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急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后列线图模型建立

2025-01-14 82 上传者：管理员

摘要：目的：探讨急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的影响因素，并构建列线图模型进行预测和验证。方法：选取2020年1月—2022年9月我院68例急诊脓毒症合并心肌损伤患者为研究对象，统计患者入院15d内预后情况。采用Cox回归分析影响急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的因素，根据回归分析结果构建风险预测模型，利用R软件构建列线图。结果：68例急诊脓毒症合并心肌损伤患者入院15d时，病死32例，占47.06%,存活36例，占52.94%;病死组平均动脉压、心率、血清降钙素原(PCT)水平、序贯器官衰竭(SOFA)评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分与存活组比较，差异有统计学意义(P<0.05);经Cox回归分析，结果显示，平均动脉压、心率、血清PCT水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分是急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的影响因素(P<0.05);绘制急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后风险预测模型，验证模型的区分度显示C-index=0.855,说明该模型具有良好的区分度；绘制标准曲线显示，校准曲线和Y-X直线相近，模型准确度良好。结论：急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的影响因素是平均动脉压、心率、血清PCT水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分，基于以上因素构建的急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的风险预测模型准确度良好。

关键词：
全身性炎症
列线图
心肌损伤
脓毒症
预后
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脓毒症是全身性炎症反应，如病情进一步加重，会引起严重脓毒症、脓毒症休克及全身多脏器功能损伤等。心脏是脓毒症常见的损伤器官，且有研究显示脓毒症患者会出现不同程度的心肌损伤，严重者进展至脓毒症心肌病，短期内患者病死率可高达30%～70%,严重危害患者的生命安全[1]。因此，积极寻找影响急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的相关因素，对建立系统的风险预测模型，指导临床治疗方案的制定与改进具有重要意义。基于此，本研究通过分析急诊脓毒症合并心肌损伤患者临床资料，分析可影响其短期预后的因素并构建列线图风险预测模型。具体如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究方案经医院医学伦理委员会审核。纳入2020年1月—2022年9月我院68例急诊脓毒症合并心肌损伤患者。其中女32例，男36例；体质量指数(BMI)17.8～28.4kg/m2,平均BMI(23.18±3.48)kg/m2;原发病：脓血症24例，急性胆囊炎15例，腹腔感染9例，重症肺炎11例，重症胰腺炎9例；年龄35～69岁，平均年龄(54.58±5.54)岁。

1.2选择标准

(1)纳入标准：①既往无冠心病、心力衰竭病史；②符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[2]中脓毒症诊断标准，且血清心肌肌钙蛋白T≥0.1μg/L;③患者及家属均签署知情研究同意书。(2)排除标准：①合并心、肝、肾功能不全；②合并自身免疫系统相关疾病；③合并恶性肿瘤患者；④妊娠期女性、哺乳期；⑤存在精神疾病患者。(3)剔除标准：因各种原因无法继续治疗、中途退出。

1.3方法

1.3.1治疗方案：

所有患者均对原发病症进行积极治疗。(1)抗感染：依据药敏试验结果与医生的临床经验降阶梯使用抗菌药物，选择1种或2种抗菌药物进行抗感染治疗。(2)补液及维持内环境稳定：患者发生休克症状时，采用晶体液进行液体复苏，以尽快恢复血管容积和容量的平衡。

1.3.2短期预后：

以患者入院后15d为研究终点，将入院后15d存活患者分为存活组，入院15d内病死患者分为病死组。

1.3.3资料收集方法：

设计基线资料调查表，详细记录急诊脓毒症合并心肌损伤患者的基线资料，包括年龄、性别、既往病史[高血压(有、无)、糖尿病(有、无)、高脂血症(有、无)]、血流动力学情况[采用彩色多普勒超声(徐州华健医疗设备有限公司生产)检测患者平均动脉压、心率、左室射血分数(LVEF)]、序贯器官衰竭评分(SOFA)[3]、实验室检查指标[采集患者空腹状态下静脉血5mL,3 000r/min离心10min,离心半径13.5cm,取上清液，采用酶联荧光分析法(试剂盒由齐一生物科技有限公司生产，型号：K801-200)检测患者血清降钙素原(PCT)水平、采用免疫散射比浊法(试剂盒由深圳市锦瑞生物科技股份有限公司，型号：PA480)检测患者血清血乳酸(LAC)、C反应蛋白(CRP)水平]、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(APACHEⅡ)[4]。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0软件处理数据，等级资料采用秩和检验；百分比表示计数资料，用χ2检验；符合正态分布以表示，组间用独立样本t检验；采用Cox回归分析急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的影响因素；依据检验结果采用R(R4.1.0)软件包及rms程序包构建影响急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的风险列线图预测模型，并采用rms程序包计算一致性指数(C-index);P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1短期预后

