首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 急诊科论文 > 脑梗塞论文 > 高风险脑外伤患者预防静脉血栓栓塞症抗凝时机与预后关系

高风险脑外伤患者预防静脉血栓栓塞症抗凝时机与预后关系

2024-09-04 60 上传者：管理员

摘要：目的探讨高风险脑外伤患者预防静脉血栓栓塞症(VTE)的抗凝时机与预后的关系。方法回顾性分析宁波大学附属第一医院2018年1月至2023年12月收治的高风险脑外伤患者的临床资料。将外伤后4～5 d启动抗凝的患者分为A组(n=100),外伤后6～7 d启动抗凝的患者分为B组(n=124),比较两组患者的一般临床资料以及抗凝后脑出血增加、神经功能恶化、再次手术、VTE、其他部位出血、住院时间、病死率等指标。采用多因素Logistic回归分析影响高风险脑外伤患者脑出血增加及死亡的危险因素。结果 A组患者脑出血增加(10.0%vs.3.2%)、再次手术(8.0%vs.1.6%)、神经功能恶化(9.0%vs.2.4%)及病死率(14.0%vs.5.6%)均显著高于B组(P均<0.05),A组住院时间显著长于B组[d:16.0(13.0,19.8)vs.12.0(11.0,15.8),P<0.05],两组VTE及其他部位出血比较差异无统计学意义(P均>0.05)。多因素Logistic回归分析显示，与B组比较，A组脑出血风险增加(OR=4.715, 95%CI 1.316～16.899,P<0.05),死亡风险增加(OR=3.101, 95%CI 1.124～8.551,P<0.05)。结论高风险脑外伤患者伤后6～7 d启动抗凝VTE发生率低，预后更优，可作为临床抗凝启动时机。

关键词：
抗凝时机
脑出血
静脉血栓栓塞症
预后
高风险脑外伤
加入收藏

脑外伤是一个重大的公共卫生和社会问题，2012年欧盟超过150万人因脑外伤住院，相关死亡人数达56 946人[1],是欧洲患者住院和死亡的重要因素。脑外伤是全球青壮年(25～44岁)死亡和残疾的主要原因，是65岁以上患者死亡的第五大原因，2019年美国因脑外伤死亡人数超过61 000人[2]。脑外伤患者病死率居高不下的一个重要原因与静脉血栓栓塞症(VTE)有关。VTE是脑外伤患者的常见并发症，发生率可高达40%[3]。

根据颅脑外伤后颅内出血自发增加的危险性，将脑外伤分为低风险、中风险和高风险三类。低风险脑外伤为硬膜下/硬膜外血肿不超过8 mm,脑挫伤或脑室内出血不超过2 cm,各脑叶不超过一处挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血伴CT血管造影阴性；中风险脑外伤为硬膜下/硬膜外血肿超过8 mm,脑挫伤或脑室内出血超过2 cm,脑叶挫伤多发，创伤性蛛网膜下腔出血伴CT血管造影异常；高风险脑外伤为需要开颅术或颅内压监测[4]。脑外伤风险程度越高，颅内出血自发增加的危险性越大。药物抗凝是脑外伤患者预防VTE的重要治疗措施，高风险脑外伤患者预防VTE的抗凝时机一直存在争议。有研究[5]显示，接受神经外科手术干预的脑外伤患者3 d内抗凝治疗每延迟一天，再次手术的风险降低28%,死亡风险显著降低，提示脑外伤手术患者3 d内启动抗凝风险大。另一项研究[4]显示，中、高风险脑外伤患者伤后3 d内颅内出血增加的概率仍较大，建议伤后3 d内不启动药物抗凝治疗，伤后4～5 d开始药物抗凝不增加深静脉血栓的发生率，而超过7 d未抗凝，则深静脉血栓发生率明显增加，提示高风险脑外伤患者预防VTE抗凝合适的时间可能为4～7 d。目前，高风险脑外伤的最佳抗凝时机仍不清楚，本研究旨在探讨高风险脑外伤患者预防VTE抗凝时机与预后的关系，从而为临床实践提供依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年1月1日至2023年12月31日宁波大学附属第一医院收治的高风险脑外伤成人患者临床资料。入选患者接受常规手术、镇痛镇静及机械通气等治疗。根据外伤后启动抗凝时间分组，外伤后4～5 d启动抗凝患者为A组，6～7 d启动抗凝患者为B组。本研究符合医学伦理标准，经医院伦理委员会审批(审批号：宁波大学附属第一医院伦审2024研第069RS号)。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①急诊开颅手术或颅内压监测手术后；②手术在外伤后24 h内进行；③符合高风险脑外伤诊断标准[5];④术后转入重症监护病房(ICU);⑤年龄>18岁。

