近年来，康复医学作为我国医疗卫生事业发展的重点方向发展迅速，收治范畴由病情相对稳定的患者人群逐渐向重症、疑难、复杂群体过渡[1]。康复护理是康复卫生服务体系的重要组成部分，其工作内容随之也有较大变化，护理人员除了完成基础护理工作之外，还需要具备康复专科护理技能、健康咨询及在康复团队工作中进行沟通协调等多方面的能力[2,3]。

目前，我国绝大多数医院主要依据原卫生部2011年颁布的《综合医院康复医学科建设与管理指南》中“每康复医学科病床至少配备0.3名护士”进行康复护理人员配备[4]，比例低于其他普通病区。而国内外大量研究显示[5,6]，护理人力配置的合理性与临床护理安全、患者健康结局、住院时间及护理人员工作满意度等多项关键指标密切相关。因此，面对我国康复医学发展现状，如何进行科学合理的护理人力配置，满足临床康复护理工作和发展需求，是值得管理者关注的重点。基于此，本研究拟依据患者生活自理能力分级，采用工时测量法对三级综合医院康复医学科护理人力需求进行测算，进而寻求一种简易、快速、客观的方式为康复护理人力的合理配置提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

2021年9—11月，采用便利抽样法，对深圳市医疗卫生系统内的4所三级综合医院康复医学科作为研究对象。纳入标准：(1)经深圳市卫生健康委员会备案的医疗机构；(2)经国家卫生健康委认证的三级综合医院；(3)康复医学科核定床位数量≥40张。

1.2研究工具

调查内容包括：康复医学科和护理人员一般资料、每日护理工作量和住院患者的生活自理能力。其中，护理工作量即护理总时数由直接护理时数、间接护理时数和机动时数3部分组成。直接护理时数被定义为护理人员直接为患者提供护理服务所花费的时间，包括基础护理（如生命体征测量、静脉采血和用药、口腔护理和雾化吸入等）和康复专科护理（间歇性置胃管、膀胱容量测定、体位摆放和转移、呼吸训练等）；间接护理时数为间接不涉及具体患者及病情的护理服务时间，如文书处理、物资管理、清洁消毒、交接班等；机动护理时数是指医护沟通、随机事件处理等所占用的时间。

本研究所使用的直接护理时数、间接护理时数调查表由课题组成员通过医院HIS系统结合临床护理工作经验初步拟定，通过专家小组讨论确定，并在1所3级综合医院康复医学科进行预调查以确保全面性。

据文献报告，机动护理时数通常占直接和间接护理时数总和的5%—25%[7]，经课题组讨论，在本研究中机动时间按照直、间接护理总时数的5%计算。

1.2.1一般资料调查表：

包括康复医学科的核定床位数量、床位平均使用率（本研究使用2021年深圳市康复医疗质量控制项目数据：通过医院HIS系统获取2020年8月—2021年7月期间数据）；护理人员的数量、年龄、学历、职称、工作时间、康复医学科工作时间等信息。

1.2.2直接护理时数观察表：

包括基础护理、康复专科护理共2个方面51项内容，其中基础护理项目42项、康复专科护理9项。

1.2.3间接护理时数观察表：

包括护理文书、物资管理、清洁消毒、药品管理、交接班、其它等共6个方面39项内容，以上内容分别包含3、2、8、5、5、7、9项。

1.2.4生活自理能力：

使用国标“功能障碍者生活自理能力评定方法（简称龙氏量表）”进行评定[8]，该量表共由27张图片组成，首先，根据“能不能下床”“能不能到户外”将被评定者划分为“床上人”“家庭人”“社会人”三个人群，随后依据条目完成情况将个体划分为6个等级。其中，“床上人”：等级1=生活完全不能自理、等级2=生活基本不能自理；“家庭人”：等级3=生活小部分自理、等级4=生活大部分自理；“社会人”：等级5=生活基本自理、等级6=生活完全自理。

1.3研究方法

组织培训：由深圳市康复医疗质量控制中心组织，对参与本研究的病区护士长和调查员进行统一培训。培训内容包括：课题介绍、直/间接护理时数表的内容和填写方式、各项护理操作的起止时间（精确到min，≥30s则记录为1min）和频次、龙氏量表评定方法等。在正式调查开始前开展预调查，使调查员熟悉直/间接护理时数表内容、计时要求及记录方法等，有问题之处研究者及时予以解答。

