烟酸又称维生素B3,主要用于预防和治疗烟酸缺乏症、扩张小血管、缓解血管痉挛症状、改善局部供血、降血脂等。该药常见的不良反应(ADR)为皮肤潮红(88%),部分患者会出现恶心(4%~9%)、呕吐(2%~9%)等消化道不适症状。过敏性休克继发脑梗死是烟酸较罕见且严重的ADR,如抢救不及时则可因长时间脑部供血不足、缺血缺氧严重而继发多系统、多器官损伤,严重者可危及患者生命[1]。截至目前,仅有数篇烟酸注射液导致过敏性休克的报道[2,3],而该药导致过敏性休克继发脑梗死的ADR则鲜见于国内外报道。为此,本文针对我院心血管内科某高血压患者使用烟酸注射液导致过敏性休克继发脑梗死的发生与治疗过程进行介绍,探讨临床药师在该罕见且严重ADR患者治疗过程中的作用,分析烟酸注射液导致过敏性休克继发脑梗死的特点和相关因素,旨在为临床安全合理使用烟酸注射液提供依据。
1、病例资料
1.1基本情况
患者,男性,51岁,2年前发现高血压,未给予降压药对症治疗;1d前因拔牙查体,测得血压180/122mmHg(1mmHg=0.133kPa),门诊于2021年1月19日以“发现高血压2年”收入我院心血管内科。该患者既往有肺结核病史,已治愈1年,否认药物过敏史。
1.2入院查体与诊断
患者入院查体显示:体温36.1℃;脉搏72次/min,规则;呼吸19次/min,规则;血压188/123mmHg;神志清楚;自动体位;颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征呈阴性;双肺呼吸音正常,无干湿性啰音;心律整齐,无杂音;全腹柔软,无压痛;双下肢无浮肿,四肢肌力及肌张力正常,病理征为阴性。
患者初步诊断为:(1)高血压病3级(极高危);(2)高脂血症;(3)高尿酸血症;(4)甲状腺结节;(5)轻度脂肪肝;(6)肝囊肿。
1.3治疗过程
患者入院后血脂指标检查示血清总胆固醇5.53mmol/L、三酰甘油3.48mmol/L;肾功能指标检查示尿酸494μmol/L。医师予以改善循环、降血压、降脂等对症治疗:以5%葡萄糖注射液250mL+盐酸倍他司汀注射液(5mg,静脉滴注,每天1次,第1~4天)改善循环,以培哚普利氨氯地平片(Ⅲ)[15mg,口服(po),每天1次]+苯磺酸氨氯地平片(5mg,po,每天下午4:00给药1次)降血压,以阿托伐他汀钙片(20mg,po,每晚1次)降脂。入院第3天,患者血管彩超示双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚,给予抗血小板聚集药阿司匹林肠溶片(100mg,po,每天1次)+替格瑞洛片(90mg,po,每12h给药1次)治疗。入院第4天,患者因心电图异常行冠状动脉造影,使用造影剂碘克沙醇注射液(160mg,动脉推注),术中及术后均未诉不适,冠状动脉造影示单支病变累及前降支。
入院第5天上午9:04,患者使用0.9%氯化钠注射液250mL+烟酸注射液(80mg,静脉滴注)以扩张血管、改善循环,约5min后突发头晕、头胀、黑朦、恶心、欲吐,立即停止输注烟酸注射液并更换输液器,静脉注射醋酸地塞米松注射液5mg,测得血压59/45mmHg,主诉头昏、胸闷、腹部不适、伴便意,立即静脉注射盐酸肾上腺素注射液1mg,同时静脉滴注0.9%氯化钠注射液500mL加快补液。上午9:20,患者复测血压132/91mmHg,心率63次/min。上午9:25,给予0.9%氯化钠注射液100mL+注射用法莫替丁40mg,静脉滴注,复测血压101/75mmHg,心率64次/min,患者症状逐渐好转。