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脑性瘫痪伴发视觉障碍患儿的早期干预系统综述

2023-08-14 115 上传者：管理员

摘要：脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1—2]。脑瘫可表现出不同的发育障碍，其中，运动障碍是诊断脑瘫的必要条件，并用于确定其不同亚型[3]。脑瘫儿童由于存在脑损伤，因此，可以并发疼痛、癫痫、智力低下、肌肉骨骼畸形、行为障碍、睡眠障碍和视/听觉障碍等各种疾病，

关键词：
发育障碍
智力低下
睡眠障碍
脑损伤
脑瘫
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脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1,2]。脑瘫可表现出不同的发育障碍，其中，运动障碍是诊断脑瘫的必要条件，并用于确定其不同亚型[3]。脑瘫儿童由于存在脑损伤，因此，可以并发疼痛、癫痫、智力低下、肌肉骨骼畸形、行为障碍、睡眠障碍和视/听觉障碍等各种疾病，这些可能比运动障碍对功能和生活质量的影响更大[4]。其中，视觉障碍是脑瘫中常见并且重要的并发症。Ego A等[5]综述了1/10的脑瘫儿童并发严重的视觉损害或失明，高达70%的脑瘫儿童患有脑性视觉障碍。

脑瘫儿童伴发视觉障碍的主要类型为中枢性视觉障碍和周围性视觉障碍。中枢性视觉障碍包括脑视觉障碍和茫然凝视等，周围性视觉障碍包括斜视、屈光不正、眼球震动等。颅脑有重要的视觉传导及调节功能，尤其是大脑皮层和皮层下区域与视觉功能密切相关，因此，颅脑的损伤很大程度上容易累及视觉中枢，导致视觉功能障碍[6,7,8,9]。在脑瘫的各种分型中，以痉挛型脑瘫伴发视觉障碍的发病率最高，并且对儿童的运动、认知、语言、交流、心理等方面发育均存在影响[9,10]。目前对于脑瘫儿童并发症的早期干预主要是针对运动障碍、言语障碍和智力障碍，只有少数研究对患有脑瘫或脑瘫高危儿进行视觉干预。因此，将脑瘫儿童合并视觉障碍的干预作为早期干预中不可或缺的一部分，促进脑瘫儿童视功能恢复和改善十分必要。

系统综述是一种识别和整理研究证据的方法，它通过系统搜索、选择和整合现有知识，筛选、挖掘一个探索性问题的研究进展[11]。本研究使用系统综述，分析“脑性瘫痪伴发视觉障碍患儿早期干预”领域的研究进展。

1、资料与方法

1.1检索策略

中文检索词：脑性瘫痪AND(视觉障碍OR斜视OR屈光度OR视敏度低下)AND(早期干预OR康复训练OR治疗)。英文检索词：(cerebral palsy OR at high risk of CP) AND(cerebral visual impairment OR strabismus OR diopter OR low visual acuity) AND (early intervention OR rehabilitation training OR therapy)，系统检索中国知网、万方数据库、Pub Med和Web of Science中有关脑性瘫痪伴发视觉障碍早期干预的随机对照研究，同时筛选纳入文献的参考文献，检索时间为建库至2021年9月1日。

1.2文献纳入和排除标准

纳入标准：(1)研究类型：所有脑性瘫痪伴发视觉障碍的早期干预方法为临床随机对照试验；(2)研究对象：患儿的年龄为0—14岁，性别不限，明确诊断为脑性瘫痪或脑瘫高危儿伴发视觉障碍的病例；(3)研究主题：脑性瘫痪伴发视觉障碍的早期干预；(4)文献来源：中文文献发表于知网或万方数据库，英文文献发表于SCI收录期刊。

排除标准：(1)研究类型：排除非临床随机对照试验，如病例对照研究、队列研究、横断面研究及文献综述等；(2)研究对象：排除动物实验及非脑性瘫痪病例的文献；(3)排除重复发表、质量低以及无法获得全文的文献。

