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中段尿道吊带术相关的尿道解剖学和组织学研究

2025-08-06 45 上传者：管理员

摘要：目的:文献中对于尿道中段吊带术的外科解剖学研究主要聚焦于耻骨后盆腔区域和盆壁结构的解剖学描述，而对女性尿道本身及尿道周围毗邻组织的研究相对不足。本文将对女性尿道本身的大体解剖，以及与尿道中段吊带术切口和穿刺通道相关的阴道壁结构及其与尿道的关系，女性尿道的腔内结构与显微组织学结构等做系统描述，以填补此处的解剖学知识空缺。方法:(1)对成年女性尿道的大体标本进行分段切片，依序排列然后肉眼观尿道腔结构特点并进行尿道分段，描述尿道各段的大体结构特别是腔内结构特点；(2)对胚胎女性尿道和阴道整体标本做连续组织切片，MassonTrichrome染色显微镜观察，描述与手术相关的组织学结构特征；(3)观察和描述女性盆腔的半边标本，特别是尿道、膀胱和阴道结构，并模拟建立经闭孔途径尿道中段吊带术的切口和穿刺通道。结果:成年女性尿道标本的分段切片上，尿道可以根据各段的结构特点分为近段、中段、远段三部分。近段尿道的腔呈现为漏斗样空腔结构，中段尿道的腔因黏膜及丰富的黏膜下组织的充填而呈现为严密闭合的潜在腔隙，远段尿道的腔呈现为舟状窝样空腔结构。对尿道阴道整体标本的连续切片显微镜观察发现，尿道近段腔内的漏斗样结构，尿道中段的腔内因黏膜组织及其下方的丰富血管窦组织的挤压而严密关闭的潜在腔隙样结构，尿道远段腔内存在的舟状窝样结构，这些特征与大体观一致；尿道远段组织与阴道远段和会阴组织的融合，尿道中段和近段组织与阴道壁之间存在清晰的分界。特别值得注意的是，在中段尿道的底部存在一层主要由胶原纤维致密结缔组织增厚构成的厚实的筋膜板结构。在成年女性的盆腔半边标本上可以看到，尿道与阴道前壁毗邻，尿道的远段与阴道前壁和会阴部的盆底筋膜组织呈现明显的融合，而中段和近段的尿道壁与阴道壁之间可见隐约的组织分界。结论:本研究首次根据女性尿道的三分段概念，详细描述尿道各段的大体结构和显微结构特点，特别是观察到尿道各段腔内存在的显著不同，以及尿道底部存在的厚实的致密结缔组织筋膜板结构，为正确理解中段尿道吊带术的作用原理，改进手术技巧，识别手术中的解剖标志，减少和避免并发症的发生提供了新的补充性解剖组织学资料。

关键词：
中段尿道吊带术
压力性尿失禁
外科手术
女性
尿道
组织学
解剖学
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女性压力性尿失禁是临床常见病[1-3]。尿道中段吊带术因其手术步骤简单、有效率高、手术创伤小、术后恢复快等优点,成为当前国际上治疗该病的主要手段[1,4-7]。然而,尿道中段吊带术并非完美无缺,与手术相关的近期和远期并发症仍时有发生[5-11]。常见的手术并发症包括:手术无效/尿失禁持续存在、排尿困难/残余尿增多/术后尿潴留、吊带侵蚀尿道或膀胱、吊带外露、血管损伤、肠管损伤、膀胱穿孔、术中大出血等[6-11]。对尿道中段吊带术相关的器官和结构进行深入细致的解剖学和组织学研究,从形态学角度加深对尿道中段吊带术增强控尿功能的机制的理解,并强化手术相关的外科解剖学知识的掌握,是提升手术疗效、减少和避免并发症的重要手段[12-18]。为此,国内外学者完成了多项有关盆底结构、盆腔侧壁、闭孔、耻骨后区域、尿道、阴道等器官结构的解剖学、组织学和影像学研究。然而,这些研究主要聚焦于耻骨后区域、盆底和盆壁结构的解剖学描述,而对女性尿道本身及尿道周围毗邻组织的研究相对不足[12-18]。本文将对女性尿道本身的大体解剖、尿道中段吊带术切口与吊带安放通道相关的阴道壁结构及其与尿道的关系,女性尿道的腔内结构与显微组织学结构等做系统描述,以补充此处的解剖学知识空缺,增进对中段尿道吊带术治疗机制的理解,发现和识别手术中可以参照的解剖标志,进一步提升手术疗效和安全性。