护理时数测定：直/间接护理时数=确定单个护理活动所需时间×该项目24h内发生频次。在确定单个护理活动所需时间时，调查员随机选择本病区不同职称的护士，不同护龄的护士对其单个护理活动进行观察并记录完成所需时间，如某护理项目由两名及以上护士或陪护共同完成，则该项目用时计为每个人完成时间之和。如有未纳入本研究“直、间接护理时数”表中的护理活动，则在“其他”一栏中予以补充。每项护理活动至少测定3次，求其平均值作为该活动完成时间。获取护理活动频次时，由各班护士（白班、中班、夜班）自我完成24h（当日晨8时起至次日晨8时止）护理项目频次记录，结果由病区护士长和调查员共同核查，核查依据医院HIS系统及护理记录单记录内容，如有不一致之处，则和当班护士进一步沟通，予以确定。另考虑到在临床实践中，皮肤护理（包括清洁、翻身、拍背）、辅助如厕、鼻饲、卧床患者排泄物处理等随着护理体系的发展与健全将主要由医疗护理员承担[9]，在本研究中将上述4个直接护理项目占用时间的20%纳入统计。

其中，直接护理时数是以患者个体为单位，调查员使用“龙氏量表”对康复医学科住院患者的生活自理能力等级（1—6级）进行划分，每个等级选取3—5例患者对其日直接护理时数进行测定。在调查过程中，如出现生活自理能力等级患者在部分康复医学科缺失的情况，则由研究者在4所医院间进行协调，满足研究需要。间接护理时数是以病区为单位，每所医院康复医学科完成5份日间接护理时数表。

1.4统计学分析

使用SPSS26.0统计软件进行统计分析。采用频数、均数、标准差、百分比对一般资料、间接护理时间、直接护理时间及6个生活自理能力等级患者的日均直接护理时间进行描述性分析。采用方差分析比较“床上人”“家庭人”“社会人”所需直接护理时数的差异；如出现方差不齐，将采用Mann-Whitney U非参数检验，P<0.05表示差异具有显著性意义。

理论护士人数计算方法：

理论护士数=[病区日护理时数×（1+机动系数）/每名护士每天工作时数]+护士长[10]

其中，病区日护理时数=直接护理时数+间接护理时数+机动护理时数；休息系数=365/护理人员实际工作天数；机动系数=病区全年休假总天数/病区护理人员总数×正常出勤天数，机动系数是用来计算因病、产、事假、外出学习等原因所造成的护理人力不足。此外，日直接护理时数=龙氏量表1级患者人数×直接护理时数1+龙氏量表2级患者人数×直接护理时数2+···+龙氏量表6级患者人数×直接护理时数6。休息系数=365/365-52×2-11（每年节假日）-8（平均工休）=1.51。机动系数按照每名护士每年正常出勤天数242天算，据2020年请假数据得出为0.018。将以上参数值代入公式，计算得出理论护士人数。

2、结果

2.1一般资料

参与本研究4所三级综合医院康复医学科的核定床位数为（53.75±13.62）张，2020年8月至2021年7月的床位使用率为97.25%±13.18%。调查科室共有护理人员67名，平均年龄（31.37±7.93）岁，工作年限和在康复科工作年限分别是（9.94±8.19）年、（5.47±5.04）年。其中，高级职称（正高和副高）4名（6.0%）、中级职称24名（35.8%）、初级职称39名（58.2%）；在学历方面，硕士及以上共2名（3.0%）、本科49名（73.1%）、大专及以下16名（23.9%）。

2.2直接护理时数

本研究共收集到88例康复科住院患者资料，平均年龄（57.4±18.30）岁，每日人均直接护理时数为（167.32±98.34)min，其中基础护理时数为（141.04±97.60)min(82.6%）、康复护理时数（26.27±24.23)min(15.4%）。单项护理操作在20min以上的直接项目包括：鼻饲（46.73±23.76)min、皮肤护理（38.49±18.45)min、辅助如厕（30.82±18.73)min、记录24h出入液量（26.53±16.10)min、吸痰（26.39±16.39)min、卧床患者排泄物处理（25.57±19.90)min、压疮护理（25.0±18.06)min。不同生活自理能力患者每日所需的直接护理时数，见表1。

