低浓度罗哌卡因局部切口浸润联合静脉阿片类镇痛药,有利于促进消化道功能恢复,早期下床活动,能缩短住院时间,促进术后康复。

参考文献：

[1]骆鹏飞,荚卫东,许戈良,等.肝切除术后疼痛分析[J].中华普通外科杂志,2015,30(3):184-187.

[2]孙乾伟,刘功俭.肝脏手术术后镇痛治疗的研究进展[J].医学综述,2017,23(3):540-543.

[4]李显蓉,盛云建,杨庆强.快速康复外科在腹腔镜结直肠癌根治术围手术期应用疗效的荟萃分析[J].实用医学杂志,2012,28(8):1265-1268.

[5]李玲,付华,李汝泓,等.氟比洛芬酯对肝叶切除术后缺血再灌注损伤患者的影响[J].中国普通外科杂志,2016,25(1):138.

贾莲明,胡引芳.基于快速康复外科理论的多模式镇痛在肝癌肝部分切除术中的应用[J].医学理论与实践,2020,33(15):2486-2487.