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分析研究胸椎椎间孔外韧带的解剖学价值体现

2020-07-11 255 上传者：管理员

摘要：目的对T1～12椎间孔外口区域的韧带进行解剖学研究并探讨其临床意义。方法对10具成人尸体标本的240个T1～12椎间孔进行解剖观测。鉴别所有出现的韧带，观察并记录T1～12椎间孔外口区域椎间孔外韧带的数量、形态、分布、起止位置和毗邻，并用游标卡尺分别测量每条韧带的长度、宽度和厚度。结果在229个胸椎椎间孔外口区域共发现564个椎间孔韧带，另11个椎间孔外口区域未发现韧带，椎间孔外韧带的出现率为95.42%。韧带有2种类型，放射型占24.11%(136个)，横跨型占75.89%(428个)。放射型韧带在T1及T9～12节段较为常见，而在T2～8节段则相对较少。其中有43.44%(245个)韧带分布于椎间孔外口区域的前部，39.89%(225个)分布于后部，11.35%(64个)分布于上部，5.32%(30个)分布于下部。结论胸椎椎间孔外口区域存在2种类型的韧带；其中放射型韧带可能是一种脊神经抗牵拉的结构，对脊神经起到固定和保护作用，横跨型韧带可能是胸椎压缩性骨折后肋间神经痛的潜在原因之一。

关键词：
T112椎间孔
外科临床解剖
椎间孔外韧带
解剖
非中线疼痛
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椎体压缩性骨折是骨质疏松性骨折中最常见的类型，胸椎中段以及胸腰段椎体最常受累[1,2,3]。椎体压缩性骨折的主要症状是腰椎前凸或/和胸椎后凸增大，导致矢状面失衡、背部中线区域疼痛以及肋骨、胸、髋、腹股沟区或臀部等非中线区域的疼痛[4,5,6]；予以椎体成形术治疗后8%～34%的患者不能减轻或消除非中线疼痛，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[5,7]。

肋间神经痛是非中线疼痛最常见的表现[5,8]。有学者提出压缩性骨折后胸椎韧带对神经、血管产生的压迫可能是非中线疼痛的原因之一[8,9,10]，但缺乏相关解剖学研究依据。

1994年，Jiang等[11]描述了T7～10的肋横突上韧带（SCTL）、肋横突外韧带、横突间韧带的形态和方位，提出SCTL可能是保持脊柱横向平衡的最重要的韧带。2005年，Ibrahim等[12]发现了另一种连接相邻椎体的韧带，即横突后韧带，与SCTL相比，该韧带的附着点更宽，延伸范围更广，它在脊柱的主动横向平衡中应该更加重要。2009年，Kraan等[9]研究发现胸椎脊神经与邻近结构之间存在着韧带连接，这些韧带将脊神经固定于椎间孔的特定位置，可能是防止神经受牵拉和压迫的一种保护机制。2010年，Akdemir等[13]对胸腰椎椎间孔内韧带进行解剖学形态和功能研究，发现神经根被椎间孔内韧带包围，这些韧带把神经根与硬脊膜和骨膜相连接，对神经根起机械性保护作用。2011年，刘贞明等[14]发现横孔下韧带普遍存在于成人胸椎间孔内，横孔下韧带的存在使椎间孔有效空间减少，并认为这是胸神经根受压的潜在危险因素。还有研究认为横跨型韧带可能参与了椎间孔狭窄压迫神经根[15,16,17]。

目前还不清楚胸段的椎间孔外韧带是否也起到类似的作用。因此，详细了解T1～12椎间孔外口区域的椎间孔韧带将对更准确地诊断椎体压缩性骨折后非中线疼痛的原因有重要价值。本研究对这些韧带的形态、分布进行描述以及发掘其可能的临床意义，报道如下。

1、材料与方法

1.1材料与器械

健康成人尸体标本10具（女性3具，男性7具；年龄48～79岁，平均63岁；没有任何脊柱病理学的证据）。器械：手术显微镜，显微器械，游标卡尺，佳能EOS 6D MarkⅡ数码相机。

