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腘窝囊肿与腘静脉在不同屈伸角度下磁共振解剖关系的研究

2025-08-29 37 上传者：管理员

摘要：目的探讨腘窝囊肿与腘静脉在不同屈伸角度下磁共振成像(MR)解剖关系,为关节镜下安全､彻底切除囊壁组织,减少术后复发提供理论依据｡方法选取符合排､纳标准的50例腘窝囊肿受试者,分别测量屈膝0°与“4”字体位屈膝30°､60°及90°时MR囊肿内壁至腘静脉外壁间的连续最短距离,分析各组囊肿内壁至腘静脉外壁之间最短距离是否存在差异,同时推断囊肿内壁与腘静脉外壁间的最短间距从近端到远端是否存在趋势性｡结果各组腘窝囊肿内壁至腘静脉外壁之间最短距离存在差异,在屈膝90°时距离最大｡屈膝0°与30°､60°相比,差异无统计学意义(P>0.05),其余组间相比,差异均有统计学意义(P<0.05)｡在4种屈膝角度下,连续扫描层面的最短间距从近端到远端均呈逐渐增加趋势,差异有统计学意义(P<0.05)｡结论在“4”字体位屈膝90°时,镜下手术时此体位相对安全｡术中切除囊肿前外侧壁时越向远端越安全｡

关键词：
磁共振成像
腘窝囊肿
腘静脉
解剖关系
骨科
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腘窝囊肿是骨科常见疾病,对于症状明显的成人继发性腘窝囊肿常需手术干预｡关节镜技术凭借微创､关节功能恢复快以及复发率低等优势越来越受到广大病患青睐,关节镜下“4”字体位双后内入路腘窝囊肿切除术已成为目前主流术式｡腘窝囊肿与腘血管神经关系紧密,腘静脉位于腘动脉浅面,在胫神经的内侧｡MR图像显示发生于腓肠肌内侧头与半膜肌之间的腘窝囊肿,其前外侧壁与腘静脉之间距离相对较近,关节镜下行囊壁内切时损伤风险最高｡MR检查是腘窝囊肿与膝关节内其他疾病诊断的金标准[1]｡MR不仅能明确关节内原发病变､囊肿大小､形态､位置､是否与关节腔相通,而且能直观评估囊肿与腘静脉的解剖关系,为镜下安全切除囊壁组织提供重要依据｡腘窝囊肿MR检查常规在伸膝状态下进行,而镜下囊壁内切除术是在“4”字体位屈膝状态下操作,此时囊肿与腘静脉的这种距离关系会受到影响｡

为了术前更精确地评估囊肿与腘血管的距离关系,在行MR检查时还原术中操作体位,将受试者患膝呈“4”字体位,利用高分子支具分别固定于屈膝30°､60°､90°并行横断位MR扫描,分别测量屈膝0°､30°､60°､90°横断面的连续扫描层面中囊肿内壁与腘静脉外壁之间的最短距离并行统计学分析,确定关节镜下腘窝囊肿切除时的相对安全屈膝角度,为术前合理选择手术方案及术中安全操作提供理论依据,为推广及完善该术式呈现循证医学证据,避免医源性腘血管损伤等严重后果｡

1、资料与方法

1.1病例选择标准

纳入标准:①屈膝0°MR横断面囊肿最大前后径≥2.4cm,至少连续4个层面(层厚及层间距3mm);②最大者横断面囊肿外侧壁不超过股骨后外髁中点的切线(后外侧腘血管神经及其分支分布),前壁不超过腓肠肌内侧头前缘(腘血管神经所在),矢状面囊肿近端不超过腓肠肌内侧头止点以上,远端不超过半膜肌止点以下;③囊肿为单发;④囊肿位于腘窝后内侧即发生于腓肠肌内侧头⁃半膜肌滑囊;⑤囊肿与关节腔相通｡

排除标准:①伦理知情同意书拒绝签字者;②腘血管位置先天变异者;③膝关节在伸直位即屈膝0°⁃屈膝90°范围内主动屈伸功能障碍者;④腘窝囊肿手术复发者｡

1.2一般资料

收集我院2022年3月至2024年12月行常规屈膝0°磁共振检查证实存在腘窝囊肿的病例,选取其中符合上述纳入及排除标准的50例作为本研究受试者｡其中,男38例,女12例;年龄(46.12±12.67)岁;左膝19例,右膝31例｡本研究通过遵义市红花岗区人民医院医学伦理委员会批准[2022遵义市红花岗区人民医院伦审第(001)号],所有受试者均自愿签署了伦理知情同意书｡