排除标准：①外伤导致其他部位难以控制的出血；②外伤前存在凝血功能异常或血小板低下；③外伤前有抗凝药物或抗血小板药物使用；④肝素过敏或有肝素诱发的血小板减少病史；⑤未进行静脉血栓预防性抗凝治疗；⑥伤后静脉血栓预防性抗凝启动时间<3 d或>7 d;⑦入院时存在静脉血栓形成；⑧妊娠； ⑨预期7 d内死亡或出院；⑩数据缺失。

1.3指标收集

收集人口统计学数据，包括年龄、性别、创伤前抗凝或抗血小板药物治疗情况、创伤类型及手术方式等。住院期间资料包括预防性抗凝启动时间、抗凝药物、抗凝后脑出血增加及其他部位出血、神经功能恶化、VTE、再次手术、住院时间及病死率等。收集格拉斯哥昏迷评分(GCS)。

1.4检查及治疗方法

入我院ICU后常规进行VTE筛查，若存在VTE的临床症状和(或)体征，采用四肢多普勒超声检查和(或)CT肺血管造影证实。若无禁忌证，常规应用连续气动加压装置。入院时进行GCS评分，情况稳定时预防性抗凝3 d后常规复查头颅CT。若GCS评分下降≥2分或有新发运动缺陷时需立即再次进行GCS评分和复查头颅CT,审查脑出血是否增加，是否需要再次手术，再次手术患者待病情稳定后重新开始抗凝。所有抗凝均从小剂量低分子肝素(2 000 U)开始。

1.5统计学处理

使用SPSS 27.0统计软件分析数据，符合正态分布的连续性变量以均数±标准差

表示，使用独立样本t检验；非正态分布的连续性变量以中位数(百分位数)[M(P25,P75)]表示，使用Mann-WhitneyU检验。分类计数资料以例数(百分数)[n(%)]表示，使用卡方(χ2)检验或Fisher精确检验。为确定高风险脑外伤脑出血增加及死亡的潜在危险因素，采取多因素Logistic回归分析影响高风险脑外伤患者预后的影响因素。计算比值比(OR),以95%置信区间(95%CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1不同抗凝时机高风险脑外伤患者一般资料比较

根据纳入标准入选452例高风险脑外伤成人患者，根据排除标准剔除228例，最终224例纳入分析。A组100例，B组124例，两组患者年龄、性别、创伤类型、入院GCS评分、手术方式、抗凝药物比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1不同抗凝时机高风险脑外伤患者一般资料比较

2.2不同抗凝时机高风险脑外伤患者预后比较

A组脑出血增加、再次手术、神经功能恶化及病死率均显著高于B组，A组住院时间显著长于B组(P均<0.05),两组VTE及其他部位出血比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2不同抗凝时机高风险脑外伤患者临床结局比较

2.3影响高风险脑外伤脑出血增加的多因素Logistic分析

与伤后6～7 d启动抗凝比较，伤后4～5 d启动抗凝使脑出血增加的风险上升(OR=4.715, 95%CI1.316～16.899,P<0.05)。入院GCS评分对脑出血增加有显著影响(OR=1.223, 95%CI1.047～1.429,P<0.05)。见表3。

