脑卒中是一种急性脑血管疾病｡随着国内人口老龄化趋势愈发明显,脑卒中的发病率急剧增多｡卒中后吞咽障碍(Post-strokedysphagia,PSD)是脑卒中患者恢复期常见的并发症之一｡患者无法正常进食,食物经口摄入输送到胃部的过程受阻,这对患者的营养摄入造成严重的影响,患者病程时间越长,营养不良的风险就越大;同时,患者吞咽相关肌群功能失调会增加其出现误吸及肺部感染的概率｡此外,长时间的吞咽障碍使患者失去了主动摄食的信心和习惯,出现社交困难等心理障碍,患者生活质量和长期预后明显下降[1]｡流行病学调查数据,我国脑卒中患者焦虑抑郁共病发生率高达26.83%[2],PSD病人的焦虑和抑郁发生率分别为35.42%和30.21%[3]｡间歇性食管插管技术(Intermittentoro—esophagealfeeding,IOE)[4]是指在患者每次进食前将导管经口插入食管,通过导管注入食物,注完后即可拔出导管｡这一方法符合患者常规饮食生理规律,因此具有保证患者营养供应,提高患者免疫力,改善患者长期预后,减轻患者焦虑抑郁,增强患者疾病康复信心等多类优点｡冰酸刺激是指用沾有柠檬汁的冰棉签刺激患者软腭､腭弓､舌根部､上咽及中咽缩肌等深部咽肌神经,具有改善病人吞咽反射的作用[5]｡低频电刺激是一种通过低频电流对神经､肌肉细胞产生持续刺激的治疗方法;其可使吞咽相关神经产生动作电位,传达至肌肉组织,达到运动､感觉等的正向训练效果｡这种方法具有兴奋正常神经肌肉的作用,可用于因肌力不足造成的吞咽障碍[6]｡根据曾秀娣等[7]研究显示低频电刺激联合冰酸刺激较单纯低频电刺激,有效吞咽次数增多,吞咽速度加快,有效改善吞咽功能;将间歇管饲法､冰酸刺激和低频电刺激联合应用,可以发挥各自的优势,形成互补效应｡旨在综合提升患者的康复效果[8]｡本研究将IOE联合冰酸和低频电刺激治疗运用到PSD患者的康复护理方案中,通过观察其对PSD患者吞咽功能改善及相关不良事件发生的影响,探讨其在临床护理中的应用价值｡

一､资料与方法

1.一般资料:

选择2021年3月—2023年12月本院收治的脑卒中吞咽障碍康复住院患者作为研究对象｡纳入标准:(1)脑卒中诊断符合中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[9],并经CT或MRI确诊;(2)依据患者入院时吞咽功能评定及患者病史,证实存在吞咽障碍,洼田饮水试验筛查为Ⅲ级以上;(3)生命体征平稳,无严重认知或感觉性失语,能配合评定;(4)患者及家属知情并签署知情承诺书｡排除标准:(1)合并其他神经系统疾病;(2)口咽部存在黏膜破损,结构不完整等情况;(3)处于气管造口状态;(4)生命体征不稳定,有严重的心肺功能不全,病情危重不能配合各项评定;(5)脑卒中诊断不明确或吞咽功能无法确定;(6)食管蠕动功能障碍或贲门失弛缓症｡剔除标准:(1)病例脱落:实验过程中,患者虽已填写知情同意书后,不论任何原因,均有权随时退出,凡没有完成临床受试阶段,均为脱落病例;(2)病例终止:观察期内病人出现心肌梗死或脑血管事件等导致昏迷或需要抢救的病情变化,不能经口进食;观察期内病人出现严重原发性疾病,无法经过肠内补充营养｡本研究经本院医学伦理委员会审批同意后开展｡

2.方法:

对照组患者采取目前临床常规护理,具体操作:

(1)患者入院24h内完成各项检查及康复评定,评定患者认知､言语､吞咽情况｡

(2)依据患者饮食习惯,按照医嘱照顾患者日常饮食,确保每天所需的饮食符合低盐低脂标准,同时根据患者具体吞咽能力决定进食的食物形态｡进餐期间内,需保证病房安静无干扰源,同时将患者的床头抬高30°~40°,可以预防患者的舌体后坠发生｡

(3)部分患者的在患脑卒中之后,常常出现严重焦虑抑郁情绪,及时向患者展开心理护理,将每次的治疗和护理进程告知患者,同时向患者说明焦虑抑郁情绪给对身体恢复不利,并告知患者家属多增加陪伴患者的时间,鼓励患者,增加康复信心,以确保患者保持良好的心态进行康复训练｡

(4)针对患者的口颜面和咽部给予手法按摩及呼吸训练:通过头颈部牵拉和胸廓被动牵拉按摩,对患者下胸廓､腹部加压,引导患者做腹式呼吸,改善呼吸功能,1次/d,每次10min,连续护理干预1周｡

(5)每天早晚吞咽操训练1次:①颈部训练:点头､仰头､左转头､右转头､耸肩｡②口唇闭锁:嘴巴紧闭向前伸保持5s,微笑保持5s,放松｡③鼓腮:嘴巴张大保持5s,鼓起腮帮保持5s,嘴里空气左右移动保持5s,鼓起腮帮保持5s;④舌体运动:舌添上嘴唇保持5s,下嘴唇､嘴角;⑤缩唇呼吸:经鼻吸气2~3s,吹口哨呼气4~6s;⑥声带闭合训练:持续发“a”“i”,重复10次｡

观察组在对照组基础上辅以IOE､冰酸刺激联合手持式低频脉冲电刺激康复护理措施:

(1)IOE技术评估患者既往史,就诊经过､病情､意识､口鼻腔咽腔情况､合作程度､社会支持系统,了解家人的受教育程度,对间歇性置管知识认知程､配合度等;并且向患者以及家人宣教IOE的背景､适应症以及其优点､操作技巧和注意事项;接着准备16F橡胶胃管､灌食空针1个､一次性PVC手套2副､润滑剂､约38~40℃500ml流质食物､适度温水2份｡等患者和物品准备就绪,洗手､戴口罩,床旁做好解释,协助患者取坐位或半坐位,协助患者取合适体位,缓慢扶坐起,床头抬高60°或提供有扶手的椅子或坐在轮椅上､带上安全带,尽量让患者坐直,半卧位时上床栏､体位要稳妥,直立低血压时,进行适当调整;对患者口腔进行清洁,确保无分泌物､痰痂;检查橡胶胃管日期,打开包装,戴一次性手套,用灌食空针抽取适量温水注入胃管,判断是否完好,检查是否通畅,用冷开水或食用油润滑湿润导管,嘱患者张口,将导管前端插入口腔;食管插至咽部时,嘱咐患者进行吞咽动作,患者做吞咽动作的同时,将导管轻柔缓慢地插入,插入深度一般为18~23cm,要求患者放松,继续听从指令配合,观察患者反应,如患者出现恶心不适或插入不通畅时则暂停插管,观察是否有异常,无异常后继续插入;导管末端置于盛水的碗中,观察其气泡溢出情况,气泡无连续溢出,让患者发出“yi”的音,要求声音清晰,确保胃管位置在环咽肌下缘,插管深度18~23cm,固定导管于脸颊上;根据患者的营养需求将食物配成温度合适的流质,使用50ml注射器注入,总量约350~500ml,注入速度不要过快,注射前后用少量温水冲洗导管,注射流质食物结束后,及时缓慢拔掉导管,维持进食体位30min以上,导管清洗后可重复使用,每天插入导管3~5次｡指导患者家属IOE注意事项,记录管饲量､食物内容､患者反应｡插管过程中,防止误吸,用2种方式确认,如出现误吸,立即停止食物进入,根据现场环境判断异物性质,通知医生,推抢救车到床旁,将患者取侧卧位或头低脚高位,叩拍背部,检查口腔,若有可见异物,立即徒手清除､负压吸引､海氏法､胸部冲击法､机械辅助引流排痰､背心式排痰法;防止食物反流,注意严格摆放管饲体位,控制注入速度及量｡

