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骨性锤状指皮肤切口使用可吸收线治疗的解剖观察研究

2020-07-11 308 上传者：管理员

摘要：目的通过测量末节手指，为可吸收线治疗骨性锤状指手术皮肤切口设计提供解剖学依据。方法随机选取16侧新鲜成人上肢标本，拇指、示指、中指、环指和小指各16根。测量指伸肌腱止点到指远侧纹指背投影线的距离、甲基质近端到肌腱止点远端的距离、肌腱止点处的宽度，确定皮肤切口的长度和宽度。结果 (1)肌腱止点宽度：拇指(10.72±0.42)mm，示指(6.14±0.33)mm，中指(6.73±0.39)mm，环指(5.63±0.37)mm，小指(4.64±0.38)mm;(2)肌腱止点到甲基质近端距离：拇指(1.53±0.12)mm，示指(1.46±0.08)mm，中指(1.48±0.07)mm，环指(1.42±0.07)mm，小指(1.42±0.08)mm;(3)肌腱止点到指远侧纹指背投影线距离：拇指(6.12±0.55)mm，示指(5.03±0.36)mm，中指(5.15±0.32)mm，环指(4.89±0.36)mm，小指(4.02±0.24)mm。结论用可吸收线捆扎固定撕脱骨块治疗骨性锤状指时在末节指背行“U”形切口，远端不宜超过甲基质近端，切口两侧宽度应越过肌腱止点各2.00 mm，既不影响血供也能充分暴露术野。

关键词：
主治医师
可吸收线
手显微外科
解剖研究
锤状指
骨性锤状指
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锤状指是临床常见的手指损伤类型，其表现有：远侧指骨间关节屈曲畸形，手指末节主动背伸功能障碍。其机理是：当手指远侧指骨间关节在伸直状态时突然受到外力快速作用于手指指端，使远侧指骨间关节在极短时间内由伸直状态变成屈曲状态，从而造成紧张的伸肌腱止点处肌腱断裂或末节指骨基底部骨折[1]。锤状指按照发生原因可以分为骨性锤状指和腱性锤状指[2]。骨性锤状指就是手指末节肌腱止点处的撕脱骨折，常合并远侧指间关节的脱位或半脱位。如果不能得到及时有效的治疗，手指会遗留伸指功能障碍和外形变化，影响工作和日常生活。笔者使用可吸收线捆扎固定撕脱骨块治疗骨性锤状指取得较好的临床效果，现提供解剖学研究数据供临床手术参考。

1、材料与方法

1.1材料

1.1.1标本

选择新鲜成人上肢标本16侧，拇指、示指、中指、环指和小指各16根，男女及左右手不限。标本由南方医科大学人体解剖学教研室提供。

1.1.2手术器械

手术刀、手术镊、血管钳、组织剪、缝合针及缝合线、持针器等。

1.1.3测量工具

游标卡尺，精确到0.02 mm，购自中国上海硕光电子科技有限公司。

1.2实验方法及步骤

1.2.1体位

直径l.0 mm克氏针纵穿固定所有手指标本，保持标本近节指骨间关节、远节指骨间关节伸直0°位。保持远指间关节伸直0°位。本实验均是在标本近远指间关节0°伸直位下进行操作，无特殊不另做说明。

1.2.2设计指骨体表线

指体侧中线（A）：近、远节指骨间关节掌侧皮纹头连线并向两侧延长。

甲皱襞线（B）：于甲皱襞近掌侧点做指体侧中线A的平行线。

指远侧皮纹线（C）：于指侧方平面取指远侧横皮纹头向指体侧中线A做垂线。

指远侧纹指背投影线（D）：指远侧纹指背的投影线，垂直于背侧手指中轴线。

伸肌腱止点线（E）：在手指侧方，自伸肌腱止点向指体侧中线A做垂线，见图1。

1.2.3相关数据测量

测量指伸肌腱止点的宽度、止点远端到甲基质近端的距离、止点到指远侧纹指背投影线（D）的距离。在标本上画出指远侧纹指背投影线（D）、在肌腱止点远端对其做平行线称“止点平行线”，测量指远侧纹指背投影线（D）到肌腱止点平行线之间的垂直距离。测量甲基质近端到伸肌腱止点的距离，同时测量伸肌腱止点处的宽度，见图2。

图1末节指体表线示意图

图2数据测量示例

1.2.4皮肤切口设计

皮肤切口设计原则：切口不能太大，须能显露肌腱止点，不损伤甲基质，尽可能对手指末节指背皮肤血运影响小，从而保证指甲的正常生长和美观。基于此，在末节指骨背侧设计“U”形切口，其蒂部位于手指近端，切口的宽度稍大于肌腱止点的宽度，并以伸肌腱止点远端到指远侧横纹投影线的距离和甲基质近端到伸肌腱止点的距离为参照。

1.3统计学处理

测量数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，对计量资料进行描述性统计，各项数据采用均数±标准差表示。

