临床护理决策(clinicalnursingdecision-making)是护理人员在临床护理工作中,面对不确定的问题,利用相关的定量分析方法,从大量备选方案里确定最佳方案的过程。具体来说就是护士全面收集、解释并评估病人相关资料信息,为做出科学有效的决策提供参考,旨在制定最有效的方案帮助病人痊愈[1]。临床护理决策包括3种模式,其一,共同决策模式,即护士提供信息,由护患双方一起决策;其二,服务对象决策模式,即护士提供方案,由病人选择;其三,护士决策模式,即护士代替病人决策。影响临床护理决策的因素主要有个体的知识、价值观、经验及其他个性特征、人际关系、病房设置、护士自身状况等。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)专科护士在开展临床实践之前都接受过专业知识、相关技能培训并通过考核,临床护理决策渗透在PICC置管前、导管的穿刺、维护和拔管全程[2],让病人静脉通路变得安全、可靠。PICC专科护士的护理对象以危急重症病人、早产婴儿为主,他们的病情变化速度快、静脉条件不好且存在多种并发症,在一定程度上增加了静脉穿刺难度,增加严重导管并发症发生率[3,4]。与其他专科领域相比,新生儿PICC专科护理是护士在诸多学科共同发力下完成的,作为专科护士,虽然需要花费更多时间,但也拥有较高的自主决策权[5],对新生儿而言,专科护士的护理决策直接关系他们的静脉营养支撑、药物治疗,在某种程度上对他们的生命都存在较大的影响[6]。相关研究显示,专科护士的临床护理决策深受其护理教育、责任心、自信心以及氛围的影响[4]。但是,他们尚不能基于新生儿PICC专科护士层面对临床护理决策产生全面、深刻的了解与体验。本质性研究具体来说就是通过全面、系统掌握新生儿PICC专科护士对PICC导管等临床护理决策相关知识,从而在后续工作中能够制定全面、有效的干预对策。

1、对象与方法

1.1对象

选择目的抽样法,2019年4月—2019年7月从我市3所三级甲等医院的新生儿科室选择PICC专科护士。纳入标准:①医院正式聘用人员;②具有5年以上的新生儿工作经验;③仍在从事新生儿PICC临床穿刺与维护工作;④获得PICC专科护士资格证并接受过系统培训;⑤自愿签署参与同意书。对于样本量,时刻秉承访谈资料饱和的原则,所有参与访谈的12名研究对象都是女性,新生儿科护士4人,新生儿重症监护室(NICU)护士7人,PICC门诊护士1人;年龄35～38岁;PICC工作经验为4～9(5.6±1.5)年,新生儿护理工作经验为7～16(9.8±2.6)年;文化程度为10名本科,2名专科;月均PICC穿刺数为7～16(9.4±3.3)次;月均PICC维护数为20～40(27.0±8.1)次。利用N1～N12对访谈研究对象编码。

1.2方法

1.2.1资料收集

通过一对一深度半结构化访谈法全面收集信息。结合相关文献、Daemers团队[4]的有关访谈提纲得出自己的初步访谈提纲,请教相关PICC护理专家意见、预访谈一位新生儿PICC专科护士,根据实际情况进行调整、修改,得出最终的访谈提纲。提纲涵盖内容:①说说您对临床护理决策的看法;②结合实例谈谈在新生儿PICC临床护理决策过程中的体会与想法;③在您看来,影响决策的因素有哪些,并说明原因;④决策后您有什么感受;⑤面对临床护理决策困难时您会怎么做?⑥您还有什么补充吗?在正式访谈前研究人员要向访谈对象说明研究的意图、手段,在对象知情同意后(并签署知情同意书)再确定具体访谈地点和时间。访谈时间保持在1h左右,并在访谈对象知情同意的情况下进行录音。在访谈过程中研究人员应掌控好访谈方向、进程。在结束后向访谈对象进行确认,看是否存在相关信息遗漏问题。

1.2.2信息分析

研究人员要在访谈结束后的1d内将所有访谈信息客观转成文字材料,并利用Nvivo11.0软件来管理和分析所有信息资料,利用主题分析法[7]对获取的访谈信息进行分析,得出主题。

2、结果

2.1临床护理决策认识

2.1.1感知护理决策的重要性

所有的访谈对象都十分认可临床护理决策,且都肯定了护理决策对新生儿的重要性。N1:“护理决策至关重要,这是我的切身感受,可能决定用哪种敷贴、敷贴固定方式这种小小的决策都会影响婴儿的后续治疗效果。”N10:“在日常工作过程中,我们科室的PICC团队会共同进行决定,我们拥有决定权,那么我们会对任何可能的后果负责。”

2.1.2缺乏明确决策具体概念与过程

尽管访谈对象都认识到临床护理决策的重要性。但是他们缺乏明确决策具体概念与过程,甚至出现与护理常规与程序混为一谈的情况。N3:“我在接受培训以前就知道护理决策这个名词,但是却不知道它真正的内涵与价值。”N6:“护理决策就是护理常规吧?”在所有的访谈对象中只有2名专科护士可以说出临床护理决策的一部分概念与内容。N9:“护理决策简单点说就是做决定,面对收集的婴儿资料信息,选择后续怎么做。”N12:“护理决策就是说怎样做对婴儿病人来说是最好的。”

