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流域分析法在胸腔镜解剖性部分肺叶切除中的可行性研究

2025-05-14 64 上传者：管理员

摘要：目的:探讨流域分析法在胸腔镜下部分肺叶切除中的可行性｡方法:招募2023年10月至2024年3月在我院接受胸腔镜下部分肺叶切除的患者100例,年龄43~69岁｡依据病变部位和手术方式的不同,按照随机数字表法,分为流域分析法下胸腔镜解剖性部分肺叶切除组(简称流域组)和胸腔镜下解剖性肺段切除组(简称肺段组),比较两组患者的一般资料和围手术期相关指标及术后并发症发生率｡结果:流域组和肺段组在手术时间､术中出血量､切割闭合器钉仓数量方面差异有统计学意义(P<0.05)｡两组在手术切缘距离､引流管留置时间方面差异无统计学意义(P>0.05)｡流域组并发症发生率低于肺段组,差异有统计学意义(P<0.05)｡结论:流域分析法在胸腔镜下部分肺叶切除中简化了手术操作流程,降低了并发症发生率,且科学合理｡

关键词：
流域分析法
磨玻璃结节
胸腔镜
螺旋CT
解剖性部分肺叶切除术
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随着低剂量螺旋CT的普及,以磨玻璃结节(groundglassnodule,GGN)为主要表现的早期肺癌检出率明显增多,传统的标准治疗术式是肺叶切除加纵隔淋巴结和区域肺门淋巴结清扫｡JCOG0802/WJOG4607L研究结果显示对肺部结节直径≤2cm且实性成分占比(consolidationtumorratio,CTR)>0.5的肺部恶性肿瘤,胸腔镜下亚肺叶切除生存率优于肺叶切除[1]｡胸腔镜下亚肺叶切除包括了解剖性肺段切除､亚段切除､联合亚段切除和楔形切除,肺段切除的难点之一是段间平面的识别｡流域分析法是我们率先提出的一种简易识别段间平面的一种手术理念,根据术前三维重建确定供应肺结节所属的靶动脉或靶静脉,术中给与离断靶动脉或靶静脉后纯氧膨肺,在等待段间平面显示期间酌情处理段门肺组织,在保证安全切缘情况下行解剖性部分肺叶切除[2]｡本文探讨应用流域分析法在胸腔镜下解剖性部分肺叶切除中的可行性研究｡

1､资料与方法

1.1临床资料

选取2023年10月至2024年3月因肺结节收治于我院的100例患者,其中男性49例､女性51例,中位年龄54(43~69)岁｡依据病变部位和手术方式的不同,按照随机数字表法,分为流域分析法下胸腔镜解剖性部分肺叶切除组(简称流域组)和胸腔镜下解剖性肺段切除组(简称肺段组),每组各50例｡纳入标准:①薄层CT测量肺结节直径≤2cm周围型病变,CTR<50%;②影像学监测提示结节倍增时间≥400d;③心肺功能可,无严重基础疾病,可耐受手术者｡排查标准:①术中探查发现有广泛胸腔粘连;②既往有胸腔手术者;③既往患严重肺疾病如重度肺气肿､肺纤维化及陈旧肺结核等;④术前影像学检查提示:肺门淋巴结钙化;⑤手术方式的改变;⑥病变位于外后基底段者｡两组患者一般资料比较见表1,两组患者手术切除病变位置及例数见表2｡本研究经河南省胸科医院医学伦理委员会审查批准[编号:(2024)科伦审(04-03)号)],所有患者均知情并签署知情同意书｡

表1两组患者基线资料比较

1.2手术方法

两组患者术前均行胸部CT薄层扫描,并应用推想软件行支气管血管的三维重建,明确结节位置及所属靶动脉或靶静脉所流域的范围｡两组患者均静脉复合麻醉,双腔气管插管,健侧肺通气,取健侧90°卧位,取腋中5肋间主操作孔,腋前线第7肋间为进镜孔,使用30°STORZ高清胸腔镜｡流域组患者根据术前规划优先游离并离断靶段动脉或静脉后给于纯氧膨肺,在等待肺塌陷过程中,行相应淋巴结采样｡段间平面显示后,应用超声刀对段门结构及周围组织进行分割,对靶段支气管不做过多游离,电凝钩标记段间平面线,而后应用切割闭合器对部分肺叶进行切割,标本离体后快速病理检查,明确病理性质及亚型｡流域分析法以左肺上叶S1+2为例,见图1,肺段组则是常规对所属的靶段动脉静脉和支气管均行离断后行膨肺,待段间平面显示后行亚肺叶切除｡

