动脉粥样硬化性脑梗死（atherosclerotic thrombotic cerebral infarction,ATCI）的发生是一个动态过程（包括动脉粥样硬化、急性期、恢复期、后遗症期等），来自中国国家卒中登记（CNSR）的数据显示，大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性脑卒中的45%[1]，是我国最为常见的脑卒中类型之一，具有病情重、预后差、复发率高的特点。中医学称为中风，在临床诊疗方面具有独特的优势。随着现代医学的发展，临床医学根据病因将中风病细化分型，而中医的中风泛指各种脑血管病，对ATCI的中医证候学研究较少，而以证素为核心的辨证方法能够提高辨证的准确性及规范性，从而提高临床诊疗水平[2]。本研究开展多中心回顾性临床研究，运用因子分析及聚类分析，与证素研究相结合，探讨动脉粥样硬化性脑梗死的中医证候学特征，为临床中医辨证治疗及用药提供依据。本研究经浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审核批准（伦理批件号：2021-KL-168-01），并经各中心确认。

1、临床资料

1.1诊断标准

西医诊断标准：依据中华医学会神经病学分会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]及中国缺血性脑卒中亚型-CISS分型[4]，根据CT或MRI检查结果，显示梗死面积>1.5 cm的病灶及颅内外责任动脉>50%狭窄或闭塞，临床被诊断为动脉粥样硬化性脑梗死（大动脉粥样硬化型）。

中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》[5]，诊断为中风病中经络。患者以半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇、偏身麻木为主要临床表现。

疾病分期标准：参照《中国脑血管病防治指南》[6]脑梗死的分期标准，将脑梗死分为急性期（发病1-2周）、恢复期（发病2周以上-6个月）、后遗症期（>6个月）。将纳入病例根据入院情况按分期标准进行分类。

1.2纳入标准

1）符合ATCI诊断标准；2）符合中医中风诊断；3）年龄≥18周岁；4）有完整疾病分期的中医病历、四诊资料、证候记录。

1.3排除标准

1）脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作（TIA);2）合并重度高血压（≥180/110 mm Hg），重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、肾、造血系统或其他严重原发性疾病，精神病患者。

1.4研究对象

检索医院信息系统，回顾性收集2015年1月1日至2019年12月31日浙江中医药大学第一附属医院、浙江中医药大学第二附属医院、浙江中医药大学附属温州中医院、辽宁中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、陕西中医药大学第一附属医院、陕西中医药大学第二附属医院共8个分中心临床诊断为ATCI住院患者的临床资料，共计3088例。

2、方法

2.1数据采集内容

根据临床流行病学方法，结合《中医临床诊疗术语第2部分·证候》[7]、中风病中医专家临床经验[8,9,10]、中风病辨证诊断标准（试行）[11]及《证素辨证学》[2]，筛选确定与中风相关的证候条目84项，制定《动脉粥样硬化性脑梗死临床信息调查表》（见附件，扫描本文二维码获取），包括中风主要症状（肢体活动不利、麻木、无力，言语不利，头晕）及常见症状（口干、全身乏力、急躁易怒、面色晦暗、耳鸣等）。对符合纳入标准的50例次患者进行小样本的预调查，评估调查表的合理性，并经专家修改编制。

2.2数据录入与管理

利用Epi Data 3.1建立数据库，采用双人双录，录入病例原始信息，核对原始记录并校正，将入选病例信息填入《动脉粥样硬化性脑梗死临床信息调查表》，其中症状、体征等非计量资料按0、1录入。同一患者6个月内多次周转入院，保留统计时间范围内第1次及半年后入院病例。经统一培训后的主治医师级别及以上职务者对病例进行甄别校正并经具有主治中医师及以上职务者确认相关症状。

2.3证素确定

根据《中风病辨证诊断标准（试行）》[11]、《证素辨证学》[2]、中医缺血性中风证素诊断量表[12]中证素诊断标准和临床实际，将证素分为病性证素及病位证素，确定与ATCI相关的症状及其代表权值，判断公因子所属证素。

2.4统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行因子分析与系统聚类分析。将原始变量经过最大方差正交旋转后，按照特征值大于1的标准来提取公因子，并结合公因子实际意义来解释，赋予每一个公因子名称。提取公因子后对公因子所含症状及体征进行证素类别的判断。将提取出的公因子组作为变量进行系统聚类，形成各分期主要证候类型。计数资料统计描述采用频数和构成比，因子分析需进行KMO检验和Bartlett球形检验。

3、结果

3.1一般情况

纳入共计3088例ATCI，其中急性期2290例、恢复期507例、后遗症期291例。各期患者年龄、性别及合并主要危险因素（高血压病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、冠心病、脑梗死病史）情况见表1。