1.2方法

从寰枕关节和骶髂关节对脊柱进行分离。为便于解剖，小心切除胸内组织以及肋骨远端，仅留下约5 cm的肋骨头。暴露肋骨之间的神经根，在外科显微镜下去除覆盖于神经根上的疏松结缔组织，识别并保存T1～T12椎间孔外口区域的任何坚韧的韧带结构。

记录所有节段韧带的数量、形态、分布、起止位置以及空间方位，并用照相机记录。用游标卡尺（精确到0.01 mm）分别测量韧带结构的长度、宽度和厚度。重复测量3次，取平均值进行统计分析。

1.3统计学处理

使用SPSS 20.0软件（IBM SPSS for Windows,IBM Corp.,Armonk,NY,USA）对所记录的测量数据进行分析，结果均以形式表示。

2、结果

2.1椎间孔外韧带的分型与分布

在10个成人胸椎节段上共观察240个T1～12椎间孔。在229个椎间孔中共发现564个椎间孔外韧带（EFLs），其余11个椎间孔未发现韧带。椎间孔外韧带的出现率为95.42%。其中，24.11%(136个）椎间孔外韧带是放射型韧带，连接神经根袖与横突、肋骨和肋横突关节；75.89%(428个）是横跨型韧带，横跨在椎间孔外口区域，连接椎间孔外口周围的结构，将椎间孔分为不同的孔隙，其中走行神经，动、静脉等结构。放射型韧带在T1和T9～12节段的分布十分丰富但在T2～8节段则相对匮乏（图1）。有43.44%(245个）韧带位于椎间孔外口区域的前部，39.89%(225个）位于后部，11.35%(64个）位于下部和5.32%(30个）位于上部。

图1放射型韧带与横跨型韧带在各胸椎节段的分布情况

2.2椎间孔韧带的起止位置

上部的横跨型韧带将肋横突关节下缘和横突与椎体相连接。下部的横跨型韧带将肋横突关节的上缘和下位椎体的横突与椎体相连接。包括肋横突前上韧带（ASCTLs）在内的前部横跨型韧带将横突下缘或肋骨颈与下位椎体肋横突关节的上缘、椎体或椎间盘的上外侧面相连接。包括肋横突后上韧带（PSCTLs）在内的后部横跨型韧带，附着于肋颈后面，向后内侧往上延伸至横突上方（图2）。

上部的放射型韧带起源于肋横突关节和横突或上方横跨型韧带的下缘，并连接至神经根。下部的放射型韧带起自下位椎体肋横突关节上缘，并连接至神经根。前部的放射型韧带起自胸肋关节、椎体或椎间盘的外侧面，并连接至神经根。后部的放射型韧带起自肋横突韧带及肋骨的近端，并连接至神经根（图2a）。

图2新鲜尸体（a）及防腐尸体（b）胸椎椎间孔的腹侧观

2.3解剖测量

椎间孔外口区域韧带测量结果见表1。

3、讨论

表1胸椎椎间孔外口区域韧带测量结果

近年来，随着生活方式的改变和人口老龄化等因素的影响，下腰痛和颈椎病的发病率不断上升，对颈腰椎椎间孔内的韧带及血管的研究成为热点[15,16,17,18,19,20,21,22]。Arslan等[23]在一项颈椎间孔外韧带的解剖学研究中认为横跨型韧带使神经根处于椎间孔的中心，但不具有保护神经免受牵拉损伤能力；而放射型韧带既能使神经根处于椎间孔的中心，又能保护神经根不受上、下横突的压迫。Lohman等[24]报道在颈神经根位移及上肢神经张力测试中，颈椎间孔韧带限制了颈神经根的位移和减轻颈神经根的张力，椎间孔韧带似乎对颈神经根起保护作用。张勇等[21]认为腰椎间孔韧带主要起稳定和保护节段动、静脉的作用，对神经根的限制作用不明显，但当出现脊柱退行性变或韧带分布异常等情况时，神经、血管受压的危险性增加。然而，目前对胸椎椎间孔内韧带结构的研究却很少。现有的胸椎韧带研究主要有SCTL、肋横突外韧带和横突间韧带，这些韧带被认为可以维持脊柱的横向平衡[10,11,12]。