1.3仪器及参数设置

采用德国Siemens1.5T超导MR成像系统､4通道小柔线圈进行图像采集｡每例受试者均在“4”字体位下分别屈膝30°､60°和90°进行MR横断面扫描,为了提高屈膝角度的准确性,利用低温热塑高分子材料制作了屈膝30°､60°和90°3个角度模型支具,扫描时将其依次固定于膝关节前侧以维持设定角度｡扫描序列和参数设置:T1W1(TR:488ms;TE:20ms),T2W1(TR:4000ms;TE:80ms),脂肪抑制STIR(TR:4040ms;TE:76ms),层厚3mm,层间距3mm,矩阵256×256,视野160×160｡见图1｡

图1“4”字体位与模型支具

1.4图像后处理和测量

将获得的MR容积数据传至图像工作站,经过图像后处理,应用机器自带距离测量软件,倍率设置为10.00,系统测量值精确到0.01｡测量屈膝0°､30°､60°及90°处MR横断面上囊肿内壁至腘静脉外壁间的最短距离(说明:最短距离指每个角度下所有层面中的最小值),即从膝关节近端向远端的连续横断位层面(图2)｡每次参数测量均由一名骨科副主任医师和两名经验丰富的影像科医师共同确定参照点,并分别独立测量计数,取3次平均值为最终数据,以不同层面扫描结果为整体,进行统计学处理,分析囊肿内壁至腘静脉外壁之间最短距离在不同屈膝角度下是否存在差异性｡同时,对纳入本次研究的50例受试者,以MR扫描层面作为组分,选取16个不同层面作为组别(层面均从股骨端向胫骨端扫描计数,而且层面需同时显示囊肿内壁及腘静脉外壁),对16个层面(组别)进行统计学分析,推断囊肿内壁与腘静脉外壁间的最短间距是否存在趋势性｡

图2MR横断面图像测量

1.5统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析｡首先对计量资料进行正态性检验,结果显示所有计量数据均符合正态分布,故以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用Tukey’sHSD法｡在对50例受试者不同角度下,囊肿内壁至腘静脉外壁之间距离是否存在趋势性,采取方差及线性分析趋势性检验｡分析以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1腘窝囊肿内壁至腘静脉外壁之间最短距离在不同屈膝角度下的差异性

屈膝0°为(10.26±4.71)mm,屈膝30°为(10.88±4.80)mm,屈膝60°为(9.81±4.84)mm,屈膝90°(12.26±5.67)mm｡4种屈膝角度下组间差异分析:0°与30°､60°相比,差异无统计学意义(P>0.05),与90°相比差异有统计学意义(P<0.05);30°与60°､90°相比,差异均有统计学意义(P<0.05);60°与90°相比,差异有统计学意义(P<0.05,图3)｡结果提示腘窝囊肿内壁到腘静脉外壁的最短距离在屈膝90°时最大,即关节镜下行囊肿前外侧壁内切时在屈膝90°时更安全｡

2.2腘窝囊肿内壁与腘静脉外壁之间最短距离的趋势性

在不同屈膝角度下,16个层面的距离均有差异性｡即屈膝0°时,方差分析F=81.28,P<0.05;趋势性检验F=893.32,P<0.05｡屈膝30°时,方差分析F=35.95,P<0.05;趋势性检验F=370.80,P<0.05｡屈膝60°时,方差分析F=79.81,P<0.05;趋势性检验F=635.82,P<0.05｡屈膝90°时,方差分析F=124.06,P<0.05;趋势性检验F=538.64,P<0.05(图4)｡结果提示在不同屈膝角度下,腘窝囊肿内壁到腘静脉外壁的最短距离由近端向远端越来越大,即关节镜下行囊肿前外侧壁内切时,靠近囊壁近端越危险,越向远端越安全｡

图3腘窝囊肿内壁至腘静脉外壁之间最短距离在不同屈膝角度下的差异性

图4腘窝囊肿内壁与腘静脉外壁之间最短距离的趋势性

3、讨论

传统后方开放切除术治疗腘窝囊肿,因无法同时处理关节内的原发病变,导致术后囊肿复发率高[2]｡关节镜手术在处理关节内病变的同时扩大瓣膜通口,通过微创方法恢复滑囊与关节腔之间的双向通路,从而消除腘窝囊肿的成因｡然而,囊壁是否应该被移除或保留一直是学术界争论的重要问题｡腘窝囊肿壁不具备分泌滑液的功能,如果不处理囊壁,只行内引流则当单向活瓣结构再次形成,可能导致囊肿复发[3]｡有研究报道,切除囊壁组织的确能减少复发[4⁃5]｡近年来,“4”字体位联合后内侧双入路行腘窝囊肿切除术已逐渐成为镜下手术主流方式｡“4”字体位下行囊肿切除,在屈伸膝关节时无需助手辅助固定,增加了手术视野的稳定性[6]｡该体位在术中切除囊壁时可自由动态屈伸膝关节,以选择最大囊肿内部空间便于器械操作,利于术中彻底切除囊壁组织｡“4”字体位方便灵活,缩短了手术及麻醉时间,减少了术中失血量和术后引流量[7]｡后内侧双入路提供清晰的视野,可更好的观察囊肿内部情况,同时行囊肿全切,提高患者满意度,达到预期目标[8]｡因观察与操作器械均置入囊肿内部,视野及操作均不受限制,为术中彻底清除囊壁组织提供可行性｡研究证实,后内侧双入路能够实现瓣膜交通口的充分扩大和囊肿壁的完整切除,治愈率可达100%[9]｡有文献报道“4”字体位双后内入路视野暴露比较满意[10]｡关节镜下后内侧双入路活瓣切除联合囊壁切除术为腘窝囊肿的治疗提供了一种有效且安全的临床选择[11]｡