1、材料与方法

1.1标本

成年女性尿道标本的大体解剖结构观察和尿道分段研究。标本来源为华中科技大学同济医学院解剖学教研室的教学标本。将福尔马林溶液固定的尿道标本,沿着尿道长轴等分为6~8段,每段长约5mm。观察和描述尿道各段的大体结构特点,根据尿道腔内的结构特征对女性尿道进行分段,描述各段尿道腔的结构特点。胚胎女性尿道和阴道标本做连续切片的显微组织学观察。女性胚胎尿道和阴道整体标本来源于大月份引产或流产胎儿。标本经10%中性福尔马林溶液固定,连续切片,MansonTrichrome染色以清晰显示尿道黏膜、黏膜下层、平滑肌层、横纹肌层和尿道外膜,以及阴道壁的各层组织。使用带有数字摄影功能的光学显微镜观察和描述尿道各段的组织结构及腔内结构特点,以及与手术切口和吊带通道相关的组织学结构特征。

1.2观察项目

观察和描述成年女性尿道、膀胱和阴道结构,并模拟建立经闭孔途径尿道中段吊带术的切口和穿刺通道。采用华中科技大学同济医学院解剖学教研室的教学标本,观察成年女性盆腔的半边标本中膀胱、尿道、阴道及盆底的大体解剖结构特点及毗邻关系。在标本的尿道中插入一根9F儿童用气囊导尿管,并充盈气囊固定,对尿道位置和长度进行标记。在相当于尿道中段的位置,辨识尿道和阴道壁之间的相对分界平面,在相当于尿道中段的位置模拟建立尿道中段吊带术的切口和穿刺通道。将尿道中段无张力吊带穿刺器通过建立好的阴道壁切口和通道穿过闭孔结构并由闭孔表面穿出。

2、结果

成年女性尿道游离标本的分段切片肉眼观察,可以根据尿道的结构特点将其分为近、中、远三段,特别是尿道腔呈现为境界分明的三段式结构(图1)。近段尿道的腔呈现为漏斗样空腔结构,近端开口宽大,与膀胱相接,然后呈漏斗状逐渐变细,与中段尿道腔相连接;中段尿道的腔因黏膜及丰富的黏膜下组织的充填而呈现为严密关闭的潜在的腔隙,中段尿道的长度在三段尿道中最长;远段尿道的腔呈现为舟状窝样空腔结构,然后收窄呈裂隙状开口于体外。