经方差齐性检验发现，不同生活自理能力人群方差不齐（P<0.05），因此组间两两比较采用Mann-Whitney U非参数检验。结果显示，“床上人”“家庭人”“社会人”之间每日人均直接护理时数差异均具有显著性意义（P<0.05）。  

表1不同生活自理能力等级患者每日人均直接护理时数  

龙氏1级：生活完全不能自理；龙氏2级：生活基本不能自理；龙氏3级：生活小部分自理；龙氏4级：生活大部分自理；龙氏5级：生活基本自理；龙氏6级：生活完全自理

据4所医院康复医学科住院患者不同生活自理能力等级和各等级的患者人数，各医院日直接护理时数见表2,n代表患者人数。

2.3间接护理时数

参与本研究4所医院康复医学科的每日人均间接护理时数为（24.17±7.76)min，各所医院康复医学科每日人均间接护理时数见表3。其中，人均耗时时长前5的间接护理项目是：药品核对（2.48±1.11)min、医嘱处理（2.04±1.26)min、护理记录（1.7±0.91)min、核对医嘱（0.66±0.31)min、出院指导（0.61±0.21)min。

2.4理论床护比

研究结果显示，按照实际使用床位数量，深圳市4所三级医院现有的床护比为1∶0.32。理论床护比应为1∶0.56，各所医院现有床护比与理论床护比见表4。

3、讨论

3.1基础护理工作量大，康复护理特色不突出

本研究结果显示，深圳市三级综合医院康复医学科每日人均直接护理时数（167.32±98.34)min。其中，生活完全不能自理、生活基本不能自理的患者日均直接护理时数甚至高达3—5h，基本等同于一名护理人员半天工作量。耗时较长的基础护理项目如鼻饲、皮肤护理、吸痰、辅助如厕等多数为生活照料内容，这与既往研究结论具有一致性[11]，且该现象在我国医疗机构中较为普遍。针对此问题，2019年国家卫健委会同相关部门，组织制定了《关于加强医疗护理员培训和规范管理的通知》[9]，在通知中对“医疗护理员”一职进行了明确的定位，即“主要从事辅助护理等工作，但不属于医疗机构卫生专业技术人员”，其工作内容包括“可在医务人员的指导下，为服务对象提供生活照护、辅助活动等服务”。但据本研究，深圳市三级综合医院康复医学科缺乏此类工作人员设置。

表2 4所三级综合医院康复医学科日直接护理时数 

表3 4所三级综合医院康复医学科每日人均间接护理时数 

表4 4所三级综合医院康复科现有床护比与理论床护比  

在本研究中，每日人均间接护理时数为（24.17±7.76)min。其中，耗时较多的项目如医嘱处理、护理记录、药品准备及核对等，与刘凯等[11]的研究结果一致。经与国内同类研究[11,12]对比发现，仅就人均间接护理时数而言，深圳市三级医院康复医学科较其他专科平均耗时短，但总护理时数与其他研究报告接近。

本研究同时反映出康复护理项目在深圳市三级综合医院中耗时短，开展内容有限，特色不够突出的问题。调查显示，目前临床康复护理项目多集中于有限的几项护理操作，如神经源性膀胱护理管理、间歇性经口胃管、日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）训练等。然而，据美国康复护理护士协会（Association of Rehabilitation Nurses,ARN）要求[13]，康复护士应掌握康复护理模式及理论、功能性健康模式、康复团队功能和回归社区、立法、经济、伦理和法律问题方面等多方面的知识和技能，以满足卫生服务需求。ARN在2015年发布的康复护士能力模型中[14]也同时指出，护理作为康复卫生服务体系中的重要组成部分，应能够在临床干预、健康促进、领导力、多学科合作四个维度发挥积极作用。目前，国外综合医院的康复护理已进入系统、规范化管理阶段[15,16,17]。与之相比，我国康复护理领域无论在理论模式构建，还是服务能力方面均存在明显差距。

