脓毒症是一种由感染引发的全身性炎症反应综合征，是全球范围内导致死亡和严重并发症的主要原因之一[1]。脓毒症的病理生理过程复杂，包括感染源的入侵、宿主的免疫反应和全身性炎症反应的相互作用[2]。在脓毒症患者中，革兰阴性菌感染占据重要地位，其中鲍曼不动杆菌因其在医院获得性感染中的高发病率和多重耐药性而备受关注[3]。鲍曼不动杆菌是一种革兰阴性非乳糖发酵菌，广泛分布于自然环境和医院环境中，具有高度适应性的特点，能够在医院环境中长期生存[4]。其感染常见于呼吸道、泌尿道、血液系统等部位，尤其在免疫功能低下的重症患者中更为多见[5]。近年来，由于抗生素的滥用，鲍曼不动杆菌的多重耐药性是其在临床治疗中面临的巨大挑战之一[6]。该菌能够通过多种机制产生耐药性，包括β-内酰胺酶的产生、外膜蛋白通透性下降、药物外排泵的过度表达以及靶酶的变异等[7-9]。这些机制使得鲍曼不动杆菌对多种抗生素均表现出显著的耐药性，极大地限制了临床治疗选择。研究表明，多重耐药性鲍曼不动杆菌感染不仅增加了患者的治疗难度和医疗费用，还显著延长了患者的住院时间，增加了并发症的发生率和病死率[10]。因此，深入探究脓毒症患者中鲍曼不动杆菌感染的情况及其多重耐药性的影响因素，对于制定有效的感染控制策略和提高患者预后具有重要意义。本研究旨在系统分析脓毒症患者中鲍曼不动杆菌的感染情况，探讨其多重耐药性的影响因素及其对患者预后的影响，以期为临床干预措施提供科学依据，从而提升脓毒症患者的治疗效果和预后。

一、材料与方法

1 研究对象

选取2022年1月至2023年12月期间在本院确诊的脓毒症患者180例，所有患者均符合国际脓毒症定义标准(Sepsis-3定义)[11],包括以下条件：(1)感染证据：存在明确的感染证据，如血培养、尿培养、痰培养或其他体液培养结果阳性；(2)入院后48 h内，序贯器官衰竭评估评分增加≥2分，作为器官功能受损的证据；(3)临床症状：表现为全身炎症反应综合征(SIRS)的临床症状，如发热(体温>38℃)或体温过低(体温<36℃),心率增快(>90次/min),呼吸频率增快(>20次/min)或PaCO2<32 mmHg,白细胞计数异常(>12 000/mm3或<4 000/mm3,或未成熟中性粒细胞>10%)。排除标准包括：(1)不完全符合脓毒症诊断标准；(2)缺乏关键临床数据或培养结果的患者；(3)在入院前已接受其他医院治疗超过48 h的患者。所有纳入对象或其家属已充分了解研究目的和研究流程，并已签署知情同意书。

本研究获得医院伦理委员会的批准。

2 数据收集

2.1 临床资料

2.1.1 人口学资料

通过医院电子病历系统获取并记录患者的基本信息，包括年龄、性别、体重、身高、吸烟史、饮酒史等。

2.1.2 基础疾病

详细记录患者是否患有糖尿病、高血压、慢性肺病、心血管疾病、肾功能不全、肝功能不全等基础疾病。

2.1.3 感染部位

根据临床症状和培养结果确定感染部位，主要包括呼吸道、泌尿道、血液系统、腹腔、皮肤软组织、中枢神经系统、骨关节等。详细记录感染部位及其对应的症状。

2.1.4 抗生素使用史

详细记录患者过去三个月内使用的所有抗生素，包括抗生素种类(按药物分类系统分类，如β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等)、使用剂量、使用时长、使用指征(预防性或治疗性)等。确保抗生素使用数据的完整性和准确性。

2.1.5 住院时间

记录患者从入院到出院或死亡的总住院天数。

2.2 微生物学检测

2.2.1 样本采集

严格按照标准操作程序采集患者的血液、尿液、痰液或其他样本。所有样本采集均在无菌条件下进行，并及时送往微生物实验室进行培养。

2.2.2 分离与培养

将采集的样本接种到适当的培养基上进行细菌培养。使用选择性培养基(如MacConkey琼脂)和非选择性培养基(如血琼脂)以提高鲍曼不动杆菌的分离率。

2.2.3 细菌鉴定

通过自动化微生物鉴定系统(VITEK 2 Compact)对分离出的细菌进行鉴定，确认其为鲍曼不动杆菌。必要时，通过16S rRNA基因测序进行进一步确认。

2.2.4 药敏试验

采用微量稀释法(MIC)进行药敏试验，评估鲍曼不动杆菌对头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类及其他常用抗生素的敏感性。根据CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute)标准判定细菌的敏感性和耐药性。对于多重耐药性的定义为：对三种或三种以上类别的抗生素表现出耐药性。