表1纳入的3088例动脉粥样硬化性脑梗死不同分期患者基本情况 

3.2患者症状分布情况

由于后遗症期病例数量较少（291例），故将恢复期及后遗症期证候合并为非急性期进行分析，共计798例。除去中风主要症状（肢体麻木无力及活动不利、言语不利、头晕），对84项四诊信息变量中出现频率≥5%的指标依频次由多到少进行排序，急性期常见症状共36项，非急性期常见症状共35项，见表2、表3。

3.3因子分析

3.3.1 KMO检验与Bartlett球形检验

经KMO与Bartlett球形检验，除中风主要症状，急性期变量KMO值为0.608>0.5,Bartlett球形检验近似卡方值为6895.752,P<0.001；非急性期变量KMO值为0.623>0.5,Bartlett球形检验近似卡方值为3568.020,P<0.001表明本研究两组数据均适合做因子分析。

3.3.2提取公因子

运用Kaiser正态化最大方差法旋转的方法提取公因子，以特征值≥1为基准，急性期、恢复期和后遗症期各提取出14项公因子，急性期14项公因子累计贡献率达到53.673%，非急性期14项公因子累计贡献率达到59.457%。将公因子贡献度按降序排列，旋转后因子载荷平方和见表4、表5。

3.3.3公因子旋转及证素判定

用最大方差旋转法求出因子载荷矩阵，以载荷系数>0.3为阈值，筛选出ATCI的症状因子组，并结合《证素辨证学》[2]中对证素的判定及专家组意见，对每一组因子进行病性证素和病位证素的判定，见表6、表7。

表2 2290例急性期动脉粥样硬化性脑梗死患者常见症状（频率≥5%）分布情况 

3.4基于因子分析的聚类分析

以急性期、非急性期各14个公因子组作为变量，经多种方式组合运用，发现运用Ward法+平方欧氏距离进行聚类分析时可获得具有较强关联的变量组合，根据聚类分析谱系图由专家组讨论得出公因子组在不同分期各聚为5类时，各类具有中医辨证特征且层次较为清晰，符合临床实际，最终将急性期证候判定为气阴两虚、风痰瘀阻证，气虚血瘀证，风火上扰证，气阴两虚证，脾虚肝亢证；非急性期为气阴两虚、瘀血阻络证，气阴两虚证，气滞血瘀证，脾肾亏虚证，肝阳上亢证，详见表8、表9。

表3 798例非急性期动脉粥样硬化性脑梗死患者常见症状（频率≥5%）分布情况

表4动脉粥样硬化性脑梗死急性期证候指标总方差解释 

表5动脉粥样硬化性脑梗死非急性期证候指标总方差解释

表6动脉粥样硬化性脑梗死急性期各因子变量构成 

表7动脉粥样硬化性脑梗死非急性期各因子变量构成 

表8动脉粥样硬化性脑梗死患者急性期证候因子聚类结果 

表9动脉粥样硬化性脑梗死患者非急性期证候因子聚类结果 

4、讨论

证候是疾病过程中某一阶段机体对致病因素做出的综合反映，证候在疾病发展过程中存在动态变化，在疾病的不同阶段可表现为不同的证候，结合证候“高维性”[13]的特点，对证候学的研究需要进行“降维升阶”[14]的处理。因子分析是数据降维的一种统计学方法，能够从众多数据中提取出共性因子，利用线性思维探求各变量背后隐藏的关系，而聚类分析则根据变量的相似程度进行归类[15]。两种方法的联用，既能够从大量四诊数据中提出共性因子，也能够使相似的变量聚集，症状-证素-证候的形成过程使中医证候学研究更客观，提高了数据挖掘的精度和效用。本次研究纳入2015-2019年8个中心3088例ATCI临床病例，运用因子分析及聚类分析的方法，回顾性统计分析其中医证候学特征，探索ATCI证候特点及演变规律。

根据症状及体征统计的因子分析结果，ATCI疾病发展的全过程病机存在动态变化。在ATCI从急性期到恢复期及后遗症期的疾病发展过程中，急性期除肢体麻木、无力、活动不利等主要症状，口干、大便秘结、耳鸣、面色晦暗等症状占比较高；全身乏力、腰膝酸软、气短懒言等代表虚性的症状，在恢复期及后遗症期出现频率增加。依据证素辨证学对证素的判断得出，ATCI急性期以血瘀、火、内风、阳亢、气虚、阴虚等证素为主，根据公因子对应证素占比揭示ATCI急性期症状为虚实夹杂、以实为主的阶段性特点，与既往的文献研究[16,17]基本相符。随着疾病的发展，非急性期以阴虚、气虚、血瘀、气滞等证素为主，提示随着中风病程的进展，机体症状由标实为主逐渐出现本虚。