Gu等[12]采用后内侧双入路结合“4”字体位完整刨除囊壁组织,临床效果满意,随访期内无复发病例｡现研究表明,关节镜下囊壁切除术可获得更低的囊肿复发率及满意的临床结果,但并发症的发生率较高[13⁃15]｡其中最严重的并发症为腘血管损伤｡陈东旭等[16]报道了血管损伤易发生在腘窝囊肿囊内切除时,而单纯行腘窝囊肿单向活瓣切除的患者未发现血管､神经损伤病例｡Kp等[17]报道关节镜下囊壁切除术后2个月,1例出现腘动脉假性动脉瘤｡Neagoe等[18]的文献综述提到,1985年至2014年文献报道了62例关节镜下医源性严重腘血管损伤｡

本研究证实镜下行囊肿前外侧壁内切时,在“4”字体位屈膝90°时更安全,同时越靠囊壁近端越危险,越向远端越安全｡据报道,当屈膝位时,半膜肌腱与腓肠肌内侧头肌腱相互交叉,两肌腱间的裂隙结构接触松弛,而膝关节处于伸直位时,囊口两肌腱间相互紧贴关闭[19]｡发生于腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间的腘窝囊肿,在伸膝时,因两肌腱间相互紧贴使囊肿瓣膜通道口关闭,囊液无法倒流致囊壁张力增加,可能导致腓肠肌内侧头受压向前外侧移位,致囊壁与腘静脉距离减小;在屈膝时,两肌腱间相互交叉,瓣膜口逐渐开放,达屈膝90°时,腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间相互垂直,囊液返流,囊内压降低,可能使腓肠肌内侧头压迫解除,使囊壁与腘静脉距离增加｡同时,在屈膝90°时,腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间相互垂直,即二者间的空间容积较大,利于术中操作｡腘窝囊肿前外侧壁与腘静脉之间有腓肠肌内侧头相隔,腓肠肌内侧头以腱性部分起自股骨内侧髁后面,向远端逐渐移行为宽厚的肌腹,故囊肿与腘静脉之间的腓肠肌内侧头由近至远越来越厚,即囊肿与腘静脉之间距离随之越来越大｡

腘窝囊肿与腘静脉之间距离关系可能受囊肿位置､大小､形态､体位､囊内压及血管位置先天变异等多种因素影响,而且个体差异性较大｡尽管本课题对研究对象进行一定的纳､排标准限制,减少了不确定性因素的干扰,但本研究结果仍需行多中心､大样本研究进一步验证｡在后续研究中将增加囊肿与腘动脉及神经的距离关系的研究｡

参考文献:

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[3]郭东昇,储文亚,蒋胜波,等.关节镜下后内侧双通道入路治疗腘窝囊肿的临床疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究,2024,21(5):46⁃50.

[4]槐恒达,张达夫,丁树友,等.膝关节镜下活瓣扩大切除联合囊壁切除术对腘窝囊肿患者疼痛及囊肿残存情况的影响[J].中国内镜杂志,2025,31(1):9⁃15.

[5]倪同伟,王业华,王旭东,等.关节镜下前方入路联合后内入路囊壁切除内引流精准治疗腘窝囊肿的临床效果分析[J].中国内镜杂志,2023,29(4):19⁃26.

[6]刘卫东,徐长明,邱全河,等.“4”体位镜下活瓣切开术治疗腘窝囊肿[J].中国矫形外科杂志,2023,31(17):1621⁃1624.

[8]黄辉,于延东,杨林,等.镜下双后内入路腘窝囊肿全切除术[J].中国矫形外科杂志,2021,29(7):645⁃648.

基金资助:贵州省卫生健康委科学技术基金资助项目(NO:gzwkj2023-383);

文章来源:刘张冰,周之福,江杉,等.腘窝囊肿与腘静脉在不同屈伸角度下磁共振解剖关系的研究[J].遵义医科大学学报,2025,48(08):814-819.