3 统计学分析

所有数据分析均使用SPSS 25.0软件进行。采用卡方检验和t检验筛选潜在影响鲍曼不动杆菌多重耐药性的因素。卡方检验用于分析分类变量(如性别、基础疾病、感染部位、抗生素使用史),t检验用于分析连续变量(如年龄、住院时间)。将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素logistic回归模型，以评估影响鲍曼不动杆菌多重耐药性的独立预测因素。模型校正可能的混杂因素，如患者的基础疾病和年龄等。通过逐步回归法筛选最优模型，并计算每个变量的OR值及其95%置信区间(CI)。比较不同耐药性菌株患者的病死率和并发症发生率。病死率定义为患者在住院期间的死亡情况，并发症发生率包括感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症。评估影响脓毒症患者预后的独立危险因素。纳入变量包括鲍曼不动杆菌多重耐药性、住院时间、基础疾病等。使用逐步回归法筛选最优模型，计算每个变量的OR值及其95%CI。所有检验均为双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结 果

1 脓毒症患者中鲍曼不动杆菌感染率以及感染部位分析

在180例脓毒症患者中，鲍曼不动杆菌感染率为28.9%(52/180)。感染部位主要集中在呼吸道(26例，占50%)、泌尿道(15例，占28.8%)、血液系统(11例，占21.2%)、腹腔(7例，占13.5%)、皮肤软组织(6例，占11.5%)、中枢神经系统(4例，占7.7%)和骨关节(3例，占5.8%)。

2 脓毒症患者中鲍曼不动杆菌耐药性分析

药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌对多种常用抗生素表现出高耐药性。其中多重耐药菌株占65.38%(34/52),见表1。

表1脓毒症患者中鲍曼不动杆菌对不同类别抗生素的耐药性

3 脓毒症患者中鲍曼不动杆菌多重耐药性影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、抗生素使用史、住院时间、肾功能不全、使用激素治疗、血液透析、吸烟史、饮酒史等因素可能与鲍曼不动杆菌多重耐药性相关(P<0.05),见表2。

4 脓毒症患者中鲍曼不动杆菌多重耐药性影响因素的多因素logistic回归分析

基于表2的单因素分析结果，将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素logistic回归模型，以评估影响脓毒症患者中鲍曼不动杆菌多重耐药性的独立危险因素。结果显示，抗生素使用史(OR=4.26,95%CI=1.85-9.83,P<0.05)、住院时间(OR=1.20,95%CI=1.07-1.35,P<0.05)、肾功能不全(OR=3.50,95%CI=1.39-8.81,P<0.05)以及使用激素治疗(OR=3.16,95%CI=1.15-8.66,P<0.05)是影响鲍曼不动杆菌多重耐药性的独立危险因素，见表3。

5 多重耐药性菌株与非多重耐药性菌株脓毒症患者的预后比较

结果显示，多重耐药性菌株患者的病死率为41.2%(14/34),显著高于非多重耐药性菌株患者(22.2%,4/18,P<0.05)。此外，多重耐药性菌株患者的并发症发生率也显著高于非多重耐药性菌株患者(55.9%vs33.3%,P<0.05)。

表2脓毒症患者中鲍曼不动杆菌多重耐药性影响因素的单因素分析

表3脓毒症患者中鲍曼不动杆菌多重耐药性影响因素的多因素logistic回归分析

6 影响脓毒症患者预后的多因素logistic回归分析

使用多因素logistic回归分析评估影响脓毒症患者预后的独立危险因素，结果显示，鲍曼不动杆菌多重耐药性(OR=2.78,95%CI=1.31-5.88,P<0.05)是影响脓毒症患者预后的独立危险因素。此外，住院时间、抗生素使用史、肾功能不全以及使用激素治疗也是影响患者预后的因素(P<0.05)(表4)。

