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内镜经口翼下颌皱襞内侧入路咽旁段颈内动脉定位及分段的解剖

2025-06-17 76 上传者：管理员

摘要：目的通过尸头解剖探索内镜经口翼下颌皱襞内侧入路咽旁段颈内动脉（ppICA）的定位标志和分段方法，并探讨其临床意义。方法于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底肿瘤外科治疗技术创新单元解剖实验室对5例（10侧）新鲜冷冻尸头标本进行解剖，通过内镜下经翼下颌皱襞内侧入路对咽旁间隙进行分层解剖，对ppICA的定位标志及其毗邻结构进行解剖学研究。观察并描述ppICA相关的解剖定位标志并根据ppICA的毗邻结构对其进行解剖学分段，测量每1段ppICA的长度。结果肌肉结构是内镜经口翼下颌皱襞内侧入路的重要解剖标志。第1层肌肉包括咽上缩肌、腭帆张肌及翼内肌，第2层肌肉包括茎突咽肌、茎突舌肌、头长肌及腭帆提肌。茎突咽肌和腭帆提肌紧邻ppICA,是定位ppICA的可靠标志，并根据两者与ppICA的位置关系将ppICA分为3段：第1段ppICA（P1ICA）位于舌骨大角水平面和茎突咽肌上缘与ppICA交点水平面之间；第2段ppICA（P2ICA）位于茎突咽肌上缘与ppICA交点水平面和腭帆提肌下缘投影与ppICA交点水平面之间；ppICA第3段（P3ICA）位于腭帆提肌下缘投影与ppICA交点水平面至颈动脉管外口之间。P2ICA位于头长肌、茎突咽肌和腭帆提肌围成的解剖区域内，本文中我们将此区域命名为“动脉之窗”。在尸头标本下测量P1ICA长度为（36.5±7.3）mm, P2ICA长度为（15.5±1.6）mm, P3ICA长度为：（7.4±1.7）mm。结论肌肉结构是内镜经口翼下颌皱襞内侧入路中相对恒定的解剖参考标志，其中茎突咽肌和腭帆提肌是ppICA可靠的定位和分段标志，具有重要的临床意义。

关键词：
咽旁间隙
经口入路
翼下颌皱襞
解剖学
颈内动脉
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咽旁间隙包含重要的神经､血管等结构,如何避免损伤重要的神经､血管等结构是咽旁间隙手术的关键,其中咽旁段颈内动脉(parapharyngealinternalcarotidartery,ppICA)由于缺乏相对恒定的解剖定位标志,使咽旁间隙手术存在很大的风险和挑战[1]｡随着内镜技术的发展及对咽旁间隙解剖研究的深入,内镜经口咽旁间隙手术的临床应用越来越广泛[2],其中具有代表性的是内镜经口翼下颌皱襞内侧入路咽旁间隙手术,目前研究用以定位ppICA的标志,如翼外板､蝶骨棘､茎突､鼓骨鞘突､腭帆提肌,其中骨性标志多为鼻内镜手术视角且以上咽旁间隙手术为主[3],下咽旁间隙或内镜经口手术骨性标志往往不易直接显露而常需借助软组织结构定位或仍需联合经鼻进路,单一肌肉无法形成立体定位或仅限于特定区域[4,5]｡如何精确定位ppICA对内镜经口手术处理咽旁间隙病变至关重要,本研究旨在通过尸头解剖学研究探索此入路中ppICA的定位标志及分段方法,以提高手术的安全性｡

一、材料和方法

1.材料和设备

在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院解剖实验室对5例(10侧)新鲜冷冻灌注尸头标本进行内镜经口翼下颌皱襞内侧入路分层解剖,其中动脉灌注红色硅胶,静脉灌注蓝色硅胶｡解剖设备使用常规鼻科及颅底手术器械,Xion4K内镜系统进行观察及摄片｡尸头标本测量使用游标卡尺和标准柔性外科手术尺进行｡

2.解剖方法

用Crowe⁃Davis开口器打开口腔,软腭切口位于翼下颌皱襞内侧,自软､硬腭交界处纵行切开软腭黏膜至下颌磨牙水平｡分离软腭黏膜,去除黏膜下腺体,显露肌肉及肌腱结构｡于翼下颌韧带内侧切开咽上缩肌,进入茎突前间隙,去除茎突前间隙脂肪组织,显露茎突前间隙的血管及肌肉组织｡分离茎突咽筋膜及椎前筋膜,显露茎突肌群､头长肌及颈动脉鞘｡打开颈动脉鞘显露茎突后间隙的血管和神经结构｡沿茎突肌群向上追踪显露岩骨颈动脉管外口周围结构｡