将主要公因子进行聚类分析得出，ATCI急性期主要证候为气阴两虚、风痰瘀阻证，气虚血瘀证，风火上扰证，气阴两虚证，脾虚肝亢证；非急性期为气阴两虚、瘀血阻络证，气阴两虚证，气滞血瘀证，脾肾亏虚证，肝阳上亢证。研究结果中气阴两虚、瘀血阻络证在ATCI急性期、非急性期均占证候较高构成比，是ATCI基本证候或主要证候（急性期风痰瘀阻证可视为瘀血阻络兼杂内风及痰）；该证候在急性期、非急性期不同病程发生构成比动态变化，这一结果与以往认为主要证候为风痰瘀阻证的观点[11]不同。《临证指南医案·中风》指出：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”；《冯氏锦囊秘录·卷一》中也指出：“中风一症，多由肝阴不足，肾水有亏，虚火上乘，无故卒倒，筋骨无养，偏枯不遂，故滋肾养肝，治本之至要”，阴虚被认为是中风的根本原因，结合中风患者发病年龄，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年至四十，阴气自半而起居衰矣”，年过半百素体阴虚，加之近年来居民生活水平提高，生活方式的变化如夜间入睡时间延迟、喜食辛辣食物、生活压力增大等，均可导致气阴尤其是阴血的耗伤，而进补多注重补气补阳，导致“阴常不足”；气血津液具有互相转化的特性，津液亏损又致气虚。此外阴亏使肝血虚少，疏泄功能失常，进一步导致血瘀的形成。梁英香等[18]对中医体质与缺血性脑卒中复发的相关性进行了研究，将纳入的急性期缺血性脑卒中患者辨为九种中医体质，其中阴虚体质和气虚体质为缺血性脑卒中的主要体质，并发现脑卒中复发高危组阴虚质患者占比明显高于脑卒中低危组，阴虚质不仅是中风患者的主要体质之一，且是复发的主要影响因素。吴凡等[19]对缺血性脑卒中复发因素的研究中同样得出阴虚阳亢是中风复发的独立危险因素。综上，本研究认为ATCI的根本病机为气阴两虚，在临床治疗中应把握疾病的本质，既要看到急性期气虚血瘀痰阻的表现，采取祛瘀通络的治法，也要把握其本质为气阴两虚，化瘀通络时不耗伤阴血，并注重补气滋阴治法的应用，减少后期复发。

通过非急性期的统计分析，气滞血瘀证占比较高，结合临床及统计结果，非急性期患者既存在肢体及言语障碍、胸闷等症状，又存在精神不振甚至气郁的表现，结合张滨斌等[20]研究认为缺血性脑卒中后抑郁的根源为肾精亏虚，故对于ATCI非急性期的临床治疗不仅要注重补气养阴，同时应兼顾调畅气机，疏解情绪。

此外，本研究纳入6个地区诊断为糖尿病的患者占比高达20.43%(631/3088），糖尿病气阴两虚的病机与本研究得出气阴两虚为ATCI的根本病机相符合，根据相关研究[21,22,23]，高糖化血红蛋白会直接导致颅内动脉粥样硬化的发生，根据陈亚荣等[24]的前瞻性队列研究得出糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，且糖尿病合并缺血性脑卒中的预后更差。由于目前中国2型糖尿病发病率逐年上升[25,26,27]，控制血糖及预防空腹血糖受损的发生对于缺血性脑卒中的预防和治疗具有重要意义。

中医的精髓在于辨证论治，对疾病证候、证素的辨识是辨证论治的基础，也是指导临床用药的依据，而疾病的证候证素随着病程进展、不同时代人的体质可能发生变化，故研究目前中风的证候特征对于临床辨证论治具有重要意义。本研究对ATCI临床四诊资料进行收集归纳，通过因子分析及聚类分析结合证素辨证学总结其主要临床证型，揭示ATCI的根本病机，不仅为临床辨证及根据证型采取不同的治则治法提供依据，也可促进后续前瞻性中医研究的开展、中西医结合诊治及中医辨证的微观化进展。

本研究存在以下局限性：研究对象的范围及覆盖面不够全面；本病的中医证候类型可能存在地域差异，本次研究并未细化分析；考虑到可能存在主观差异性，本研究并未对纳入病例四诊信息中的脉诊结果分布情况进行分析，可能导致对证候特征分布的判定不全面，今后可考虑进行前瞻性研究。

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基金资助:国家重点研发计划(2019YFC1708600);

文章来源:曹依兰,万海同,韩进等.3088例动脉粥样硬化性脑梗死患者中医证候特征回顾性研究[J].中医杂志,2023,64(21):2216-2223.