首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 脓毒症论文 > 老年创伤患者凝血酶激活纤溶抑制物水平与脓毒症风险的相关性

老年创伤患者凝血酶激活纤溶抑制物水平与脓毒症风险的相关性

2021-05-08 105 上传者：管理员

摘要：目的:分析中老年创伤患者凝血酶激活纤溶抑制物水平与脓毒症风险的相关性分析。方法:入选2018年7月—2020年7月期间于我院急诊外科进行诊治的中老年创伤患者460例进行分析，根据患者在住院期间是否发生脓毒症分为对照组及脓毒症组。比较两组的一般资料、实验室指标[包括凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)、D-二聚体(DD)等]等项目；应用多因素Logistic回归分析影响创伤患者发生脓毒症的相关因素，应用ROC曲线分析各因素预测创伤患者发生脓毒症的风险。结果:纳入研究的460例创伤患者，有14例脱落，有效分析446例，其中55例患者在治疗过程中出现脓毒症被列为脓毒症组，391例患者为对照组，脓毒症发生率为12.33%。两组的性别、病程、WBC和PLT等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05);但脓毒症组年龄、PCT、CRP及DD均高于对照组(P<0.05);且脓毒症组ATⅢ及TAFI均低于对照组(P<0.05);多因素Logistic回归分析显示：PCT、CRP和DD是影响创伤患者发生脓毒症的独立危险因素，而TAFI是影响创伤患者发生脓毒症的保护性因素。ROC曲线显示：TAFI预测创伤患者发生脓毒症的诊断效能明显高于PCT、CRP和DD的预测价值，其最佳截点：≤22.92μg/mL,此时诊断的敏感度为78.23%、特异度为85.92%。结论:中老年创伤患者早期TAFI与发生脓毒症风险呈负相关关系，早期监测有助于临床及时调整治疗方案，预防脓毒症的发生及改善创伤患者的预后。

关键词：
二聚体
凝血酶激活的纤溶抑制物
创伤
脓毒症
加入收藏

创伤是指各种机械因素导致的人体组织或器官破坏[1],创伤后出血和感染仍是其死亡的主要原因[2],特别是创伤后期因感染失控而发展形成的脓毒症，更是导致严重创伤患者死亡的重要原因[3]。创伤后脓毒症是机体创伤后继发的感染病原体引起的患者全身炎症反应综合征，容易出现急性循环衰竭，危及患者生命[4],其救治仍是全球性的医疗难题。因此早期诊断和干预对创伤后脓毒症的救治至关重要[5]。目前临床常用的白细胞、C反应蛋白等感染性指标的检测虽能早期反应机体感染状况[6],但影响因素多且针对性不强，不能有效预测出脓毒症的发生风险，且对脓毒症所诱发的凝血功能障碍无反应，影响了患者的早期救治。凝血酶激活的纤溶抑制物(throm-bin-activtedfibrinolysisinhibitor,TAFI)是近年来新发现的一种纤溶及凝血的调控因子，其作用是下调纤溶系统，与血栓性疾病有密切的关系，有研究其降低与脓毒症的发生有一定关系[7]。但对其与创伤后脓毒症的发生之间的关系研究较少。为进一步探求我院观察了创伤患者早期TAFI的水平与患者是否发生脓毒症的关系，并分析出两者的相关性。现将结果报告如下。

1、资料及方法

1.1一般资料

将2018年7月—2020年7月于我院急诊外科进行诊治的中老年创伤患者460例列为研究对象。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①患者符合创伤的诊断标准[8];②年龄为40～85岁；③临床资料完整并签署相关知情同意书，可配合整个试验过程。排除标准：①怀孕或入组24h内因出血死亡的患者；②有先天性凝血功能障碍、严重肝病病史或正在接受抗凝治疗者；③有急性心肌梗死或急性脑梗死等急性疾病需要急诊手术的患者；④有严重的恶性肿瘤或血液疾病等疾病者；⑤精神异常不能配合检查治疗者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准和患者及家属知情同意。

1.3治疗方案

所有患者在入组后即刻监测体温、心率、血压、呼吸等基本生命体征，详细询问现病史、既往史及家族史等情况记录。根据患者情况评定APACHEⅡ评分及创伤评分。于当天完成各项检查：心电图、影像学检查、血常规、血培养、血气分析、血凝全套、血乳酸、感染性指标、TAFI等项目。其中TAFI采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，所用仪器为用芬兰MKⅢ多功能酶标仪，试剂为美国ADL公司生产TAFI(包括Ag试剂、TAFIa:Ag及试剂配套的质控品)。于第2天清晨抽取空腹静脉血，离心后取上清液用全自动生化分析仪检测肝功、肾功、血脂等血清学指标。根据指南进行相关治疗和救治工作。

