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导致食管浅表肿瘤内镜黏膜下剥离术困难的影响因素

2020-11-30 243 上传者：管理员

摘要：目的：探讨导致食管浅表肿瘤内镜黏膜下剥离术(ESD)困难(手术时间≥90min、非治愈性切除、穿孔并发症)的独立危险因素。方法：回顾分析2015年7月至2019年6月苏北人民医院消化科诊断食管早期癌或癌前病变而行ESD治疗的452位患者病例资料,包括患者性别、年龄、病灶部位、内镜大体形态,病灶长径、周径、手术时期、术前病理、术后病理、手术时间以及穿孔并发症。先通过单因素分析寻找影响ESD手术时间、非治愈性切除及穿孔的因素,对其中有统计学意义的因素再纳入Logistic回归分析寻找导致ESD手术困难的独立危险因素。结果：452例患者平均年龄(66.47±7.59)岁,平均手术时间(72.7±32.9)min,术后病理为鳞状上皮高级别上皮内瘤变212例,鳞状细胞癌240例,治愈性切除率375/452(83.1%),发生穿孔并发症9例。单因素分析显示患者病灶大体形态、病灶长径、病灶周径、病变部位、术者经验与ESD手术困难有关(P<0.05)。经多因素分析显示病灶呈Ⅱa+Ⅱc/Ⅱc是手术时间≥90min(OR=2.689,P=0.003)、非治愈性切除(OR=2.238,P=0.009)及穿孔并发症(OR=1.928,P=0.042)的独立危险因素。病灶长径>2cm是手术时间≥90min(OR=5.917,P<0.001)的独立危险因素,病灶周径为1/3～2/3周是手术时间≥90min(OR=2.733,P=0.019)的独立危险因素,病灶周径≥2/3周是手术时间≥90min(OR=26.502,P<0.001)、非治愈性切除(OR=4.174,P<0.001)的独立危险因素;病变位于食管上段(OR=2.609,P=0.016)、及术者经验(OR=1.897,P=0.045)是手术时间≥90min的独立危险因素。结论：病变形态呈Ⅱa+Ⅱc/Ⅱc、病灶长径>2cm、病灶周径>1/3周、病变位于食管上段及术者经验是造成食管ESD困难的独立危险因素。

关键词：
内镜黏膜下剥离术
危险因素
手术时间
治愈性切除
食管肿瘤
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目前内镜黏膜下剥离术是无淋巴结转移的早期食管癌及癌前病变的主要治疗方法,和外科手术相比创伤小,手术并发症低,术后恢复快,生活质量较高[1]。但相较与内镜下黏膜切除术操作难度大,技术要求高,手术时间长,出血、穿孔等手术并发症亦相应增多[2]。有研究[3]表明病变大小、位置以及黏膜下纤维化程度等是影响胃ESD难易的因素,但尚无对于食管ESD难易影响因素的研究。本研究旨在分析导致手术时间延长、非治愈性切除、穿孔并发症等食管ESD困难的影响因素,指导术前预测手术难度,做好各种准备以降低手术并发症,改善患者预后。

资料与方法

一、对象

回顾分析2015年7月至2019年6月苏北人民医院消化科经普通胃镜、放大胃镜或超声胃镜、活检病理诊断食管早期癌或癌前病变,排除淋巴结转移并行ESD治疗的526例患者资料,包括患者性别、年龄、病变大体形态、病灶长径、周径、病变部位、术前病理、手术时期、手术时间、术后病理、手术并发症等;排除32例食管多发病灶、42例由初步掌握ESD技术的医师(独立完成食管ESD不足20例)完成手术,共452例纳入研究。所有患者均由3位熟练程度相似的内镜医师完成手术(独立完成食管ESD手术80-100例),术前均签署知情同意书,告知可能的益处、手术风险及并发症。

二、手术器械

使用OlympusGIF-Q260、Q260J及H260Z电子胃镜、UM2000内镜超声系统、微超声探头采用UM-3R,频率为20MHz,CO2气泵,D-201-11802透明帽,NM-400L-0423注射针;KD-620-LR型HOOK刀、KD-611L型IT刀及KD-650Q型Dual刀;FD-1U-1热活检钳;南京微创ROCC-D-26-195和谐夹,ERBEICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器。

三、内镜操作

所有患者均在气管插管全身麻醉状态下完成。ESD操作方法:(1)窄带成像并放大内镜或卢戈氏液染色明确病灶范围;(2)Dual刀或Hook刀在病灶外3mm处标记病灶边界;(3)黏膜下注射生理盐水靛胭脂肾上腺素混合液使病灶抬举良好;(4)Dual刀或IT刀沿标记点外切开黏膜;(5)IT刀或Dual刀逐步黏膜下剥离直至完整切除病灶。(6)热活检钳烧灼创面裸露血管;(7)标本展开昆虫针固定于带刻度的泡沫板上,标记口侧、肛侧,浸泡于福尔马林液中送检。

四、困难食管ESD定义

出现以下三种情况中的任何一种:(1)手术时间(从标记到创面预防止血结束)≥90min;(2)非治愈性切除:包括分片切除、非完整性切除、完整切除病灶但脉管浸润或浸润至黏膜下层超过200μm;(3)穿孔并发症。

五、统计学分析

采用SPSS25.0软件包进行统计分析。计量资料呈正态分布,以均数±标准差表示,计数资料采用连续校正χ[2]检验或Fisher确切概率法比较组间差异,将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析,确定独立的相关危险因素,结果以优势比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般结果