已有研究认为胸椎椎间孔外韧带对脊神经的固定起重要作用[9]。本研究细致分析推测，放射型的椎间孔韧带对脊神经的固定有更重要的意义，并使其在椎间孔中处于最适位置。

本研究发现，ASCTLs位于神经根的腹侧，并紧贴椎体。218个横跨型韧带位于前部，其长度从1.62mm到14.35 mm不等，最大宽度为6.67 mm，最大厚度为3.45 mm。而PSCTLs位于神经根背侧，远离椎体。210个横跨型韧带位于后部，其长度从1.31 mm到17.55 mm不等，最大宽度为7.77 mm，最大厚度为1.89 mm。在脊柱运动时ASCTLs的张力小于PSCTLs。因此认为PSCTLs的主要功能是维持脊柱的主动横向平衡，而ASCTLs的关键特征是防止横突对脊神经的压迫。

1991年，Patel等[4]研究30例患者发现其中13%的患者在急性椎体压缩性骨折后出现胸痛症状。手术治疗后，8%～34%患者仍有非中线疼痛症状。这种疼痛非常顽固，需要药物、经皮神经电刺激或针灸等治疗措施甚至综合的治疗手段[5,7]。笔者推测椎体骨折使椎间孔高度发生改变是出现这种疼痛的原因之一。椎体骨折后横跨型韧带和神经根的空间位置也会随之改变，神经根可能因此受压。因此，在椎体成形术中如果切除横跨型韧带以释放神经根，尤其是ASCTLs，患者术后也许能获得更好的疗效。当然，这一理念需要进一步的临床研究来证实。

本研究详细描述了T1～12椎间孔外口区域椎间孔外韧带的附着关系，测量各韧带的长度、宽度和厚度，记录其分布情况，可有助于临床医生对这个区域的解剖结构有更深入细致的了解。本研究认为T1～12椎间孔外口区域的椎间孔放射型韧带可以防止神经根受到骨性结构的挤压，它们可能是防止神经受到牵拉的一种保护机制，并在神经根固定在椎间孔中发挥重要作用。然而，横跨型韧带也可能是胸椎骨折后肋间神经痛的潜在原因[15,18]。

放射型韧带在T1和T9～12的椎间孔外口区域大量存在，与颈腰椎椎间孔韧带的分布类似[15,18,25,26]。这种现象可能与脊柱活动能力的强弱有关。

本研究存在不足。由于尸体标本可能会脱水或萎缩，所以测量的尺寸可能比实际尺寸小，以上数据仅供参考；尸体研究无法验证椎间孔韧带与胸椎压缩性骨折后非中线疼痛的直接临床联系。缺乏临床资料是本研究的主要局限。

综上所述，在胸椎椎间孔的外口区域，椎间孔放射型韧带可能是防止神经根受牵拉的一种保护机制，并在椎间孔内神经根的固定中发挥重要作用；横跨型韧带可能是胸椎骨折后肋间神经痛的潜在原因。深入了解这些韧带的解剖特征和分布对外科医生具有重要意义。在椎体成形术中松解横跨型韧带可能会减轻或消除术后非中线疼痛，从而提高患者的生活质量以及延长寿命，但需要经过进一步的临床实验。

参考文献：

[14]刘贞明,曲永松,安月勇,等.成人胸椎间孔韧带的解剖学观测[J].中国临床解剖学杂志, 2011, 29(1):42-44.

[20]钱宇,范顺武,顾传龙,等.下腰椎椎间孔内韧带的形态学研究[J].中华骨科杂志, 2003, 23(12):761-763.

[21]张勇,余克强,李义凯,等.腰椎间孔韧带的解剖观测及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志, 2002, 20(2):112-114.

[22]宋鹤九,孙树功,赵林昌,等.腰部椎间孔韧带的观测[J].解剖学杂志,1996, 19(6):473-475.

张儒森,赵庆豪,赵健军,朱炜嘉,马润洵,黎庆初,刘则征.胸椎椎间孔外韧带的解剖学观测[J].中国临床解剖学杂志,2020,38(03):241-245.

基金:广东省自然科学基金项目(2018A030313937);广东省省级科技计划项目(2017B020210010).