1.3文献筛选及资料提取

由两位熟悉脑性瘫痪伴发视觉障碍和早期干预的研究生独立进行文献筛选和数据提取。提取以下方面数据[11]:(1)作者、出版年；(2)干预类型和持续时间；(3)研究对象；(4)研究方法和测量工具；(5)主要研究结果。

2、结果

2.1文献检索结果

共检索出365篇文献，中文数据库199篇，英文数据库171篇。阅读检索出的文献标题，初筛纳入文献129篇；通过阅读摘要，纳入文献47篇；进一步阅读全文，且排除同一研究的不同报道及数据报告相同文献34篇，最终纳入符合纳入标准的文献13篇。全部研究都为发表在期刊上的文献，文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程

2.2纳入文献特征

纳入脑性瘫痪伴发视觉障碍的早期干预随机对照试验文献共13篇，其中，中文文献10篇，英文文献3篇。纳入文献发表时间为2004—2021年，研究样本量范围为21—152例，总人数为920例，年龄范围为0—14岁。13篇文献中，参与者性别男、女均有，干预时间为1—34个月。纳入文献的基本特征见表1。

2.3早期干预方法与效果

儿童出生后的4—5年内是视觉发育的关键期，在此期间丰富的视觉经验对视觉功能发育极其重要，同时对整个脑发育都具有重要的意义[25]。根据以往的研究表明，针对脑瘫伴视觉障碍患儿的早期干预主要是通过训练手、眼、脑的空间联合感知和协调能力，可促进视觉发育和脑发育，视觉刺激可有效训练其追视能力和视反应速度[26]。目前，国内外对于脑瘫伴视觉障碍患儿的早期干预各有不同，国内主要采用中医治疗和常规综合康复联合干预患儿，中医包括针刺、推拿、穴位点按、穴位注射药物等，国外主要应用视觉刺激、增强生物反馈、棱镜适应性干预等[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]。

AlimovićS等[12]对1—8个月和9—30个月的脑瘫高危儿伴视觉障碍患儿进行为期34个月的视觉刺激干预，包括交互和偶然的方式、提供高对比度/颜色视觉刺激等方式，以达到良好的和稳定的视觉固定，平稳的追视运动和精确地产生眼跳。结果显示，视觉刺激能够提高围产期具有脑损伤的脑瘫高危儿的视觉水平，并且证明在出生后前8个月接受视觉刺激计划的儿童的视力比出生后8个月接受视觉刺激计划的患儿有更大的改善。棱镜适应性干预是治疗视野偏斜的有效手段，多数应用在健康成人和患有单侧忽视的脑损伤成人中，其主要作用于支持视觉运动控制的背侧注意网络，并激活与多感觉整合和更高空间表征相关的大脑功能，达到改善视觉障碍的目的[27]。Riquelme I等[13]对偏瘫伴视觉空间缺陷的儿童佩戴棱镜24个月，同时进行视觉-运动互动游戏任务，发现棱镜适应性干预对偏瘫患儿也产生了很好的后效，但是需要重复干预才能产生长期持久的效果，这为儿童神经功能障碍的康复提供了新的可能性。

2010年之前，国内对于脑瘫伴视觉障碍患儿的早期干预研究主要是采用推拿以及综合康复等方式。韩丽娟等[19]采用推拿养肝柔筋法对脑瘫伴斜视的患儿干预2个月，通过国际标准K视力表等检测方法，发现治疗组较未行治疗组和非脑瘫伴斜视患儿行治疗组有明显的改善。主要是由于推拿养肝柔筋法可通过全身调节改善眼肌功能，从而纠正斜视，改善视觉功能。郭萌等[18]对脑瘫伴斜视患儿进行为期60—100天的综合康复干预，主要包括药物治疗、针灸、推拿按摩、功能训练等。发现早期采取康复治疗措施，不仅能促进中枢神经系统的正常发育，改善异常姿势和运动抑制异常反射，并且可以降低眼外肌张力，直接促进眼部血液循环，调节眼外肌的功能，纠正斜视。