2.1解剖茎突前间隙结构:于翼下颌韧带内侧切开咽上缩肌,进入茎突前间隙｡

2.2解剖茎突隔膜结构:分离茎突咽筋膜显露茎突前间隙下部的茎突咽肌､茎突舌肌､两者之间的腭升动脉及颈动脉鞘｡在接近咽后壁近中线处触及颈椎,分离椎前筋膜,显露头长肌｡

2.3解剖茎突后间隙结构:打开颈动脉鞘显露咽升动脉､颈内动脉､颈内静脉及后组颅神经｡咽升动脉位于头长肌和颈内动脉之间,颈交感神经干于颈内动脉的后内侧｡颈内动脉位于由腭帆提肌､茎突咽肌和头长肌围成的解剖区域内｡

2.4显露岩骨颈动脉管外口结构:沿茎突显露鼓骨鞘突并进一步解剖,去除腮腺深叶周围软组织,显露蝶骨棘,并可见腭帆提肌附着于岩骨下表面颈内动脉管外口前方｡ppICA在咽旁间隙顶汇入恒定的骨性颈动脉管外口延续为岩骨段ICA｡

3.数据分析使用SPSS25.0统计学软件对解剖测量数据进行分析,单侧以均值±标准差(xs)表示,测量结果以双侧均值表示｡

二、结果

全部5例(10侧)新鲜冷冻灌注尸头标本均在内镜经口翼下颌皱襞内侧入路完成咽旁间隙结构分层解剖,结果如下｡

1.咽旁间隙分层解剖

1.1软腭黏膜下结构:于翼下颌皱襞内侧切开软腭黏膜后,分离软腭黏膜显露翼钩､腭帆张肌腱､咽上缩肌､翼下颌韧带(图1,2)｡

1.2茎突前间隙结构:切开咽上缩肌即进入茎突前间隙,其内包含脂肪组织､动脉及咽静脉丛｡去除脂肪组织及血管后可见茎突前间隙上方的腭帆提肌､外侧的翼内肌及外上方的腭帆张肌｡去除部分腮腺深叶组织,显露蝶骨棘｡沿腭帆提肌向外侧追踪可显露腭帆提肌在岩骨下表面的附着处(图2~4)｡

1.3茎突后间隙结构:分离茎突咽筋膜和椎前筋膜后可显露位于术腔下部的茎突舌肌和茎突咽肌及位于术腔内侧的头长肌｡茎突舌肌位于茎突咽肌前外侧,两者之间可见腭升动脉及其分支｡茎突咽肌紧邻ppICA前外侧｡打开颈动脉鞘显露咽升动脉､颈内动脉､颈内静脉及后组颅神经｡咽升动脉位于头长肌和颈内动脉之间,分为咽支､脑膜支及鼓室下动脉｡颈交感神经干于颈内动脉的后内侧(图5,6)｡颈内动脉位于由腭帆提肌､茎突咽肌和头长肌围成的解剖区域内,本研究将此区域命名为“动脉之窗”(图5,7)｡沿茎突肌群向外上定位茎突,于茎突根部前方显露鼓骨鞘突｡岩骨颈动脉管外口位于鼓骨鞘突后内侧､腭帆提肌在岩骨底面附着处的后方｡

2.ppICA的解剖定位标志

在内镜经口翼下颌皱襞内侧入路中和ppICA关系最为密切且恒定的解剖结构为前外侧的茎突咽肌､上方的腭帆提肌及内侧的头长肌｡上述肌肉形态规则､位置恒定,是较为理想的解剖参考标志｡茎突咽肌起自茎突底部的内侧,上部呈圆柱状,下端扁平,自外上向内下行走,紧邻颈内动脉前外侧｡腭帆提肌外上端附着于岩骨下表面,紧邻颈动脉管外口前方,向前下内方向至于软腭｡头长肌位于ppICA的内侧､颈椎前方,位置恒定｡ppICA走行于茎突咽肌､腭帆提肌及头长肌所围成的“动脉之窗”内(图7,8),所有标本均可在此“动脉之窗”中定位ppICA｡

3.ppICA的分段

根据茎突咽肌和腭帆提肌与ppICA的关系,本研究将ppICA分为3段:第1段ppICA(P1ICA)下界为舌骨大角平面,上界为茎突咽肌上缘投影与ppICA的交点;第2段ppICA(P2ICA)下界为茎突咽肌上缘投影与ppICA的交点,上界为腭帆提肌下缘投影与ppICA的交点;ppICA第3段(P3ICA)下界为腭帆提肌下缘投影与ppICA的交点,上界为岩骨颈动脉管外口(图8)｡