表2两组患者手术切除病变位置及例数

1.3观察指标

观察流域组和肺段组围手术期相关资料､术后并发症､病理结果等指标｡

1.4统计学分析

使用SPSS26.0软件对数据进行分析｡符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料用χ2检验或费希尔精确概率检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

图1左上叶尖后段S1+2切除及术前CT､三维重建

2､结果

2.1两组患者一般情况比较

两组患者均顺利完成手术,无中转开胸和术式改变病例｡

2.2两组患者围手术期相关指标比较

流域组和肺段组在手术时间､术中出血量､切割闭合器钉仓数量上,差异有统计学意义(P<0.05);流域组和肺段组在手术切缘距离､引流管留置时间上,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表3｡

表3两组患者围手术期相关指标比较

2.3两组患者术后病理情况

两组术后病理:良性病变8例(包括错构瘤､机化性肺炎､肉芽肿性炎),不典型腺瘤样增生9例,原位腺癌16例,微浸润腺癌56例,浸润性腺癌11例｡所有手术切缘均未见癌侵,淋巴结均未见癌转移｡

2.4两组患者并发症发生情况

两组术后并发症共发生9例｡流域组2例:1例慢阻肺患者出现肺部感染,1例出现房颤;肺段组7例:乳糜胸1例,经禁食､营养支持､生长抑素泵入1周后治愈;2例慢阻肺患者出现肺部感染;2例术后出现持续漏气>4天;1例出现房颤;1例术后出现咳血,给予对症处理后好转｡无住院期间死亡病例｡

3､讨论

大量临床数据表明早期肺癌行胸腔镜下亚肺叶切除的手术方式已逐步取代传统胸腔镜下肺叶切除,如JCOG0802/WJOG4607L研究结果对于肿瘤最大直径≤2cm､0.5<CTR≤1的周围型非小细胞肺癌,肺段切除术组的5年总生存率(overallsurvival,OS)优于肺叶切除组[1]｡肺段切除术后患者的呼吸功能优于肺叶切除术｡JCOG1211研究结果虽尚未正式发表,但在2021年欧洲心胸外科协会年会上公布了主要分析结果对于纳入分析的肿瘤长径2~3cm､CTR≤0.5的患者群(n=154),5年无复发生存率(recurrence-freesurvival,RFS)为98%,超过了研究的整体预期[3]｡

JCOG0804研究对于肿瘤位于肺外周1/3､最大直径≤2cm且CTR≤0.25,在保证足够切缘的前提下推荐亚肺叶(肺段/楔形)切除,290例患者5年RFS为99.7%,且无局部复发事件发生｡另有KAMIGAICHIA等人在日本启动了一项比较解剖性肺段切除术和肺叶切除术治疗临床Ia3期纯实体非小细胞肺癌的临床研究[4]｡综上,对于直径≤2cm肺部结节胸腔镜下亚肺叶切除的手术方式成为胸外科医师热门讨论话题[5-6]｡胸腔镜下解剖性部分肺叶切除包括了肺段切除､亚段切除､联合亚段切除和楔形切除手术方式｡楔形切除较肺段切除相对简单,但主观性较强,不能保证足够的手术切缘｡而胸腔镜下肺段和联合亚段切除手术流程相对繁琐,手术时间和学习曲线均较长,术中出血､术后痰血､漏气及感染的风险较高[7-9]｡胸腔镜下解剖性部分肺叶切除的另一关键技术是段间平面的识别,传统识别段间平面方法是膨胀-萎陷法,即将段门结构完全游离离断后,行纯氧膨肺后再行健侧单肺通气,因靶肺段的血管和靶段支气管已离断,气体排出困难,便出现非靶段处于萎陷状态,而靶肺段处于膨胀,由此显示出段间的界限[10]｡

传统的胸腔镜下解剖性肺段切除秉承以“动脉先行,气管为中心,弱化静脉”的原则进行手术,鉴于此,我们在胸腔镜肺段切除术的基础上率先提出“流域分析法”,该方法是对解剖性肺段切除的进一步优化,可使胸外科医生尤其基层医生能快速掌握简易肺段切除术｡“流域分析法”是基于动静脉的分布､病变的归属区域､段间解剖特点可进行术式的规划,术前通过三维重建确定肺结节所处的动静脉流域位置,该理念并不是特别注重段门结构的游离,在切除靶段动脉或静脉后纯氧膨肺,或先行纯氧膨肺,快速离断靶向血管,此时靶段由于肺循环被阻断无法转运氧气,故处于持续膨胀状态,而保留段内氧气经肺循环流失而萎陷,以此显示膨胀-萎陷线｡在临床实际操作过程中,对于左肺上叶固有段､舌段,因静脉较好游离,我们则是先行膨肺后离断靶静脉,达到了良好的预期效果｡在等待显示段间平面期间,我们先行淋巴结采样,待段间平面显示清楚后则对段门结构以及段门旁显示的膨胀-萎陷线稍加游离,如果能确保切缘大于肿瘤直径或切缘距离病变大于2cm,我们则对靶段支气管的离断并不单独地游离离断｡流域分析法的手术理念在优先离断靶段血管后,保证切缘的前提下直接行肺部分切除｡