表3影响高风险脑外伤脑出血增加的多因素Logistic分析

2.4影响高风险脑外伤死亡的多因素Logistic分析

与伤后6～7 d启动抗凝比较，伤后4～5 d启动抗凝显著增加死亡风险(OR=3.101, 95%CI1.124～8.551,P<0.05),VTE阳性显著增加死亡风险(OR=5.566,95%CI1.536～20.165,P<0.01),入院GCS评分对死亡也有显著影响(OR=0.852,95%CI0.727～0.997,P<0.05)。见表4。

表4影响高风险脑外伤死亡的多因素Logistic分析

3、讨论

脑外伤患者常伴脑功能改变，临床实践中常用GCS评分评估。GCS评分与脑外伤患者的损伤严重程度、病情变化及预后有关[6]。本研究也发现，入院GCS评分对高风险脑外伤患者的死亡有显著影响，GCS评分越低，死亡风险越高。众多研究[7-9]显示，重型脑外伤(GCS评分<8分)的病死率为12%～36%。本研究结果显示，高风险脑外伤患者病死率为9.4%,低于文献中重型脑外伤的病死率。造成数据存在差异的原因是由于高风险脑外伤意味着自发性出血增加的高风险，并不等同于重型脑外伤，两者含义并不相同。

VTE导致脑外伤患者的死亡风险显著增加[10],本研究也发现，VTE阳性是高风险脑外伤患者死亡的危险因素。在不采取任何预防措施的情况下，脑外伤患者VTE发生率高达54%[11]。在机械和药物预防的情况下，脑外伤患者VTE发生率仍高达19.7%,包括深静脉血栓形成(DVT)16.9%和肺栓塞(PE)4.0%[12]。如DVT未治疗，约20%～30%的小腿DVT将延伸至大腿近端，其中约40%将导致PE[13]。接受颅内压监测及开颅手术的脑外伤患者由于颅脑损伤严重、肢体长时间不能活动及预防性抗凝延迟，发生VTE的风险更高[14]。本研究中的高风险脑外伤患者VTE发生率为8.5%,低于同类研究数据[12],这可能是因为本研究中肢体超声检查和肺动脉CTA仅在临床实践中怀疑VTE的情况下进行，而不是定期常规检查，可能导致VTE检出率降低。

对于有VTE高风险的脑外伤，第九版美国胸科医师学会循证临床实践指南建议在药物预防的基础上增加机械预防，药物预防血栓的效果优于机械预防[15]。考虑到目前多数研究[8-9,16]表明，低分子肝素预防VTE的效果优于普通肝素，本研究抗凝药物均选择低分子肝素。高风险脑外伤患者预防VTE的抗凝时机缺乏明确的建议或标准化的临床实践指南。本研究显示，与伤后6～7 d抗凝比较，伤后4～5 d抗凝VET发生率未见明显上升，但脑出血增加的风险显著上升，死亡风险显著增加。因此，高风险脑外伤患者外伤后6～7 d抗凝，预后更优，这可能是由于脑外伤损伤严重，凝血功能障碍持续时间长，可至伤后第3天或更长时间[17],血小板计数在伤后5 d内仍持续减少，在伤后第6天才开始增加[18],因此伤后4～5 d抗凝可能导致脑出血和死亡风险增加，伤后6～7 d抗凝预后更好。

本研究有以下几点不足：①单中心回顾研究，可能存在一定偏倚；②因肢体超声检查和肺动脉CTA不是定期常规检查，仅在临床怀疑VTE的情况下进行，VTE检出率降低，可能低估了VTE和PE的真实发病率；③本研究样本量小，需要大样本、前瞻性研究验证结果的可靠性。

基金资助:浙江省医药卫生科技计划项目(2024KY330);宁波市医学重点学科建设计划(2022-B04);宁波市科技计划项目(2023Z174);

文章来源:吴相伟,孙敏,叶继辉,等.高风险脑外伤患者预防静脉血栓栓塞症的抗凝时机与预后的关系[J].中国急救医学,2024,44(09):770-774.