上午9:25,医师申请药学部紧急会诊,讨论ADR可疑药物与后期预防措施。临床药师结合患者用药史与时间关联性,考虑烟酸注射液引起休克可能性较大,建议停用该药,并密切监测患者血压变化。上午10:10,患者诉双眼视物不清,医师再次电话联系药学部,并请神经内科会诊。临床药师通过检索相关资料发现,关于烟酸导致视网膜水肿或中毒性弱视进而引起的视力模糊已有报道,但非常罕见,且该ADR通常在停用烟酸后可逆[4];此外有研究指出,该眼部副作用的发生率和严重程度可能与烟酸长疗程、高剂量的使用有关[5]。本例患者使用烟酸的剂量为常规剂量且为首次使用,故临床药师推测其直接导致患者视物不清的可能性较小。神经内科会诊建议行急诊CT,CT检查未见出血,考虑大脑动脉血栓形成引起脑梗死,立即转入神经内科,予以静脉滴注0.9%氯化钠注射液100mL+注射用尿激酶100万单位溶栓。溶栓开始后,患者完善头颈部CT血管成像(CTA)、CT灌注成像(CTP)及颅脑磁共振弥散加权成像(DWI)检查,结果示右侧半卵圆中心急性-亚急性脑梗死可能,但未见明显大血管闭塞。入院第6天,患者诉仍间断头晕不适,复查头颅CT未见明显异常。入院第8天,患者诉头晕明显改善,无胸闷、胸痛不适,视力已恢复。
2、分析与讨论
2.1ADR关联性分析
临床药师参考《药品不良反应报告和监测管理办法》[6],对该ADR进行关联性评价,发现:(1)烟酸注射液为当日输注的第1组药品,患者输注约5min后出现不适症状,时间关系合理;(2)烟酸注射液上市后ADR监测数据提示其存在罕见的过敏反应致休克的报道[2,3];(3)ADR发生后,临床停用烟酸注射液并予升压、补液、护胃等处理后,患者症状逐渐好转。患者发生ADR的前一天使用了造影剂碘克沙醇,不排除碘克沙醇引起的迟发型过敏反应。检索相关文献发现,造影剂导致的速发反应(造影后1h内)可能引发荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克等全身性过敏反应的严重后果[7,8,9];而造影剂导致的迟发反应(造影后1h~7d)通常表现为皮疹(30%~90%),以T细胞介导的Ⅳ型变态反应为主。结合时间关联性和症状关联性来看,烟酸注射液导致过敏性休克的可能性最大,关联性评价为“很可能”。
2.2烟酸注射液引发ADR的原因分析
烟酸注射液引发的过敏性休克较罕见。黄洁玉等[10]对223例烟酸注射液所致ADR的统计结果显示,其所致ADR主要表现为皮肤及皮肤附件损害,如皮肤潮红、瘙痒、皮疹、胸闷及静脉炎等,其中有2例表现为过敏性休克。陈亚淳等[3]报道,注射用烟酸可导致患者过敏性休克,推测过敏原可能为其辅料甘露醇;此外,烟酸自身的扩张血管作用也可能加剧了血压的下降,从而引发了休克。本例患者使用的是烟酸注射液,辅料为碳酸氢钠,其引起过敏性休克的可能性较小,而由该药自身导致过敏性休克的可能性更大。本例患者是首次使用烟酸注射液即出现过敏性休克,也可能是因为既往接触过化学结构类似的物质,体内已产生与之可以特异结合的抗体,再次接受相同抗原时引发了过敏性休克[11]。由于本例患者既往无特殊用药史,故未分析其既往用药史与此ADR的关联性。
药物引起过敏性休克继发脑梗死的ADR已有相关文献报道,主要存在两种机制:(1)过敏性休克导致血压急剧下降,脑部血流速度减慢而引起脑灌注不足,脑组织发生缺血、缺氧性坏死,从而导致脑梗死发生;(2)休克时,凝血因子被激活后诱发凝血级联反应,最终形成血栓[12,13]。考虑到本例患者有高血压、高脂血症,同时存在双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚,因过敏性休克、血压急剧下降导致脑灌注不足而继发脑梗死的可能性较大。