图1女性尿道标本分段切片的肉眼观和尿道近中远三分段的腔内结构特点

对女性胚胎尿道阴道整体标本的连续切片MassonTrichrome染色,进行显微镜观察,可以进一步清晰地看到尿道各段组织结构的显著不同(图2)。

近端尿道壁主要由染色为粉红色的平滑肌构成,平滑肌纤维束之间夹杂有染色为蓝色的由胶原蛋白构成的致密结缔组织纤维束;然后是黏膜下固有层,此层主要为染色为蓝色的由胶原蛋白构成的纤维束和丰富的血管窦;最内层为染色为淡粉色的黏膜层,近段尿道的黏膜下固有层组织和黏膜层共同形成辐条状的乳头状凸起突向尿道腔;尿道腔呈漏斗状,越接近膀胱,尿道腔越宽大,然后逐渐收窄并与尿道中段的腔相延续;近段尿道的后壁与其下方的阴道壁之间存在清晰的组织分界面。中段尿道壁的最外层是横纹肌纤维束,即尿道横纹肌括约肌;然后是平滑肌纤维束层,包括环形平滑肌和纵行平滑肌纤维束;再向内为发达的黏膜下固有膜层,这层组织的特点是不仅有很大的厚度,组织内还有非常丰富的血管窦结构;最内层为均匀分布的黏膜层;尿道中段的腔内因黏膜组织及其下方的丰富血管窦组织的挤压而呈现为严密关闭的潜在腔隙样结构,黏膜和黏膜下固有层组织形成辐条状结构向尿道腔内突出,其中位于6点钟位置的乳头状突出最大,形成了女性尿道的尿道嵴,尿道嵴组织中存在大量宽大的血管窦结构,从空间结构看,这个尿道嵴可以起到填塞封堵尿道腔的作用;中段尿道的下壁存在一个由特别多的胶原蛋白构成的致密结缔组织筋膜板样结构;中段尿道的下壁与其下方的阴道壁之间的界面变得渐渐模糊不清。远段尿道的外层靠近中段尿道的部分是横纹肌层,外层的最远端则无横纹肌而仅有致密结缔组织构成的腱膜样结构;横纹肌层下方的平滑肌纤维逐渐减少直至完全消失;远段尿道腔再次变得宽大并呈现为舟状窝样空腔,直至最远端缩窄为一条纵行裂隙状的尿道外口;远段尿道的下壁与其下方的阴道壁之间的分界面由越来越模糊进而变得完全融合为一体。

图2女性胚胎尿道连续切片MassonTrichrome染色的组织学观察

在成年女性的盆腔半边标本上可以看到,尿道与阴道前壁毗邻,尿道的远段与阴道前壁和会阴部的盆底筋膜组织呈现明显的融合,而中段和近段的尿道壁与阴道壁之间可见隐约的组织分界。膀胱体与阴道壁之间可见明确的分界界面,尿道后壁和阴道壁之间存在模糊的分界界面,越向尿道远段分界越模糊。见图3。

图3女性盆腔半边标本

3、讨论

尿道中段吊带术作为现阶段治疗女性压力性尿失禁的主流术式在临床广泛应用,这使得尿道中段的概念得以广泛传播[1,4-11]。由此很容易顺理成章地推断出,女性尿道应当分为近段、中段和远段。然而,查阅医学文献则发现,女性尿道分段的研究几乎是完全欠缺的[12-18]。这可能是由于女性尿道本身较短,且在很长的时间内,女性尿道本身的结构在控尿功能中的主动作用一直不被重视等因素有关[19-21]。

本研究通过对女性尿道大体标本的肉眼观察,首次采用系列厚切片的方法,以肉眼可见的方式直观地展示女性尿道腔内的结构特点,并对女性尿道按近段、中段和远段的三分段概念,展示尿道各段的大体结构。根据本研究的观察结果,我们首次明确提出近段尿道腔为一漏斗状结构,中段尿道腔因存在丰富的黏膜下固有层组织而呈现为密闭的潜在腔隙结构,远段尿道腔为舟状窝样结构的形态学描述。从尿道近段、中段和远段腔内结构的不同形态有助于推测和理解尿道各段的不同生理功能。近段尿道的漏斗型结构提示,此段尿道的主要生理功能可能是在膀胱排尿时将尿液顺利导流进入尿道;中段尿道的尿道腔呈现的潜在密闭腔隙结构提示这一段尿道是控尿功能的主要部位,与控尿功能相对应的尿道高压区也正是位于尿道的中段;远段尿道的舟状窝样结构以及尿道外口的裂隙状开口则可能与排尿时形成稳定的竖向扁平的尿流线,进而方便控制尿流线的流出方向有关。