2、结果

2.1测量结果

拇指、示指、中指、环指、小指指伸肌腱止点到指远侧纹指背投影线的距离及伸肌腱止点到甲基质近端的距离测量结果见表1。

表1不同指肌腱止点宽度、肌腱止点到甲基质近端、肌腱止点到指远侧纹指背投影线距离

2.2皮肤切口

根据解剖学数据，手术以手指远节指间关节背侧指远侧纹指背投影线所在平面设计“U”形皮肤切口，切口长度：拇指7.0 mm，示指、中指、环指6.0 mm，小指5.0 mm；切口的宽度：拇指15.0 mm，示指、中指、环指10.0 mm，小指8.0 mm。切口的宽度是在肌腱止点的宽度向两侧各延伸2.0 mm。

3、讨论

临床骨性锤状指手术经常出现手术野显露不清晰或是术后皮肤坏死、指甲生长畸形，因此有必要依据解剖数值设计最佳切口，既能充分暴露手术视野方便操作，又可减少皮肤坏死、不损伤甲基质。2003年李宝山等[3]、王利等[4]研究表明：甲根与甲床的长度在同一尸体标本的同名指体上测量的数据无统计学差异，可以左右代用，本课题研究也发现同样规律，所以没有对同一标本的同名手指进行差异性研究。锤状指进行手术治疗时，由于伸肌腱止点与甲基质位置接近，手术过程中容易损伤甲基质[5]。1988年Stern等[6]对甲沟炎患者行甲基质扩大切除、甲床损伤修复研究发现，有18%患者术后并发指甲畸形。目前对甲基质、甲床的研究大多是比较笼统地描述在某一范围内将甲基质部分或全部切除[7]，对切除的界限、标志没有详细说明。对于甲基质近端、伸肌腱止点位置没有相关数据说明其与体表标记线的位置关系或者距离，因此临床手术切口要避开甲基质时需凭术者经验。所以观察甲基质与伸肌腱止点的位置关系，测量甲基质近端到伸肌腱止点远端的距离，并进一步将肌腱止点及甲基质近端与某一体表标记线联系起来，可为切口的选择提供更充分的数据参考，有利于术中避开甲基质，从而术后不影响指甲正常生长。

临床观察指远侧皮纹在远指间关节稍近端，位置恒定，所以将肌腱止点与甲基质近端与指远侧皮纹线（于指侧方平面取指远侧横皮纹头向指体侧中线做垂线及其延长线）并测量甲基质近端、伸肌腱止点到指远侧皮纹线的距离。在皮肤切口设计时尽量使切口远端既要能达到肌腱止点以远又不超过甲基质近端，以上数据则为皮肤切口的选择提供解剖学依据。2013年吴爱民等[8]进行了切口改良，行末节指背侧“U”形切口，形成以近端为蒂的顺行舌形皮瓣。2014年周立峰等[9]在对锤状指手术治疗时将“U”形切口与其他形状切口进行对比，术后随访发现行其他形切口患者都有少量皮肤坏死情况，而行“U”形切口患者未发现，并得出“U”形切口优于其他形状的切口。两位学者概括描述了切口的形状，但对切口远端的具体位置及切口的宽度未予报道。本实验测量了肌腱止点的宽度来确定切口的宽度，为避免切口边缘与伸肌腱边缘在纵轴方向重叠增加肌腱粘连，笔者认为切口的宽度应宽于肌腱宽度，即向肌腱两边延伸2～3 mm。手术要求暴露肌腱止点，同时又不能损伤甲基质，这就要求切口远端既要位于肌腱止点以远同时又不能超越甲基质近端，所以本课题还对肌腱止点及甲基质近端到指远侧皮纹线的距离进行了测量，为切口的长度选择提供参考数据。

根据实验结果，得出临床手术实施最佳切口为以手指远节指间关节背侧指远侧纹指背投影线所在平面做为切口点设计“U”形切口，形成以近端为蒂部的顺行舌形皮瓣，皮瓣规格：拇指（长7.0 mm，宽15.0mm），示指（长6.0 mm，宽10.0 mm），中指（长6.0 mm，宽10.0 mm），环指（长6.0 mm，宽10.0 mm），小指（长5.0 mm，宽8.0 mm）。这样可以避免切口边缘与肌腱边缘重叠，减少肌腱粘连，切口远端既能超过肌腱止点，又能保证在甲基质近端，能充分暴露肌腱止点、远指间关节面、骨折端及末节指骨基底部，同时不对甲基质造成损伤。

参考文献：

[3]李宝山,章雪松,施洪臣,等.手指甲长度测量与指甲再生解剖组织学基础[J].实用手外科杂志, 2003, 17(3):157-158.

[4]王利,杨涛,李文庆,等.指甲扩大术的解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志, 2003, 21(3):245-246.

[5]黄兵,陆建清.锤状指手术方法的临床分析[J].中国伤残医学, 2012, 0(11):65-66.

[7]梅林军,谢广中,胡争波,等.两种方法重建伸肌腱止点治疗锤状指的疗效比较[J].中国医学创新, 2013, 10(16):107-109.

[8]吴爱民,李文玉,赵少平,等.浅谈U形切口在治疗锤状指手术中的应用[J].中国疗养医学, 2013, 22(9):854.

[9]周立峰,李高建.治疗锤状指切口改良和治疗方法的体会[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014,(S1):61.

谭周勇,谭亮,傅小宽,刘英男,魏瑞鸿,方锡池,庄永青.可吸收线治疗骨性锤状指皮肤切口的解剖研究[J].中国临床解剖学杂志,2020,38(03):250-253.