2.3烟酸的合理使用
我院烟酸注射液常用方案:0.9%氯化钠注射液100mL或250mL+烟酸注射液40~100mg,静脉滴注,每天1次。烟酸注射液药品说明书推荐的给药方式是肌内注射或缓慢静脉注射,然而临床药师通过检索烟酸注射液临床使用相关文献发现,其给药方式大多数采用静脉滴注[2,10,14]。烟酸注射液药品说明书推荐的静脉注射用量为每次25~100mg,每天2次或多次,并提醒第1次使用时宜从低剂量开始。本例患者首次使用烟酸的剂量为80mg,接近正常范围上限,发生ADR风险更高[5]。因此,临床药师建议临床使用该药时应将首次剂量定为25~50mg,并密切监护患者的临床反应,无ADR发生时方可缓慢增加剂量。
本例患者入院后合并使用了降压药、降脂药以及抗血小板聚集药,血压较前明显下降,使用烟酸后发生过敏性休克,血压进一步下降。因烟酸自身有扩张血管作用,可能进一步加重休克症状[3,15],故临床药师建议,临床应在高血压患者使用烟酸的初期加强血压监测,尤其是入院后增加降压药品种或剂量的患者。此外,临床在联用烟酸与他汀或贝特类降脂药时应充分权衡利弊,目前已有烟酸与他汀类联用而导致肌病的报道[16,17],考虑他汀类降脂药强大的降脂作用,故尽管烟酸改善了血脂水平,却未给患者带来心血管获益[18],临床药师事后建议本例患者无需常规联用烟酸治疗。本例患者在使用烟酸的同时还使用了阿司匹林,阿司匹林药品说明书中注明其可能通过竞争肝脏的甘氨酸结合途径,减少烟酸的代谢与清除,使后者血浆浓度升高,但并未见相关ADR报道。值得注意的是,文献报道较多的是烟酸与阿司匹林联用的获益:使用烟酸前0.5h预先服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药,可缓解烟酸所致的皮肤血管扩张[19]。综合以上分析,烟酸联用降压药、降脂药与非甾体抗炎药时,临床应密切监测患者血压,关注其有无肌肉疼痛、触痛、无力的征兆或症状;合理安排非甾体抗炎药服用时间以减轻患者皮肤不适感,提高用药依从性[20]。
3、结语
参考《药品不良反应报告和监测管理办法》ADR的分类,本例患者静脉滴注烟酸注射液5min后发生速发型过敏性休克,危及生命,可定义为“严重的ADR”[6]。医师快速判断、及时抢救、紧急会诊并积极干预,使患者症状得以明显改善。临床药师及时参与会诊,判断ADR与药物关联性,对该严重ADR进行评价与分析并在全院发布通告,针对使用烟酸注射液的科室进行“一对一”合理用药沟通,对临床科室进行合理用药培训,为临床安全使用烟酸注射液奠定了基础。建议临床在使用烟酸注射液时应当详细询问患者过敏史,从小剂量开始使用并在用药早期密切监测患者反应,出现ADR及时处理;对于存在脑血管疾病高危因素(高血压、高脂血症、高龄、脑动脉硬化、糖尿病等)的患者,如果发生过敏性休克,应尽快恢复有效循环血容量,待血压回升后,再使用改善微循环等药物以防止继发性脑梗死。临床药师对该类患者应及时进行用药教育,告诫患者后期就诊时务必告知医师此次严重ADR的相关药物,杜绝过敏性休克以及严重并发症的再次发生,同时在联用降压药与他汀类药物时应加强血压监测及对肌肉毒性等ADR的监护,保障患者的用药安全。
参考文献:
[1]许铁,张劲松,燕宪亮.急救医学[M].南京:东南大学出版社,2019:618.
[2]陈国庆.烟酸注射液致过敏性休克1例[J].中国现代应用药学,2019,36(22):2864.
[3]陈亚淳,陈长蓉,贺翠.注射用烟酸致过敏性休克2例[J].中国药业,2020,29(15);46-48.