3.2康复医学科护理人力资源配置不足，工作负荷量大

在本项研究中，深圳市三级综合医院康复医学科现有护理人员配置数量与理论人数尚有一定差距，无法满足临床工作及专业发展需求，这与国内外护理人力资源配置相关研究结论具有一致性[10,18,19,20]。本研究显示，深圳市三级综合医院康复医学科现有床护比仅为0.32，虽然稍高于《综合医院康复医学科建设与管理指南》中0.3的要求，但与国家卫生健康委发布的《全国护理事业发展规划（2021—2025)》[21]中对三级综合医院病区护士与实际开放床位比应达到1∶0.6的要求仍有近一倍差距，提示应在政策层面对三级综合医院康复护理人力资源方面的要求进行更新和统一，实现科学合理配置。

本研究基于工时测定法得出，深圳市三级综合医院康复医学科的理论床护比为1∶0.56，高于邢琳琳[10]三级医院普通病房理论床护比（1∶0.42）的研究结论，但低于蔡卫新等[19]研究中对神经科（包括神经内、外科）的理论床护比（1∶0.69）。考虑可能与参与研究医院康复医学科在本地医疗实力较强，有能力接收重症监护室转出患者开展后续康复治疗，因而理论床护比高于前者所报道的一般普通病房，而后者调研医院的神经科为国家重点学科、临床规模和收治患者人群均具有一定特殊性，对护理人力资源配置有更高需求。

3.3以患者生活自理能力为分级，实现灵活配置护理人力资源

探索科学、合理、具有临床可行性的护理工作量计算方法，在此基础上进行人力资源配置，一直以来都是护理管理者关注的热点和难点[22]。国内外常用的方法包括：负荷权重法[23]、工时测量法[24]、计算机程序法[25]和患者分类系统法（patient classification systems,PCS)[26]等。但由于护理工作内容琐碎、工作范畴具有一定随机和不确定性，且缺乏系统、完善的临床数据信息抓取系统支持，上述方法在我国临床实践中可行性不强[27]。本研究以生活自理能力为分级标准，同时采用工时测定法得出各等级患者所需直接护理时间，与顾惠琴等[12]对不同病情严重度和ADL计算得出护理工作量的研究结果趋于一致。

本研究基于我国自主研发的“龙氏量表”，评定者能够在极短的时间内完成对患者生活自理能力的分级[28]。根据不同等级患者所需的直接护理时间，不需借助任何仪器设备，便可快速预估出本病区所需护理时数，为灵活配置护理人力资源创造了条件。此外，本研究依据“龙氏量表”将康复医学科住院患者按照“床上人”“家庭人”“社会人”进行了人群划分，两两比较结果显示，不同人群的每日人均直接护理时数差异具有显著性意义（P<0.05），提示按照“龙氏量表”标准进行人群划分，患者“能不能下床”和“能不能到户外”对其护理时数有显著影响。

3.4构建我国康复护理能力分级体系，提高服务质量与内涵

本研究发现，深圳市三级综合医院康复医学科不同职称、不同工作年限的护理人员所从事的工作内容基本相同，由高年资护士承担病区医嘱处理、药品物资管理等非护理性工作是非常普遍的现象，造成有限护理人力资源浪费。提示目前医疗机构普遍实施的护理人员分层级管理效果不佳，不利于康复护理专业水平发展。

据发达国家经验，构建系统、具体的专科护理核心能力分级体系是促进人才培养、引导学科发展的前提[14,29]。在美国康复护理能力分级体系中[14]，依据护理人员的学历、临床实践时间、解决疑难复杂问题以及科研、教学能力将其划分为初、中、高三个层次，各个层次水平均有具体要求和相关认证。以护理干预维度中的循证护理实施（implement nursing and interprofessional interventions based evidence）为例：对初级护理人员的要求是遵照现有临床实践指南，对患者功能和健康需求进行评估，实施标准化的干预措施并进行效果评价；中级护理人员需有能力发现临床实践中的空白，与患者、家属、多学科团队成员合作实施具有可行性的干预方案；而对于高级康复护理实践者，要求其有能力引导变革，领导多学科团队实现康复目标，并能够对干预措施的成本效益进行评价。在此能力体系指导之下，不同级别的护理人员均有明确的职业发展路径和与之匹配的薪酬制度[30]。近年来，我国康复护理作为新兴分支学科发展迅速，管理者和研究者应探索制定出一套适用于我国国情的康复护理能力分级体系，对于提高临床服务质量与内涵，增强学科竞争力具有重要引领意义。