(2)冰酸刺激把一个50g柠檬切成片,用纱布挤成汁,将残渣去除,加上0.9%NS50ml｡用棉签蘸柠檬汁,放在冰箱冷冻室里,放置6h后,取出冷冻后的棉签,协助病人取半卧位,嘱病人张大嘴巴,发“啊”的声音,用吸舌器将舌头缓缓拉出,使舌体稳定,将冰柠檬棉签刺激软腭､腭弓､舌根､咽后壁,每个部位从弱侧刺激平滑到前侧,每个部位棉签停留约5s,每个部位重复5~6次,然后嘱患者做吞咽动作,每次持续时间3~5min,2次/d,2周为1疗程,共需要2个疗程｡操作中嘱病人做吞咽动作,如在操作中病人出现恶心､呛咳等不适立暂停操作｡

(3)低频电刺激是用广州龙之杰有限公司生产的LGT-231手持式神经肌肉电刺激仪,仪器使用前,用75%酒精清洁皮肤,去除喉部皮肤表面的油脂;然后将第一电极放置于舌骨上方,第二电极放置于甲状软骨上方,第三第四电极按前两个等距离放置,检查电极片是否与皮肤紧密接触,打开电源开关,选择仪器上调整输出电流强度,先从较小数值缓慢增加,直至患者耐受为止,输出强度为(0~15mA),频率:变频固定在30~80Hz范围可调,有固定通断比｡告知患者治疗中,有轻微麻刺感,边刺激边让患者做吞咽动作,治疗时间20min,2次/d｡结束后,用纸巾擦干｡

3.观察指标:

(1)观察两组患者吞咽功能:改良版洼田饮水实验分级(MWST)[10]是评估患者吞咽功能恢复的重要指标之一,分级越低反应患者的吞咽功能恢复越好｡协助患者取坐位,将血氧饱和度探测仪放置其指端｡先试饮水,用注射器先抽1ml水放入患者口中,嘱其吞咽,像平常喝水一样喝下1ml水,再依次用3ml､5ml水试饮,观察患者试饮､含饮情况,水是否从嘴唇流出,有无明显呛咳,如有则无需进入下一步,如无则进入下一步测试｡监测患者SPO2变化情况;通过试饮水无问题后,让患者按照试饮水步骤一口咽下30ml水,观察所需时间和呛咳情况｡改良版洼田饮水实验分级｡见表1｡

(2)观察两组患者护理前后的营养状况:抽取患者空腹时的肘部2ml静脉血,置于紫色抗凝管中,采用血细胞分析仪,检测其血红蛋白｡分离血浆后,生化分析仪检测血清中的总蛋白和白蛋白数据｡皮褶厚度测量时,被测者裸露上肢,手臂自然下垂,测量其左或右上臂背侧,找到其肩缝或尺骨鹰嘴中点上1~2cm处,左手拇指将皮下组织夹捏起来,右手握皮褶计,在该皮褶提起点下方用测量,连续测量三次,记平均值,保留2位小数｡

(3)观察两组患者焦虑抑郁情况:采用焦虑自评量表(SAS)[11],采用抑郁自评量表(SDS)[12],对患者最近7d的感觉进行评分问卷问题共20条,评分与严重程度之间关系｡见表2｡

(4)观察两组患者并发症的发生情况:观察两组患者口腔咽喉黏膜溃疡､误吸､食物反流等并发症发生率｡总发生率=发生并发症的例数/总例数×100%｡

表1改良版洼田饮水实验分级

4.统计学处理:

应用SPSS25.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(x±s)表示,进行t检验,计数资料以[n(%)]表示,进行χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义｡