2.2临床护理决策体验

2.2.1诸多角色冲突会对决策产生消极影响

新生儿PICC专科护士具有专科护士与责任护士多重身份,不仅要履行专科护士的工作,还要做好责任护士工作。基于此,专科护士的心理压力和负担非常大,很容易对决策过程产生消极影响。N4:“成为专科护士是我的梦想,它能让我实现人生价值。但工作过程中也会有疲惫的时候,尤其我白+黑工作着,体力已经吃不消了,还要去插管,很难受。”N11:“多数情况下我都该应付,对婴儿,我们每隔7d会换接头与敷贴,如果遇到我责护的婴儿情况不佳,我就会心悸,同时PICC的婴儿又出了问题,那么我的压力就会双倍上涨。”其次,专科护士还要从事健康教育工作。N2:“我和婴儿父母谈PICC置管时,常出现父母不理解问题,甚至发生争吵,如此一来,严重影响我后续工作心情。”

2.2.2决策阶段个体存在较大差异

虽然新生儿PICC专科护士都接受过严格、系统的专科知识培训,并通过考核,但是,在临床护理决策过程中因为种种原因,个体存在较大差异,如专科护士对于决策前评估、科研证据收集与应用等工作存在不同的态度与看法。究其原因,主要是因为专科护士三观、人生经历、文化水平等方面存在不同[8]。N4:“在实践过程中切忌只站在自己角度想问题,而积极换角度考虑,PICC花费大且存在较大风险,面对一些经济困难的年轻父母,我们也会思考这样做值不值得。”N9:“传统护理中都认为用股静脉置管存在较大的感染风险,随着医疗的进步,如今上下肢都能置管,而我更喜欢下肢静脉,我们应与时俱进,积极更新自己的知识储备,为婴儿病人提供更优质、更有效的服务。”N6:“在PICC过程中我们不仅要关注婴儿的血管情况,还要充分结合住院时间、血常规、基础疾病、并发症等诸多因素进行考虑,但是这些信息都是在前期的收集与评估中获得的,因此现在我更喜欢综合分析PICC这个项目。”

2.2.3期待更有力的专科支撑及合作

新生儿PICC专科护士都认为在临床护理决策过程中诸多学科、跨团队协作至关重要,在日常工作中也会积极与主治医师、专科专家进行合作。不少访谈对象认为,由于时空的限制,导致专业支撑、专科合作缺乏时效性,期待更有力的专科支撑及合作。N1:“我尤为害怕导管存在异位问题,如果出来的片子不清晰,或者影像科人员无法得出具体结论,我就会很害怕,然后拍照向之前培训的老师、认识的专科专家寻求帮助。”N5:“院领导、科室医生对我们的工作支持、帮助力度很大,每月都会召开总结会、个案研讨会。”

2.2.4挑战困难决策以及担心后果的复杂心理

尽管PICC专科体系与决策路径比较系统、顺畅,不少访谈对象认为,通过困难决策提升综合能力很重要,但与此同时也会产生担心后果的复杂心理。N2:“在棘手问题面前,我的能力是可以自己做决定的,但担心会出现意外,会因为自己的疏忽让婴儿出现问题,毕竟这与婴儿输液治疗效果息息相关。”N10:“上个月我值夜班的时候,有个婴儿突然心率变很快,他刚PICC,我觉得这是管子问题,于是马上约了X线片,接着通知领导,但也不敢随意再做更大的决定了。”

2.2.5决策后的总结与反思

“经验法则”指出[9],PICC新生儿专科护士在大量的决策实践过程中累积大量经验,并通过自身认知与反思,慢慢产生极具个性的临床护理决策过程。N3:“以往不晓得,只知道依照培训知识操作,实践中渐渐明白,有婴儿爱动、出汗,因此换贴膜时要注重加固,且要不断观察,才能避免不必要的麻烦。”N7:“根据我多年的置管和儿科工作经验,很多时候都要综合考虑婴儿实际情况、医疗需求以及父母想法等诸多因素。”N11:“从我的经验来看,大隐静脉置管更科学有效,穿刺后送管子顺畅度高、并发症少,以往通过上肢静脉置管在送管子过程中常发生管子卡在中间无法送进或者置管位置不符合要求等问题,因此,可考虑大隐静脉。”

3、讨论

新生儿PICC专科护士在置管和维护、拔管阶段,存在诸多认识和体验。在临床实践时专科护士不仅意识到决策重要性、积极总结反思等正面体验,还存在诸多角色冲突压力、期待支持、担心困难等负面体验。作为群众,多关注决策结果,缺乏对专科护士心理情况的重视。虽然科学认识、正面体验会促进专科护士与新生儿科发展,但也会让专科护士产生较大的心理压力,进而产生矛盾心理,影响最终决策。因此,亟待提升新生儿PICC专科护士临床决策能力和水平。