1.4观察指标

①患者一般资料：包括年龄、性别、血压、体温、心率、APACHEⅡ评分、创伤评分等项目。②实验室指标：血常规、凝血全套、感染性指标、肝功、血乳酸等，如WBC、降钙素原(PCT)、D二聚体(D-dimer,DD)、血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)、凝血酶时间(thrombintime,TT)、血浆凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、纤维蛋白(原)降解产物(fibrinogendegradationproducts,FDP)、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin,ATⅢ)、TAFI等。③治疗过程中患者发生脓毒症的相关症状，根据脓毒症相关序贯器官衰竭(sequentialorganfailureassessment,SOFA)评分，如果较基线上升≥2分则诊断为脓毒症，其诊断符合脓毒症诊断标准[9]。

1.5统计学方法

应用SPSS20.0统计软件处理所有数据，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验；应用多因素Logistic回归分析影响创伤患者发生脓毒症的相关因素；应用ROC曲线分析各相关因素预测创伤患者发生脓毒症风险的价值。以P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1随访情况

纳入研究的460例创伤患者，有9例患者后来转院治疗，有3例入院24h内发生急性心肌梗死，2例24h内发生急性脑梗死，均按病例脱落处理，其中55例患者在治疗过程中出现脓毒症列为脓毒症组，其余391例患者为对照组，脓毒症发生率为12.33%(55/446)。

2.2两组一般资料对比

两组患者的性别、病程等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05),但脓毒症组的年龄高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组实验室指标对比

两组患者的WBC、PLT等实验室指标对比，差异无统计学意义(P>0.05);脓毒症组PCT、CRP和DD均高于对照组(P<0.05),且脓毒症组ATⅢ和TAFI低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4影响创伤患者发生脓毒症的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示：PCT、CRP和DD是影响创伤患者发生脓毒症的独立危险因素，TAFI是影响创伤患者发生脓毒症的保护性因素。见表3。

2.5各因素对创伤患者发生脓毒症风险的预测价值

ROC曲线显示：TAFI预测创伤患者发生脓毒症的诊断效能明显高于PCT、CRP和DD的预测价值，其最佳截点：≤22.92μg/mL,此时诊断的敏感度为78.23%、特异度为85.92%。见图1。

表1两组一般资料对比

3、讨论

目前有10%～15%的创伤患者会出现不同程度脓毒症症状，是创伤最严重的并发症之一[10],多发生在创伤救治后期，具有很高的死亡率。随着创伤急救体系的不段完善和发展，早期救治的有效率明显提高，但对于创伤后期出现的创伤感染和脓毒症等并发症，死亡率仍占全部创伤中晚期死亡率的70%以上[11]。特别是在中老年患者中，由于患者存在年龄相对较大、各器官功能减弱、抵抗力下降等方面的不足，且多合并有高血压、冠心病等慢性疾病，使得脓毒症发生率和死亡率较青壮年更高。因此，早期识别和评估中老年创伤患者发生脓毒症的风险，对创伤救治和预后有着重要意义。

表2两组实验室指标对比

表3创伤患者发生脓毒症的多因素Logistic回归分析

图1各因素预测创伤患者发生脓毒症风险的ROC曲线

目前临床早期预测因子常用PCT、CRP等感染性指标[12],但其受外界影响较大、针对性不强使其临床预测作用受限。而且脓毒症患者多伴有凝血功能障碍，严重时会出现弥散性血管内凝血，导致患者死亡，与创伤患者的预后有密切关系。但关于凝血系统与创伤患者发生脓毒症的相关性研究较少，特别是TAFI。PCT、CRP作为常用炎症指标，因其水平变化很好的反映出体内的炎症变化，在诊断和治疗中具有较高重要价值，又为细菌感染和脓毒症的重要标记物，其水平越高，体内炎症及病原菌感染越严重。但对创伤后期发生脓毒症的预测作用十分有限。DD、TAFI均为临床常用凝血指标，对体内血栓形成有较好的预测价值。DD水平越高，体内血栓形成风险越大；而TAFI则正好与DD相反，其水平越高，血栓形成风险越低。尤其在骨折术后等疾病中研究较多。但在创伤患者发生脓毒症的研究较少。TAFI是肝脏合成的单链蛋白质，在机体内以酶原形式存在，内含423个氨基酸，包括催化结构域和活化肽(activepeptide,AP)2个特殊结构域，是羧基肽酶的家族成员[13]。凝血酶、胰蛋白酶和纤溶酶等多种物质可通过水解其第92位的精氨酸，释放AP,激活TAFI成TAFIa,活性TAFIa可通过切除部分降解纤维蛋白的C端Arg或Lys残基，抑制激活纤溶酶原，起到抑制纤溶酶形成的作用，延迟凝血块的溶解，有助于维护血液的凝固与纤维蛋白溶解之间的平衡[14],且该研究也是近年来国内外临床研究凝血和纤溶调控的热点之一。