二､结果

1.纳入情况:

本研究对象108例,因出现误吸1例､口腔食管黏膜损伤或水肿严重2例､间歇插管过程中出现恶心､呕吐,对插管不耐受2例,主动要求退出本研究3例,最终入组100例｡本研究已通过我院伦理委员会审核,征得患者家属同意并签署知情同意书｡两组患者基本信息进行比较,两组患者在性别(P=0.112>0.05)､年龄(P=0.103>0.05)方面差异无统计学意义,具有可比性｡见表3｡

表2焦虑和抑郁自评量表

表3两组患者一般情况比较

2.两组患者护理前后的吞咽功能比较:

两组患者护理前吞咽功能对比差异无统计学意义(P=0.265>0.05);护理2周､4周后,观察组患者MWST(级)降低,吞咽功能恢复优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表4｡

表4两组患者吞咽功能康复比较

3.两组患者护理前后营养指标:

护理前,两组患者的血红蛋白(Hemoglobin,HB)､总蛋白(Totalprotein,TP)､白蛋白(Albumin,ALB)､三角肌皮褶厚度(Tricepsskinfo1dthickness,TSF)水平差异无统计学意义(P>0.05);护理2周､4周后,观察组HB､ALB､TP､TSF均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表5~表8｡

表5两组患者血红蛋白(HB)比较

表6两组患者总蛋白(TP)比较

表7两组患者白蛋白(ALB)比较

表8两组患者三角肌皮褶厚度(TSF)比较

4.两组患者焦虑抑郁评分比较:两组患者护理前焦虑抑郁评分(SAS､SDS)比较差异无统计学意义(P>0.05);护理2周和4周后,观察组患者SAS､SDS评分明显下降,差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表9､表10｡

表9护理前后SAS评分比较

表10护理前后SDS评分比较

5.两组患者护理4周后的不良事件总发生率比较:

观察组患者的不良事件总发生率明显低于对照组,比较差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表11｡

表11两组护理4周后不良事件总发生率比较

三､讨论

IOE联合冰酸与低频电刺激可以改善患者吞咽功能｡康复护理2周､4周后,观察组吞咽功能改善明显优于对照组(P<0.05)｡IOE技术能适应正常人的生理日常进食规律,营养管不经患者鼻腔,直接经口插入食管,直接刺激口腔和咽喉部位的相关肌肉群,促使患者吞咽功能得到训练｡冰酸刺激能够促进患者感觉输入,提高其对食物感知的灵敏度,酸味可促进患者唾液快速分泌,增强患者自主吞咽反射,冰刺激可促使咽喉部感觉恢复,引起咽喉部主动收缩,防止吞咽肌群的萎缩｡当咽喉受到冰酸刺激时,脑皮质和脑干也得到一个警戒性刺激,进而提高了患者进食吞咽的注意力,这与和莹等[13]研究结果一致｡低频电刺激是低于1000Hz以下的电刺激,肌肉在1000Hz以下的低频范围具有同期同步原则,即每一个低频冲动能使运动神经和肌肉发生一次兴奋,进而改善局部血液循环,促进神经肌肉运动功能恢复｡Assoratgoon等[14]研究发现,通过低频电刺激,能唤醒喉部Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维,刺激瘫痪肌肉自主运动,增强喉部肌力,从而促进吞咽功能恢复｡目前,IOE与冰酸及电刺激三联治疗的方案报道较为少见,本文的研究一定程度上揭示出三联疗法在临床应用中的优越性｡