4.解剖学测量

本组5例新鲜冷冻尸头标本均为汉族男性｡测量均使用游标卡尺和标准柔性外科直尺进行,使用SPSS25.0统计学软件进行分析｡计量资料以均值±标准差(xs)表示｡在颅底水平,鼓骨鞘突内侧缘距颈内动脉外口内侧的距离为(11.4±3.5)mm｡翼钩距离茎突距离为(31.3±5.1)mm｡茎突咽肌与ppICA交点到头长肌内侧缘距离为(21.1±6.3)mm｡腭帆提肌起点至颈内动脉外口的距离外(4.9±0.4)mm｡在尸头标本下测量ppICA,第1段长度为(36.5±7.3)mm,第2段长度为(15.5±1.6)mm,第3段长度为(7.4±1.7)mm｡

三、讨论

咽旁间隙是一个复杂的潜在筋膜间隙,自舌骨延伸到颅底｡茎突隔膜将咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙｡茎突前间隙包含脂肪组织､腮腺､腭升动脉及咽丛静脉,而茎突后间隙包含颈内动脉､颈内静脉､后组颅神经､颈交感干和淋巴结[6]｡

咽旁间隙病变多以手术治疗为主｡但由于咽旁间隙包含重要的神经血管,解剖结构复杂,使手术具有极大的挑战性｡传统咽旁间隙手术进路包括经颈侧､经腮腺及下颌骨外旋进路,但存在手术创伤大,术中出血多,遗留颜面部瘢痕及造成患者咬合功能不佳等缺点[7]｡随着内镜手术技术的进步以及对咽旁间隙解剖学的研究,内镜经口入路已经证实了其在处理咽旁间隙病变方面的优势[8]｡然而,考虑到ppICA本身的解剖变异以及肿瘤压迫引起的ppICA的移位,即使对于操作熟练且经验丰富的外科医生来说,术中保护ppICA也是极具挑战性的,一旦ICA损伤将造成不可逆的严重后果[9]｡

颈内动脉的显露及保护为手术操作的核心,但术中并非涉及所有区域的ppICA｡也正因如此,我们从实际工作中出发,结合ppICA与肌肉结构的关系对ppICA进行分段,即使存在颈内动脉变异或肿瘤压迫或组织水肿导致肌肉结构移位或发生形态改变,但ppICA上段即P2ICA~P3ICA均位于“动脉之窗”内,P2ICA为咽旁间隙肿瘤多发区域并涉及转移的咽后淋巴结切除,也为口内镜处理的主要区域[10]｡P3ICA常涉及茎突后间隙临近颅底病变,此段内腭帆提肌､鼓骨鞘突为重要的定位参考标志｡在口内镜视角下,P1ICA较少涉及,常需开放手术颈侧入路切除病变｡分段的主要意义在于,经口内镜手术更好地理解ppICA与周围结构的解剖关系,并对原发于不同分段内的肿瘤进行更好的术前计划以减少损伤ppICA的风险｡咽旁间隙缺乏骨性标志,需要依赖软组织结构来识别ppICA｡目前虽已有文献介绍多种解剖结构来定位ppICA,例如,咽鼓管[11]､腭帆提肌[12]和头长肌[13],然而上述每个结构相对单一,只能用于识别ppICA的某一部分｡目前,内镜经口入路定位ppICA的研究较少｡本研究中我们描述了以茎突咽肌､腭帆提肌及头长肌及其围成的膜性区域共同定位ppICA的可靠标志,将其命名为“动脉之窗”｡在肌肉围成的膜性窗口区域内由包绕茎突咽肌､腭帆提肌并附着于鼓骨鞘突及咽侧壁的茎突咽筋膜构成｡文献[14]报道颈动脉鞘是由张肌血管茎突筋膜､茎突咽筋膜､颊咽筋膜､椎前筋膜构成,一旦去除茎突咽筋膜将暴露颈动脉鞘,打开椎前筋膜后,可暴露位于ppICA后内侧的头长肌｡这样,构成“动脉之窗”的3块肌肉与其围成区域内的茎突咽筋膜共同构成了一组可靠的解剖标志,在内镜经口手术中可对ppICA进行有效的定位｡