近几年，国内中医治疗脑瘫伴视觉障碍患儿，以针刺研究较多，主要是由于针刺能够明显增加脑血流量，改善脑细胞代谢，对脑组织的修复及功能的可塑性等有一定促进作用，且因针灸其具有较高的安全性、副作用小被广泛接受[28,29]。李冬梅等[15]和邢艳丽等[16]均采用推拿和头针联合治疗对脑瘫伴斜视的患儿干预3—4个月，通过检测患儿的斜视度，发现相较于仅采用推拿治疗者，联合头针治疗能够改善患儿斜视度，且以痉挛型脑瘫儿童的效果更为显著，同时发现，治疗后的患儿出现了追视。

李华伟等[22]和刘晟等[23]采用常规治疗联合穴位点按、针灸以及按摩等方式干预脑瘫伴斜视患儿3个月，其中，常规治疗包括运动治疗、物理因子治疗、作业治疗以及营养脑细胞药物等，参照《斜视疗效评价标准》，发现治疗患儿斜视度的总有效率达到了75%左右。李秀娟等[17]采用子午流注法经筋排刺法干预脑瘫伴斜视患儿6个月，发现此方法可促进患儿眼部肌肉、韧带及神经功能恢复，加强经脉在治疗中的作用，患儿的斜视水平有了明显改善。还有研究表明，鼠神经生长因子作为一类神经营养因子，能够促进中枢神经和外周神经存活、生长及分化，且在视觉系统的部分疾病中有较好的疗效[30,31]。黄燕霞等[20]和樊西玲等[21]选择针刺治疗的同时也采用了风池穴、光明穴穴位注射鼠神经因子，治疗患儿3个月后进行FVEP检测，发现患儿的P100波潜伏期、振幅较前有明显改善，提示穴位注射治疗脑瘫伴视觉障碍有效，对视觉诱发电位的恢复有良好的作用。

表1纳入文献的系统分析

注：(1)RCT：随机对照试验；(2)T：试验组；(3)C：对照组；(4)f MRI：功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging);(5)EEG：脑电图(electroencephalogram);(6)FVEP：闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential);(7)GMFM-88：粗大运动功能量表88项(gross motor func-tion measures-88);(8)VEP：视觉诱发电位(visual evoked potentials)。

总之，参与早期干预的脑瘫伴视觉障碍患儿，视觉相关功能都得到改善。

3、讨论

视觉对于小儿的早期运动发育、认知水平、情感交流起着最基本的作用[32]。对于双侧瘫痪的儿童，下肢瘫痪程度重于上肢，生活中很难保持站立位。而独站的基本运动要素是通过视觉、躯体感觉和前庭系统之间的相互作用完成的，因此，一旦脑瘫儿童伴发视觉障碍，也会影响其运动功能[33,34]。特别重要的是，脑瘫伴视觉障碍患儿会导致其存在视觉空间信息整合和感觉运动整合方面的缺陷，限制了患儿的上肢动作，特别是抓取和操作等精细运动技能，眼手协调能力不足会加重受累手的功能障碍，这限制了儿童的活动、参与和生活质量[35]。因此，专家建议脑瘫高危儿在生后48h内进行视力筛查，对于足月儿可采用Ricci视觉功能早期检查方法。任何视力异常的足月儿都应接受治疗，并在3月龄时复查，对于确诊为脑瘫伴视觉障碍的患儿尽早的进行早期干预，减少对其他功能的损害[36,37]。

脑瘫伴视觉障碍，其病理基础是视交叉后的视路及枕叶等视觉中枢相关脑区损伤，通过MRI可发现视觉障碍患儿的脑白质、枕叶等灰质有不同程度的损伤[38]。而人神经干细胞具有增殖和自我更新能力，动物实验表明神经干细胞移植后不仅可以增殖分化成各种表型的成熟神经细胞，而且可与宿主神经细胞建立正确的突触联系，重建神经环路，促进解剖和功能的恢复[39]。同时，干细胞移植作为一种新兴的治疗方法，也多应用在治疗脑卒中、阿尔兹海默症、脑瘫等疾病的临床研究中[40,41,42]。Luan Z等[14]在脑瘫伴视觉障碍患儿均完成3个月以上的康复训练，视觉无任何改善后，采用人神经干细胞移植治疗患儿，发现6—13天后患儿不仅视觉出现改善，而且瘫痪肢体的运动功能也相继出现进步，可以推断人神经干细胞移植可有效干预脑瘫伴视觉障碍患儿，重建视觉功能，但研究目前处于初步阶段，还需要不断的探索。