目前也有学者[11-12]应用近红外成像系统行段间平面的快速识别,将吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)经外周或中心静脉注射后,因ICG与血浆蛋白结合后发出的荧光波长,可被近红外胸腔镜观察到,将胸腔镜的模式转换为近红外荧光模式即可显示无荧光区和荧光区的边界,近红外成像技术虽然大大缩短了段间平面等待时间,但并没有明显缩短整体手术时间[13-14],我们在等待段间平面显示期间,则进行了手术其他方面的操作｡HEH等[15]在对35例行胸腔镜肺段切除的手术操作过程中,将动脉结扎法与ICG荧光法进行了比较,结果表明动脉结扎法确定的节段间平面与ICG荧光法相当｡ICG荧光法的优点是不需要术中肺部再膨胀,因此不影响视频辅助胸外科手术的操作空间｡但因ICG技术因需特殊的腔镜设备在基层医院尚未广泛应用,使其推广受到限制[16]｡

我们将“流域分析法”分为“动脉流域分析法”和“静脉流域分析法”,两者的主要区别在于是根据术前三维重建的结果,确定结节所处流域的血管,是选择离断靶动脉还是靶静脉｡我们在临床实践过程中就是根据血管解剖特点,验证了无论是离断靶动脉还是靶静脉均可以显示清晰的肺段间平面,为术者确定何种手术方式提供了更多的选择空间｡对于双上肺尖段后段及其亚段,双下肺的背段､前基底段因动脉易于暴露,我们采用动脉流域分析法,优先离断靶动脉后行解剖性部分肺叶切除｡对于双上肺的前段及亚段､舌段,我们采用静脉流域分析法,优先离断靶静脉后行解剖性部分肺叶切除,而对于双下肺的后､外基底段,无论采用何种方法均较困难[17],因此我们并未将此类患者纳入到流域组和肺段组之中｡也有学者提出对于右肺上叶尖段及亚段,因静脉遮挡原因建议酌情处理优先处理静脉,但我们在实际操作过程中,静脉并没有太大影响[18]｡

本研究正是由于简化了传统的解剖性肺段切除的手术操作流程,对靶段支气管和段门肺组织进行更精细的游离,并发症明显减少｡流域组在手术时间､术中出血量､切割闭合器钉仓数量与肺段组相比,均具有一定优势｡在病变距离手术切缘方面,流域组也达到了肿瘤学所要求的安全切缘距离,与肺段组相比,差异无统计学意义,分析原因流域组虽然靶段支气管并未离断,但我们对段门处周围的肺组织沿段间平面线进行充分的游离,甚至将靶支气管裸化｡本研究结果还提示两组在引流管留置时间上差异无统计学意义,原因为两组患者在手术结束后,在段门处均给予了止血材料的应用,并且在膨胀后与周围的肺组织形成紧密结合,即使术后肺段组少许漏气,24小时后基本愈合｡本研究中统计术中冰冻结果为微浸润腺癌及浸润性腺癌共计67例,在对淋巴结的处理方面,常规对双侧第7､10､11､12组,右侧2､4组,左侧5､6组淋巴结进行采样后送快速冰冻,淋巴结冰冻结果提示均为阴性,因而手术方式均按照术前规划进行,病理结果并未影响围手术期相关指标｡

综上,本研究通过流域分析法进行胸腔镜下解剖性部分肺叶切除,安全可行,是对膨胀-萎陷法的进一步优化,但对于双下肺外后基底段的病例,因解剖位置的特殊性,故流域分析法非适用于所有肺结节患者,该方法仍值得在临床实践中广泛的推广应用｡

参考文献:

[6]李润泽,邱斌.日本临床肿瘤研究组肺癌外科系列研究之回顾与解读[J].中华肿瘤杂志,2022,44(7):703-711.

[11]邓源林,帖红涛,葛明建.肺循环阻断在肺段切除术段间平面识别中的价值研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(10):1390-1394.

基金资助:河南省医学科技攻关计划项目(编号:LHGJ20230110);

文章来源:宋静超,姜功前,王国磊.流域分析法在胸腔镜解剖性部分肺叶切除中的可行性研究[J].现代肿瘤医学,2025,33(06):969-974.