女性尿道腔三分段结构的清晰呈现,对于正确理解中段尿道吊带术如何增加尿道控尿功能、治疗压力性尿失禁的机制具有重要作用。我们可以很直观地看到,只有当吊带位于中段尿道的下方对尿道产生支撑并呈弧形包裹尿道后壁,才更易促进尿道腔的紧密关闭,从而发挥提升尿道控尿功能的作用。如果将吊带错误地放置于远段尿道的下方时,吊带将支撑和压迫远段尿道,但是,远段尿道腔是一个舟状窝样结构,此段的尿道腔是空虚的,很难因吊带的压迫而紧密关闭。同样地,如果吊带被错误的放置在近段尿道的下方时,由于此段尿道的腔是一个宽大的漏斗状结构,也很难被严密关闭;不仅如此,放置于近段尿道下方的吊带可能还会限制排尿时漏斗状尿道腔的开放,从而产生吊带手术后的排尿困难,抑或发生尿潴留等并发症。

本研究对女性胚胎尿道阴道整体标本的连续切片显微镜观察,进一步从组织学角度清晰地描述了尿道各段组织结构的显著不同。中段尿道腔周围的尿道壁外层是横纹肌括约肌层,然后是平滑肌层,再内侧是厚的富含血管窦的固有层,横纹肌纤维所具有的强力快速收缩特性和固有层中存在的大量血管窦的可膨胀特性,使人体能够通过尿道横纹括约肌的主动快速的强有力收缩,挤压固有层内丰富的血管窦,产生应力期尿道压力的快速升高,对抗咳嗽、喷嚏等情况下的腹压增加导致的压力性尿失禁;这些结构为我们重新审视和理解控尿相关的解剖结构和生理机制,理解中段尿道在控尿功能中的关键作用,及中段尿道吊带术治疗压力性尿失禁的作用机制提供了形态学支撑。更加值得指出的是,本研究发现,中段尿道的后壁存在由大量胶原蛋白组成的致密结缔组织板样筋膜结构,此筋膜板结构不仅为尿道提供了有力的支撑,更是尿道中段吊带手术时需要参照的重要解剖标志;作为尿道中段吊带手术的初始步骤,在阴道前壁做切口时,需要特别注意切口深度,理想的切口深度是刚好切穿阴道黏膜层和阴道壁平滑肌层,到达尿道后壁的致密结缔组织板样筋膜结构层的下方表面,然后在阴道壁平滑肌层和尿道后壁的致密结缔组织板样筋膜结构层之间的平面向两侧闭孔方向进行穿刺通道的分离;这样做的最大好处是让安放的中段尿道吊带贴敷在中段尿道后壁这层结实的致密结缔组织筋膜板下方,借助筋膜板的坚实强度对抗和阻止吊带对尿道壁组织的侵蚀,既可防止吊带手术后吊带侵蚀尿道的并发症,又可以提高控尿的成功率。我们的临床经验表明,当阴道前壁的切口深度合适时,用一把弯剪刀,贴着尿道后壁的坚实的筋膜板向两侧分离,很容易就可以在合适的平面分离出一个合适的穿刺通道,而且此平面是一个较少血管的平面,分离过程中较少遇到明显的出血。

本研究在成年女性半边盆腔标本上所做的尿道中段吊带手术的切口和穿刺通道正是这种尿道解剖和盆腔解剖知识的正确展示和应用,诠释了如何找到中段尿道底部存在的筋膜板结构这一重要解剖标志,为正确理解中段尿道吊带术的作用原理,改进手术技巧,减少和避免并发症的发生提供了直观的形态学资料。

综上所述,本研究首次根据女性尿道的三分段概念,详细描述尿道各段的大体结构和显微结构特点,特别是观察到尿道各段腔内存在的显著不同,以及尿道底部存在的厚实的致密结缔组织筋膜板结构,为正确理解中段尿道吊带术的作用原理,改进手术技巧,识别手术中的解剖标志,减少和避免并发症的发生提供了新的补充性解剖组织学资料。

文章来源:杜广辉,李太成,陈彪,等.中段尿道吊带术相关的尿道解剖学和组织学研究[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(08):683-687.