68例急诊脓毒症合并心肌损伤患者入院15d时，病死32例，占47.06%,存活36例，占52.94%。

2.2两组基线资料比较

两组平均动脉压、心率、血清PCT水平、APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异有统计学意义(P<0.05);而两组性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF及血清LAC、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的影响因素分析

表1两组基线资料比较

将平均动脉压、心率、血清PCT水平、SOFA、APACHEⅡ评分作为自变量，将急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后情况作为因变量(1=病死，0=存活)。经Cox回归分析，结果显示，心率、血清PCT水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分是急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的危险因素(HR>1,P<0.05);平均动脉压是急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的保护因素(HR<1,P<0.05),见表2。

表2急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的影响因素分析

2.4急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后风险预测模型结构

根据表2中的回归系数构建急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后风险预测模型，采用Bootstrap内部验证法验证模型的区分度，见图1,C-index=0.855,说明该模型具有良好的区分度；绘制标准曲线，见图2,校准曲线和Y-X直线相近，模型准确度良好。

图1急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的列线图风险预测模型

图2风险图校准曲线

3、讨论

脓毒症病情发展迅速，极易损伤心脏，表现为心肌受损、心力衰竭等。而有研究显示，脓毒症患者一旦出现心肌损伤，导致心功能下降，患者的病死率会显著升高，导致患者短期预后不佳[5]。因此，深入分析急诊脓毒症合并心肌损伤患者的基线资料并构建短期预后的风险预测模式，对改善急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后具有重要意义。

本研究对68例急诊脓毒症合并心肌损伤患者基线资料进行分析，发现存活组平均动脉压高于病死组，心率低于病死组，且经回归分析发现平均动脉压水平高是急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的保护因素，心率水平高是急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的危险因素。分析其原因，脓毒症合并心肌损伤常因细菌、毒素等因素使机体产生应激反应，当病情急速发展时，会引起全身微血管舒缩功能紊乱，导致心率增快，心脏的灌注相应减少，平均动脉压下降[6]。而心率加快、平均动脉压下降会加重脓毒症合并心肌损伤患者的心功能损伤程度，导致临床休克、心力衰竭等严重并发症发生，从而导致患者短期预后不佳[7]。因此，针对该情况，临床应增加急诊时超声、心电图等相关检查，对平均动脉压水平低、心率高的患者，及时给予血管活性药物等措施治疗，提升患者平均动脉压水平，降低心率水平。

本文结果发现，病死组血清PCT水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分高于存活组，且经回归分析发现血清PCT水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分是急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的危险因素。分析原因：(1)急诊脓毒症合并心肌损伤患者常伴有显著脏器灌注不足和组织缺氧，严重者可伴有组织缺血缺氧性坏死，机体处于严重炎症反应状态，进而激活机体免疫应答，导致血清PCT水平升高[8]。且有研究表明，随着患者血清PCT水平的升高，脓毒症合并心肌损伤患者病情越严重，其短期预后效果越差。针对此种情况，临床需及时监测患者血清PCT水平，并给予针对性药物治疗，以提高其短期预后水平。(2)SOFA评分是通过检测多个器官系统的功能来评估患者的病情严重程度的评分系统，当SOFA评分越高时，则表示脓毒症合并心肌损伤患者心功能严重损伤甚至衰竭，增加患者预后不佳的风险[9]。(3)APACHEⅡ是器官功能衰竭或是死亡的客观评价指标，可以较早期评定急诊脓毒症合并心肌损伤患者的病情、预测病死率，患者APACHEⅡ评分越高，则表示病情越严重，短期病死率越高[10]。因此，当SOFA、APACHEⅡ评分越高，对患者预后越不利。针对该情况，临床上可早期使用SOFA、APACHEⅡ评分系统预测患者远期预后水平，及时发现异常并纠正，以改善患者预后。

本研究将上述因素纳入构建风险预测模型，以直观、便捷及更为有效的方式预测急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的风险，验证模型的C-index值>0.7,且校准曲线Y与X直线相近，可见模型有一定区分能力和准确度。但本研究受样本量限制，并未对模型进行外部验证，可能对模型的准确度产生一定的影响，未来仍需进一步研究证实本研究模型的准确度。

综上所述，急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后的影响因素是平均动脉压、心率、血清PCT水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分，基于以上因素构建的风险预测模型具有一定的准确度。

参考文献:

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[2]中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].中国急救医学,2018,38(9):741-756.

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[8]杜蕊,郝丽娜,宋邵华,等.脓毒症患者肝素结合性表皮生长因子､降钙素原､血管性血友病因子､高迁移率族蛋白B1表达及与病情进展及预后关系[J].创伤与急危重病医学,2023,11(2):88-93.

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文章来源:张新民.急诊脓毒症合并心肌损伤患者短期预后列线图模型建立[J].医学理论与实践,2025,38(01):126-128.