文章来源:杨萍,安薇.1例罕见的烟酸注射液致过敏性休克继发脑梗死的病例分析[J].中国药房,2021,32(18):2267-2270
分享:
脑梗死为临床常见脑血管病,其颅内形成的出血灶或缺血灶均可能引发眩晕,目前临床针对脑梗死后眩晕患者多以降压、调脂、抗凝及改善脑血流动力学为主要治疗措施,但上述治疗方案的不良反应多,治疗风险高,不利于患者预后[1]。中医认为,脑梗死后眩晕是一种虚实夹杂证,气虚为导致本病发生的重要原因[2]。
2024-04-23脑梗后认知障碍(Post-stroke cognitive impair‐ment,PSCI)是约三分之一脑梗幸存者面临的主要问题。其中全身炎症被认为是PSCI的一个重要原因。在脑梗发生时,全身炎症可能在中枢神经系统中诱导炎症环境,这可能会加剧脑梗后的有害分子级联反应。炎症标志物与阿尔茨海默病和脑梗死的病理生理学有关。
2024-04-17急性脑梗死(ACI)具有较高致残率和致死率,目前临床以溶栓、抗凝、保护脑组织为主要治疗手段,但部分患者溶栓后预后不佳导致偏瘫、抑郁,甚至死亡。因此,探寻可预测ACI溶栓患者短期预后的相关指标,对ACI患者尤为重要。神经调节蛋白1(NRG1)具有神经保护作用,与脑血管病、精神分裂等脑疾病密切相关。
2024-04-10急性脑梗死为内科常见的脑部血液循环障碍性疾病,多见于中老年群体,致残与致死风险较高。西医对于急性脑梗死采用溶栓治疗、药物治疗及介入治疗等,能有效疏通阻塞血管,改善脑供血,缓解临床症状,但急性脑梗死发病机制比较复杂,且恢复期较长,单纯西医治疗整体效果欠佳[1,2]。
2024-04-09脑梗死是指局部脑组织缺血性坏死或软化的情况,主要是由于脑动脉栓塞、脑动脉粥样硬化等导致。患者常表现为阵发性眩晕、四肢麻木、头晕、失语等,危害患者的生命健康。脑梗死患者及时救治后仍可留有多种后遗症,以偏瘫较为多见。若未进行治疗,重者可丧失自理能力、长期卧床,同时增大了压力性损伤、关节痉挛、下肢深静脉血栓的风险,危及患者的生命。
2024-04-08脑梗死是一种具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的脑血管疾病,严重危害人们的生命和健康。目前的康复技术比较完善,除了药物对症治疗外,康复训练也是最常见的治疗方法。但由于周期较长、内容较为单一、患者依从性较差等原因,总体上的治疗效果并不令人满意。
2024-04-05急性脑梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是指颅内血管狭窄或堵塞导致血流供应中断,引起脑组织缺血缺氧,从而出现局部缺血性软化或坏死,表现出相关神经功能缺损症状的疾病[1]。ACI是神经内科最常见的疾病,致残率、致死率极高,其后遗症或是复发也对患者的生活有着极大的影响[2]。
2024-03-31急性脑梗死主要指患者脑血管突发破裂形成的血凝块或体内栓子发生脱落对脑部血管造成的阻塞,此时脑部血液短时间供应不足、脑组织因缺血缺氧而引发不可逆损伤。本病属于急诊常见脑血管疾病,具有起病隐匿、病情进展迅速等临床特点,若未及时开展救治措施,患者并发后遗症或者终身残疾,且病死率较高。
2024-03-30急性脑梗死为临床常见神经系统疾病之一,多是由颈内动脉闭塞或大脑中动脉主干闭塞等所致,会对患者带来较高的致残风险和致死风险。对于急性脑梗死患者,在患者发病后3~4.5 h内及时展开静脉溶栓治疗可以有效促进患者疾病转归,但是也有学者指出,单一的静脉溶栓治疗容易导致患者治疗后发生出血等并发症,影响疾病康复。
2024-03-30急性脑梗死为临床常见神经系统疾病之一,多是由颈内动脉闭塞或大脑中动脉主干闭塞等所致,会对患者带来较高的致残风险和致死风险。对于急性脑梗死患者,在患者发病后3~4.5 h内及时展开静脉溶栓治疗可以有效促进患者疾病转归[1],但是也有学者[2]指出,单一的静脉溶栓治疗容易导致患者治疗后发生出血等并发症,影响疾病康复。
2024-03-29人气:14024
人气:13212
人气:13012
人气:12784
人气:11607
我要评论
期刊名称:内科急危重症杂志
期刊人气:1177
主管单位:中华人民共和国教育部
主办单位:华中科技大学同济医学院
出版地方:湖北
专业分类:医学
国际刊号:1007-1024
国内刊号:42-1394/R
邮发代号:38-223
创刊时间:1995年
发行周期:双月刊
期刊开本:大16开
见刊时间:10-12个月
影响因子:0.593
影响因子:0.306
影响因子:1.482
影响因子:1.195
影响因子:1.243
400-069-1609
您的论文已提交,我们会尽快联系您,请耐心等待!
你的密码已发送到您的邮箱,请查看!