本研究结果显示，两组性别、病程、WBC和PLT等临床资料对比无差异，两组基本临床资料无差异研究项目对比有意义。而纳入研究创伤患者中有55例患者在治疗过程中出现脓毒症，发生率为12.33%,符合流行病学规律。其中脓毒症组年龄高于对照组；这一结果提示对于高龄创伤患者而言，其免疫力和机体内各脏器功能均较年轻患者差，相对病原菌抵抗力也较差，发生创伤后感染失控更易进展为脓毒症，引起序贯性的器官功能障碍，出现多器官功能障碍综合征[11]。笔者分析因伴随年龄增长，机体组织和器官均有生理性退变，免疫功和抵抗力下降，导致与免疫有关的多种疾病发病率增加[15],尤为中老年多患有各种慢性病，伴随病变进一步影响免疫功能出现脓毒症。而脓毒症组PCT、CRP和DD均出现增高现象，笔者分析因PCT为降钙素前体，半衰期长，在机体内表达稳定，正常表达水平极低，伴随机体感染细菌，则会有大量PCT被释放，引起血液中PCT水平激增，相对脓毒症患者的发生有一定预测作用。而CRP为机体分泌的一种蛋白，在体内发生炎症反应时可急剧升高，用于清除入侵机体的病原微生物及损伤、坏死、凋亡的组织细胞，可反映病原菌感染程度及预测发生脓毒症的危险。创伤后感染是并发脓毒症的前提。另外根据国内外相关文献显示[16],创伤后出现严重感染的患者血管内皮损伤、血液流速减慢及血液高凝状态，多伴出现凝血功能障碍，对脓毒症发生和进展产生重要影响，也是决定预后的关键因素之一。而DD是纤维蛋白降解产物，血液中水平越高提示纤溶和凝血系统双重激活越多[17],而形成血栓的风险越高，患者发生脓血症的风险越高，是继发性纤溶的特异性标志物之一。而作为DD、ATⅢ和TAFI均为目前常用监测和评价凝血功能的重要指标，脓毒症组ATⅢ和TAFI出现降低，因ATⅢ是凝血酶和凝血因子的蛋白酶抑制剂，可抑制血栓的形成[18],当水平越低患者体内则会出现高凝状态代表越严重，提示患者发生血栓和脓毒症风险越高。当然TAFI也会产生抑制纤溶酶形成作用，其水平高低会伴随体内血栓的形成有明显相关性[19],体内血液黏滞度越大，易激发病原菌在体内繁殖，进展为脓毒症的危险愈加明显。

针对上述指标笔者把各相关因素列入多因素Logistic回归分析，显示PCT、CRP和DD是影响创伤患者发生脓毒症的独立危险因素，TAFI是影响创伤患者发生脓毒症的保护性因素，进一步经ROC曲线显示：TAFI具有较高的预测创伤患者发生脓毒症的价值。这一原因笔者分析主要因患者发生创伤后，机械能量破坏了机体结构的完整性，使得机体保护屏障受到破坏，打破了内环境的平衡，容易出现病原菌感染。而PCT、CRP、DD和TAFI与体内的炎症水平和血栓形成有明显相关性，对创伤后发生脓症病诊断有重要意义。而针对创伤后脓毒症重在预防，对创伤患者而言，其并发的脓毒症具有明显特异性，笔者建议早期监测相关因子可了解创伤后感染患者并发脓毒症相关危险因素，为创伤救治提供早期预防和治疗依据。

综上所述，TAFI是中老年创伤患者发生脓毒症风险呈负相关关系，早期监测有助于临床及时调整治疗方案，预防脓毒症的发生改善创伤患者预后。但本研究只是针对本地区创伤患者进行研究，可能有一定的局限性，如需推广应用还需更大范围内更多样本数据的支持。

参考文献：

[3]徐明.2019年第5版《欧洲创伤后大出血与凝血功能障碍管理指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2020,18(1):11-13.

[7]沈岩.创伤性凝血病的诊治[J].创伤外科杂志,2015,17(5):478-481.

[8]王正国.创伤救治研究新进展[J].中华急诊医学杂志,2009,18(4):341-343.

[9]中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].临床急诊杂志,2018,19(9):567-588.

丁汝梅,赵国强,胥丰,张朝贵,廖平,梁光颖,董志军.老年创伤患者凝血酶激活纤溶抑制物水平与脓毒症风险的相关性分析[J].临床急诊杂志,2021,22(05):329-334.