三、讨 论

近年来，鲍曼不动杆菌的流行率与耐药率呈总体上升趋势，尤其在使用广谱抗生素和进行侵入性操作的患者中[12]。本研究结果显示，在180例脓毒症患者中，鲍曼不动杆菌感染率为28.9%,其中65.4%的菌株为多重耐药菌株，表明鲍曼不动杆菌在脓毒症患者中的感染率和多重耐药性比例均较高。其多重耐药性机制主要包括产生广谱β-内酰胺酶、改变外膜蛋白通透性和活性外排泵等[13]。这些机制使鲍曼不动杆菌能够破坏抗生素的作用，降低杀菌效果。与本研究结果一致，沈丽等[14]研究表明，在烧伤重症监护病房中，鲍曼不动杆菌感染率达到了28.57%。此外，刘泽世等[15]研究也表明，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率高达86.7%。

表4影响脓毒症患者预后的多因素logistic回归分析

本研究发现，抗生素使用史(OR=4.26,95%CI=1.85-9.83,P<0.05)、住院时间(OR=1.20,95%CI=1.07-1.35,P<0.05)、肾功能不全(OR=3.50,95%CI=1.39-8.81,P<0.05)以及使用激素治疗(OR=3.16,95%CI=1.15-8.66,P<0.05)是影响鲍曼不动杆菌多重耐药性的独立危险因素。抗生素的广泛使用被认为是促进细菌耐药性发展的主要因素[16]。其具体机制包括抗生素诱导细菌产生耐药基因，并通过水平基因转移在细菌之间传播[17]。住院时间长的患者更容易暴露于医院环境中的耐药菌株，增加感染风险[18]。长时间住院增加了患者接受各种侵入性操作的机会，如机械通气、导管插入等，进一步增加感染风险。肾功能不全患者免疫功能较弱，更易受病原菌侵袭，同时使用激素治疗的患者由于免疫抑制，增加了感染耐药菌的风险[19]。其他研究也支持本研究结果。例如，一项系统性回顾研究表明，长期使用广谱抗生素、住院时间长、肾功能不全和使用激素治疗是鲍曼不动杆菌多重耐药性的显著危险因素[20]。李晋的研究指出，住院时间超过14 d的患者，其感染多重耐药性鲍曼不动杆菌的风险显著增加[21]。这些发现与本研究一致，支持了抗生素管理、缩短住院时间、监测肾功能和谨慎使用激素作为减少鲍曼不动杆菌多重耐药性的重要措施。

本研究结果显示，多重耐药性菌株患者的病死率显著高于非多重耐药性菌株患者(41.2% vs 22.2%,P<0.05)。此外，鲍曼不动杆菌多重耐药性(OR=2.78,95%CI=1.31～5.88,P<0.05)是影响脓毒症患者预后的独立危险因素。多重耐药性导致有效抗生素治疗选择有限，感染控制困难，进一步加重患者病情，增加病死率。耐药菌株的高致病性和抗药性机制使得治疗效果不佳，增加预后不良风险[22]。多项研究表明，多重耐药性鲍曼不动杆菌感染与较高病死率和并发症发生率相关。例如，闫妹姝等的一项回顾性研究发现，多重耐药性鲍曼不动杆菌感染的病死率高达50%,显著高于非耐药性菌株[23]。吴晓英等的研究表明，多重耐药性鲍曼不动杆菌感染患者的平均住院时间和住院费用显著增加[24]。这些研究结果与本研究一致，强调了应对多重耐药性菌株感染的重要性。

综上所述，本研究表明鲍曼不动杆菌在脓毒症患者中具有较高的感染率和多重耐药性，其多重耐药性受抗生素使用史、住院时间、肾功能不全、使用激素治疗等因素的显著影响。多重耐药性菌株对脓毒症患者预后具有不良影响，包括更高的病死率和并发症发生率。然而，本研究也存在一些局限性。首先，本研究为单中心研究，所纳入样本量相对较小，可能存在地域性偏倚，并影响结果的统计学显著性和普遍性。此外，本研究为回顾性研究，可能存在信息偏倚和选择偏倚。未来研究应考虑进行多中心、前瞻性研究设计，以增加样本量和结果的广泛适用性并减少偏倚，更准确地验证本研究结果。同时，可以结合分子生物学方法，对耐药基因进行详细分析，以深入了解耐药机制，为临床提供更有针对性的治疗策略。

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文章来源:何五建,刘玉芳.脓毒症患者鲍曼不动杆菌感染及其多重耐药性影响因素分析[J].中国病原生物学杂志,2024,19(10):1219-1223.