图1经口翼下颌皱襞内侧进路的切口解剖

图2经口内镜下进入茎突前间隙解剖

图3经口内镜茎突隔膜解剖

图4经口内镜茎突前间隙解剖

图5经口内镜茎突后间隙及颈动脉外口的解剖

图6经口内镜后组颅神经解剖

图7内镜经口“颈内动脉之窗”的解剖示意图

图8内镜经口咽旁段颈内动脉分段示意图

当病变位于茎突前间隙时,如多形性腺瘤,肿瘤位于“动脉之窗”之前,多将“动脉之窗”及ppICA推向后内侧｡术中紧贴肿瘤真性包膜分离[15],保护“动脉之窗”及其周围肌肉的完整性,可在切除肿瘤时有效保护ppICA｡相反,当病变位于茎突后间隙时,如神经鞘瘤,通常位于“动脉之窗”之后,可将“动脉之窗”和ppICA向前外推移｡在这种情况下,解剖“动脉之窗”的筋膜结构和邻近肌肉对于定位并暴露颈内动脉至关重要,良好地显示茎突后间隙病变和ppICA的位置关系,将十分有助于ppICA的保护｡

茎突咽肌是解剖“动脉之窗”筋膜的关键解剖标志,其始终位于“动脉之窗”的前外侧,是最先用于定位ppICA的肌肉｡当茎突后间隙病变靠近颅底时,必须特别注意保护P3ICA｡此时沿茎突咽肌后缘向上解剖,可准确定位茎突及鼓骨鞘突｡P3ICA位于鼓骨鞘突内侧,腭提肌附着于岩骨前下表面,是定位P3ICA和颈动脉管外孔的可靠标志｡值得注意的是,咽升动脉位于ppICA内侧,是其“哨兵动脉”,术中有提示ppICA的作用,而咽后淋巴结也位于此“动脉之窗”内,一般位于咽升动脉内侧,头长肌外侧｡此处咽后淋巴结与颈上交感神经节易混淆,颈上交感神经节位于第2和第3颈椎横突上,其平面低于咽后淋巴结[16],术中应注意两者的鉴别｡

我们测量了骨性解剖标志翼钩至茎突之间的距离为(31.3±5.1)mm,翼钩为翼下颌韧带的附着处,此距离可大致判断切口至茎突的距离,可为手术操作切口至茎突肌群及至茎突咽筋膜提供帮助｡在“动脉之窗”内,我们测量了茎突咽肌上缘与ppICA交点到头长肌内侧缘的距离为(21.1±6.3)mm,提示自前向后或由中线显露ppICA的空间距离｡腭帆提肌起点至颈内动脉外口的距离为(4.9±0.4)mm,提示两者之间距离较小,切除腭帆提肌或临近病变时应注意ppICA的保护｡此外,鼓骨鞘突内侧缘距颈内动脉外口内侧距离为(11.4±3.5)mm,骨性标志之间距离可更好地提供把握空间操作感｡值得注意的是,在P3ICA中蝶骨棘､鼓骨鞘突在经鼻内镜入路中均为定位颈内动脉重要的骨性解剖标志[17],同样口内镜下于蝶骨棘､鼓骨鞘突外侧操作是较安全的｡

虽然在尸头标本中均能顺利且准确地定位ppICA,但在实际手术操作中仍需要详细的术前阅片,对病变范围､ppICA受累情况及是否存在动脉的变异进行评估,在内镜经口手术中必须考虑颈内动脉潜在的变异性[18]｡如ppICA受侵术前需进行球囊闭塞试验(balloonocclusiontest,BOT),对ppICA变异需提前做好预判[19]｡对于复杂病变ppICA的定位方式并不必拘泥于单一定位标志或手段,术前影像学判断及术中超声多普勒的使用均有助于定位ppICA｡

综上所述,通过内镜经口翼下颌皱襞内侧入路对咽旁间隙肌肉的分层解剖,茎突咽肌和腭帆提肌是此入路中ppICA可靠的定位和分段标志,具有重要的临床意义｡

参考文献:

[3]刘全,刘娟,王欢,等.内镜经翼突及上颌窦前壁上咽旁间隙的解剖[J].解剖学报,2021,52(6):940⁃944.

[15]王振霖,张秋航,刘俊其,等.基于解剖平面的内镜经口入路咽旁段颈内动脉定位方法及临床应用[J].解剖学报,2020,51(5):677⁃681.

基金资助:国家自然科学基金(82371123); 国家临床重点专科建设项目(Z155080000004);上海市科学技术委员会科技创新行动计划(21JC1401100,23Y31900500);中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目(2019-I2M-5-003);

文章来源:王磊,薛凯,张焕康,等.内镜经口翼下颌皱襞内侧入路咽旁段颈内动脉定位及分段的解剖[J].解剖学报,2025,56(03):301-306.