3.1引导新生儿PICC专科护士正确认识临床护理决策,并予以有效管理

本次研究结果显示,新生儿PICC专科护士都认为专科领域临床护理决策至关重要,并高度重视,但她们缺乏对护理决策概念和过程产生系统、全面的认识。而实践依赖于决策,认识也能在实践的过程中得以提高[10]。循证实践认为,护理人员应一改传统的“以经验为主”的理念,树立科研证据意识。专科知识是PICC专科教育中的核心,专科护士在接受系统培训后,有效提升专科评估与临床判断能力,但关于专科决策过程思维训练方面的培训仍然不足。同时,临床护理工作烦琐、任务重,教育机制不健全、学习兴趣与热情不高[11]等诸多因素又在很大程度上加重了这一现状。由此可见,护理管理人员、教育人员应结合职业兴趣与进展、社会服务等诸多因素着手,并增加奖励刺激、外界期待等外部学习动机[12],在专科护士培训过程中渗透专科思维训练、临床护理决策等内容,推动专科护理又好又快发展。

本次访谈研究结果与张慧等[13]研究结果一致,专科护士的共情心理、三观等因素直接影响其决策能力。相比其余专科护士,新生儿PICC专科护士面对的是刚出生的婴儿,必须具备较强的观察能力、职业技能。不同的护士对病人及其照护者的反应会得出不同的信息,从而影响决策结果。研究显示,专科护士的自信心、责任意识以及共情心理与其岗位胜任能力、工作能力息息相关[14,15]。面对具体事件,如果专科护士能利用规避风险、分析对比、经验法则等方式进行思考、实践,就会得出不同的决策结果[2,16]。由此可见,要基于专科护士个性特征、心理承受能力、短期应激事件,利用协调分析、沟通交流等手段来为其分配合适的工作内容,充分发挥专科护士的优势,提高护理团队凝聚力,在提升决策水平的同时为病人提供更优质、更有效的护理。

3.2降低新生儿PICC专科护士决策压力,有效提升正面体验

访谈发现,绝大多数专科护士都能正面、积极对待新生儿专科护理工作,有责任心、自信心,能很好地适应工作环境和氛围,并对现状很满意;少数专科护士停顿、思考次数多、时间长,特别在说到专科工作和平时护理工作之间的冲突时更加明显,她们感受到专科决策为新生儿提供的帮助,也面对较大的压力和担心;少数访谈对象缺乏应对不良事件、困难决策的信心,且负担较重。究其原因主要与应激性事件的发生、工作环境和社会支撑、自己调节压力的能力等诸多因素息息相关。肖娜等[17]研究显示,专科护士面对决策困难或者自身遭受挫折时压力巨大,基于此会出现意志不坚定、退缩、矛盾等心理,进而使得决策失败。超过半数的新生儿PICC专科护士将NICU当作自己的工作室,在做完常规护理工作后会继续专科护理工作,值得一提的是,新生儿PICC临床护理决策关系重大,稍有不慎就会对诊疗产生负面影响,严重者会危及生命安全,所以专科护士多存在巨大心理压力,存在负面体验实属正常。由此可见,护理管理人员应结合实际情况,优化专科护士工作部署、科学排班,不断提升专科护士工作效率与水平,还要构建完善的疏通压力系统,让专科护士在工作过程中拥有归属感、自信心,降低心理压力。

3.3积极构建区域性专科互动平台,旨在提升决策效率与水平

新生儿PICC专科护士认为,多学科合作在临床护理决策中的地位举足轻重。在我国,三级甲等医院是PICC专科护理工作的主力,具备发达的人力、财力、物力和信息技术资源,一些二级甲等或者社区医院则从事PICC日常护理工作[18];但是,新生儿的病情多危急、复杂,存在很大的治疗压力。现阶段,在慢性病、乳腺等专科领域初步建立区域性专科大数据网络互动平台,涵盖附近的社区、二级甲等和三级甲等医院,实践证明,可在短时间内有效解决存在的专科困难,降低了并发症发生率[19,20,21]。基于此,急需建立专业化、完善的PICC站点医院大数据、一体化服务体系,可以利用区域性的护理专家医院、PICC重点教学医院的互联互通、共同协作,构建完善的专科互动网络数据平台,充分发挥协同作用、远程监控作用,共同解决专科困难,不断提升临床护理决策水平,为病人提供更优质服务。

4、小结

通过此次访谈研究,新生儿PICC专科护士充分意识到临床护理决策对于病人的重要性,但是,大部分专科护士缺乏对临床护理决策的概念、实施过程的了解。其次,在决策过程中由于个体存在较大的差异,不仅存在决策困难、诸多角色压力、担心后果等负面感受,还期待获得专科合作与支撑、懂得总结和反思等积极体验。由此可见,现阶段在进行临床护理决策时,新生儿PICC专科护士不仅存在诸多决策压力、缺乏有效的管理系统和有力的支持、具有害怕心理。建议在后续的培训中应进行有针对性的教育和干预,确保专科领域能够实现全面发展。参与此次研究的访谈对象都是本市人,获得的资格证、参与的培训、临床决策等相比其他区域存在较大差异,所以本研究结果存在局限性,在后续开展研究时应注重从全国各地进行取样,确保结果的说服力更强。

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