IOE联合冰酸与低频电刺激可以提升患者的营养指标｡康复护理2周､4周后,观察组营养指标HB､ALB､TP､TSF均高于对照组,比较差异具有统计学意义(P<0.05)｡吞咽障碍的患者因其进食困难,导致各种营养摄入的不足;同时由于消化不良,导致患者饮食结构不合理,大大延缓患者各类疾病的康复进度,感染和死亡的风险明显提高｡IOE可以显著改善PSD患者的营养状况[15]｡冰酸刺激疗法直接对吞咽有关的器官,例如:舌､软硬腭､咽后壁､口腔黏膜及吞咽反射相关肌群进行寒冷刺激,引起肌肉主动收缩,提高其对食物的敏感度｡此外寒冷刺激可以强化吞咽反射,反复训练可以使吞咽动作易于诱发且吞咽有力,显著改善延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎缩｡以上刺激均有促进患者吞咽功能恢复,使患者尽快恢复自主进食的作用｡李荣清等[16]研究提出,冰酸刺激能明显改善PSD患者的吞咽功能康复效果,可预防吸入性肺炎和营养不良作用｡吞咽神经肌肉电刺激可改善吞咽功能,使患者有效地咀嚼､吞咽食物,提高食物摄入量和消化吸收率,从而提升营养状况｡本研究结果说明在患者PSD康复治疗中,使用IOE联合冰酸与低频电刺激,患者的营养状况各项指标明显提升｡

IOE联合冰酸与低频电刺激可以减轻患者焦虑抑郁情况｡护理2周和4周后,观察组患者SAS､SDS评分明显下降,比较差异具有统计学意义(P<0.05)｡因吞咽障碍不能经口进食,需要留置管饲等因素,患者不能参与正常社交活动,再加上病程长,容易产生抑郁､焦虑､自卑､社交隔离等心理障碍｡间歇性的管饲较于持续佩戴胃管,符合患者日常进食规律,完成进食后胃管的拔出,也更有利于患者的日常生活和康复训练,让患者的康复信心有效提升,降低了焦虑､抑郁､自卑､社交隔离等心理状态的发生率,进而减少了不良情绪对患者的不良影响;该结论与梅兰等[17]进行meta分析结果一致｡冰刺激联合低频电刺激两者联合治疗能更快地恢复脑卒中患者的摄食能力及兴趣,改善PSD患者的呼吸功能､营养状况､精神意志等整体健康水平[18]｡PSD的患者使用低频电刺激治疗可以改善患者的焦虑抑郁状态[19]｡本研究结果显示,观察组患者采用IOE联合冰酸与低频电刺激,患者焦虑抑郁情况明显好转｡

IOE联合冰酸与低频电刺激可以降低不良事件,且临床应用安全性更高｡康复护理4周后,观察组不良事件总发生率显著降低(P<0.05)｡脑卒中患者由于吞咽障碍,不能正常饮食,营养严重不足,营养结构失衡,导致患者体质差,免疫力不足,易出现营养代谢性疾病,且易合并感染｡传统的对于脑卒中合并吞咽障碍患者,主要是通过留置胃管方法提供营养｡而长期留置鼻饲管,会引起呼吸道分泌物增多,口腔咽喉黏膜损伤,注射食物后易引起胃食管反流,从而引起误吸导致吸入性肺炎等情况发生,导致治疗时间延长,家庭负担加重｡患者使用间歇IOE不会影响正常吞咽训练的开展,对于患者的康复更具有促进意义[20]｡本研究提示IOE联合冰酸与低频电刺激对患者吞咽功能的改善程度更高,且临床应用安全性更高｡

综上所述,IOE技术联合冰酸刺激与低频电刺激,在对PSD患者进行治疗时,可以改善PSD患者的吞咽功能,降低营养不良,缓解焦虑､抑郁情况､降低误吸､口腔､食管黏膜损伤､食物反流等不良事件的发生率,提升了患者生活质量,确保了其充分的营养需求,提高了临床治疗的有效性及安全性,对PSD患者预后具有重要的意义,最终提升患者生活质量｡临床效果明显,值得推广｡

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基金资助:2023年度安徽省高等学校科学研究项目(自然科学类)重点项目(2023AH053360);

文章来源:徐全能,李峰,黄文妹,等.间歇管饲法联合冰酸低频电刺激在脑卒中吞咽障碍患者护理中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2025,46(10):991-996.