在脑瘫伴随各种视觉障碍类型中，斜视是脑瘫伴视觉障碍的一种重要类型，发生率约为38%—47%，远高于正常发育的儿童。这是由于脑瘫患儿大脑皮层损害范围较大时，视觉中枢和视觉联合区受到不同程度的损害，可导致视力障碍，融合功能的丧失干扰了双眼视觉反射和功能的正常发育，从而发生各种斜视，也与屈光不正、形觉剥夺或眼底病变等有关[43]。并且，斜视可导致弱视、视觉紊乱、立体感差等一系列并发症，通常脑瘫程度越严重，斜视的发生率越高[43]。因此，对于脑瘫伴斜视患儿的早期干预尤为重要。

值得注意的是，先天性斜视的患儿进行早期手术干预(6个月前)可能有利于促进双目功能，包括改善婴幼儿内斜视患儿的融合和立体视觉。但是对于脑瘫伴斜视的患儿，由于其特殊性，过早进行手术可能会出现矫枉过正的现象，所以手术治疗时间至少推迟到5—6岁或更晚[44]。有些研究表明，肉毒毒素A型注射眼外肌治疗斜视，可产生眼外肌暂时的无力和永久的眼位改变，并且有可重复注射、操作简单和副作用少等优点。但是肌肉对肉毒毒素注射的反应变化大，目前还没有基于斜视手术角度的标准肉毒毒素剂量推荐表，并且肉毒毒素注射后斜视复发率高，需要再次注射，未来需要对这些患者进行长期随访，对其后续手术率进行研究[45,46]。

目前对于脑瘫伴弱视、眼震等视觉障碍只有较少的临床研究，都因缺乏随机对照试验，而未被纳入文献分析。项鹂等[47]采用普通遮盖治疗、弱视综合治疗仪以及弱视训练软件治疗，干预16例3—12岁脑瘫弱视患儿6个月，发现弱视训练对脑瘫伴弱视患儿的治疗效果显著，能提高患儿视力水平并延长患儿注意力保持时间，并且是有意义的注视，值得临床深入研究。

4、结论与展望

视觉障碍是脑瘫的重要并发症，因此，视觉障碍的康复是脑瘫整体康复的重要内容之一。视

觉功能的改善对脑瘫治疗有重要价值，对康复治疗的脑瘫患儿生活质量的提高、预后判断和指导治疗是不可缺少的。脑瘫伴视觉障碍患儿的早期干预，国内外研究方法不尽相同，国内主要是以中医治疗和综合康复治疗为主，国外更倾向于使用视觉刺激或者借助辅助工具等进行早期干预。

目前，对于脑瘫伴视觉障碍患儿的随机对照试验以及临床研究方式比较狭窄，建议应多考虑实施除了中医治疗以外的更多新兴早期干预方式。针对脑瘫伴视觉障碍的不同临床表现，例如斜视、弱视、屈光不正等，进一步探索肉毒毒素治疗、鼠神经生长因子、人神经干细胞移植等新兴靶向治疗的早期干预方式。未来应该增加对早期脑瘫伴视觉障碍儿童的关注，以做到早发现，早干预，同时，关注长期效果。

参考文献:

[2]李晓捷,邱洪斌,姜志梅,等.中国十二省市小儿脑性瘫痪流行病学特征[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(5):378- -383.

[3]李晓捷,梁玉琼基于循证医学的脑性瘫痪康复治疗新进展[J]中华实用儿科临床杂志,2020,35(12):885- 889.

基金资助:黑龙江省自然科学基金项目(LH2020H006);黑龙江省教育厅基本科研业务费基础研究项目(2019-KYYWF-1366);儿童康复医学学科团队(JDXKTD-219006);

文章来源:曾佩,宋蕾,吴茜茜等.脑性瘫痪伴发视觉障碍患儿的早期干预系统综述[J].中国康复医学杂志,2023,38(08):1149-1153.