4、结论

本研究以生活自理能力为分级标准，通过对三级综合医院康复医学科不同生活自理能力患者护理时数的测算，可帮助临床护理管理者快速估算出本病区护理人力需求，是在康复护理人力资源配置相关研究缺乏的情况下所进行的积极探索。本研究的不足之处在于，仅纳入了4所深圳市三级综合医院康复医学科样本量较小，且护理工作内容琐碎测量过程中可能存在一定误差。建议今后在此基础上增加样本量，对本研究结果进行验证与校正，以为临床实践提供参考。

参考文献:

[1]张元鸣飞,樊静,周谋望,等. 2013-2018年国家三级医院康复医学科住院患者医疗服务与质量安全报告:基于医院质量监测系统病案首页数据[J].中国康复医学杂志,2020,35(7):771—774.

[2]李平东,宫玉翠,陈洁雅,等.肺康复专科护理核心能力指标的构建[J].中华护理杂志,2020,55(8):1133—1139.

[3]肖璐,邓述凯,郑燕琳,等.慢性阻塞性肺疾病患者气管拔管后肺康复护理模式的效果及安全性[J].中国康复医学杂志,2020,35(7):851—854.

[4]卫生部印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》[J].中华护理杂志,2011(10)952.

[7]刘华平,巩玉秀,么莉,等.护理工时测量方法的研究[J].中国护理管理,2007,7(10):27—29.

[8]国家市场监督管理总局､中国国家标准化管理委员会.功能障碍者生活自理能力评定方法[EB/OL].

[9]国家中医药管理局.关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知[EB/OL].

[10]邢琳琳.基于工时测定的普通病房护理人员配置探讨[J].中国护理管理,2015,15(1):61—64.

[11]刘凯,许翠萍,刘庆芝,等.无陪护模式病区护理工作量测算研究[J].护理学杂志,2012,27(7):5—7.

[12]顾慧琴,冯志仙,章梅云,等.根据患者病情严重度及生活自理能力计算护理工作量[J].中华护理杂志,2013,48(3):224—227.

[15]张芙莉,魏秀花.丹麦快速康复护理见闻及思考[J].当代护士,2016,9:184—185.

[16]张丽芬,王文丽.美国康复护理见闻及思考[J].当代护士,2014,4:8—9.

[18]冯灵,陈红,杨蓉,等.四川省综合医院护理单元人力资源配置现状研究[J].中国护理管理,2013,13(1):63—66.

[19]蔡卫新,尹志科,梁建姝,等.基于工时测量的神经科护理人力资源配置现状调查[J].中国护理管理,2016,16(3):371—374.

[21]中华人民共和国卫生健康委.国家卫生健康委关于印发《全国护理事业发展规划(2021—2025)》的通知[EB/OL].

[22]胡艳杰,李卡,黄明君,等. 2001—2012年我国护理工作量研究的文献计量学分析[J].中国护理管理,2014,14(6):590—593.

[23]张莹,李映兰,彭伶丽,等.负荷权重法在计算病区护理工作量中的应用[J].护理学杂志,2013,28(21):51—54.

[24]蔡梦歆,贠晖,陈晶,等.基于流行病学调查和工时测定的急诊抢救室护理人力配置研究[J].中华危急重症护理杂志,2022,3(1):61—66.

[30]周军,闫丽娜.美国护士分类使用介绍及对我国护士分层级管理的思考[J].中国护理管理,2018,18(6):800—803.

基金资助:深圳市“医疗卫生三名工程”项目资助(SZSM202111010);深圳市康复医疗质量控制中心项目(ZK6002005);

文章来源:高焱,李舒鑫,谢小华,等.三级综合医院康复医学科护理人力资源配置研究[J].中国康复医学杂志,2024,39(05):699-703.