纳入研究的452例患者年龄(66.47±7.59)岁,以男性为主(308/452,68.14%),内镜下病变大体形态0-Ⅱa68例,0-Ⅱb143例,0-Ⅱc72例,0-Ⅱa+0-Ⅱc169例,病灶长径>2cm148例,病灶周径≤1/3周食管146例,1/3～2/3周食管221例,≥2/3周食管85例。平均手术时间(72.7±32.9)min,术前活检病理为鳞状上皮高级别上皮内瘤变326例,鳞状细胞癌126例;术后病理鳞状上皮高级别上皮内瘤变212例,鳞状细胞癌240例(其中侵犯至上皮层m192例,黏膜固有层m263例,黏膜肌层48例,黏膜下层<200μmsm130例,黏膜下层>200μmsm27例),水平切缘阳性27例,垂直切缘阳性5例,脉管侵犯阳性1例。整块切除率和治愈性切除率分别为90.3%(408/452)和81.4%(368/452)。发生穿孔并发症9例,均经金属铗夹闭或禁食、胃肠减压等内科保守治疗后恢复,无外科手术干预。

二、单因素分析结果

本研究中困难食管ESD发生率为27.9%(126/452),手术时间超过90分钟比例为21.7%(98/452),影响手术时间的因素:病灶大体形态、长径、周径、部位以及代表手术者经验的手术时期(P<0.05),而和患者性别、年龄及术前病理无关(P>0.05)。病灶大体形态、病灶周径和部位与治愈性切除率有关(P<0.05),病灶大体形态和穿孔并发症有关(P<0.05)。见表1。

三、多因素分析结果

将上述差异有统计学意义的因素:病灶大体形态、长径、周径、部位以及代表手术者经验的手术时期纳入Logistic回归分析,结果显示病灶呈Ⅱa+Ⅱc/Ⅱc是手术时间≥90min(OR=2.689,P=0.003)、非治愈性切除(OR=2.238,P=0.009)及穿孔并发症(OR=1.928,P=0.042)的独立危险因素。病灶长径>2cm是手术时间≥90min(OR=5.917,P<0.001)的独立危险因素,病灶周径为1/3-2/3周是手术时间≥90min(OR=2.733,P=0.019)的独立危险因素,病灶周径≥2/3周是手术时间≥90min(OR=26.502,P<0.001)、非治愈性切除(OR=4.174,P<0.001)的独立危险因素;病变位于食管上段(OR=2.609,P=0.016)、及术者经验(OR=1.897,P=0.045)是手术时间≥90min的独立危险因素。见表2。

表1导致食管内镜黏膜下剥离术困难的单因素分析(例)

表2预测导致食管病变内镜黏膜下剥离术困难因素的Logistic回归分析结果

讨论

由于食管壁相对于胃壁较薄,没有浆膜层,管腔狭窄,受心脏搏动、呼吸运动影响较大,而且受到临近器官组织如椎体、气管、主动脉的压迫,食管部位的ESD手术难度较胃部大,出血、穿孔等手术并发症较胃部更易导致严重后果[4,5]。在ESD术前,因为患者个体化差异、病变的不同特征、手术者操作熟练程度不同,很难准确预测手术时间长短、能否成功完成手术,是否会出现出血、穿孔等手术并发症。因此,术前能评估导致食管ESD困难的相关危险因素,有助于充分的术前准备,合理安排手术人员和时间,减少手术并发症的发生。

在本研究中,所有病例的手术时间(72.7±32.9)min,整块切除率90.3%(408/452)、治愈性切除率81.4%(368/452),穿孔并发症的发生率1.99%(9/452),与近年国内外的报道基本相符[6,7]。经单因素及多因素分析,病灶长径>2cm,周径>1/3周食管及病变呈Ⅱa+Ⅱc/Ⅱc是食管ESD手术时间≥90min的危险因素,且病灶周径>1/3周食管及病变呈是非治愈性切除的危险因素。较大病灶面积,预示着术中需反复多次的黏膜下注射,同等剥离速度时黏膜下剥离所需时间越长,出血、穿孔及非治愈性切除率发生率越高,整个手术时间自然越长[8]。有研究[9]表明,黏膜下层粘连、纤维化与病灶大小密切相关,病灶面积越大,黏膜下层纤维化发生率越高。Kim等[3]在关于影响胃部ESD难度的研究显示,0-Ⅱc型病变是黏膜下纤维化的独立危险因素,Huh等[10]研究认为食管浅表肿瘤伴有黏膜下纤维化是延长ESD时间的一个预测因子,且与ESD术中出血、穿孔以及不完全切除有关。Kim等[11]在评估结肠肿瘤ESD的手术难度、并发症风险和黏膜下纤维化关系的研究中亦得到类似的结论。因为黏膜下纤维化的形成,使ESD技术难度增大,且因黏膜下不能形成有效的液体垫,为避免固有肌层损伤、穿孔,剥离时靠近黏膜层易导致病灶破损,或因黏连严重无法完整剥离病灶而采取分片切除。因此,当术前评估病灶面积较大或内镜下呈0-Ⅱc型,需考虑到合并黏膜下纤维化的可能,为减少非治愈性切除及穿孔等并发症,应更为仔细地黏膜下剥离。

在本研究中,病灶位于食管上段是ESD手术时间≥90min的独立危险因素之一。由于上段食管部分位于气管和颈椎之间以及上段食管括约肌的原因,食管腔狭窄,液体更易积聚影响手术视野[12];为了避免咽部反流吸入性肺炎的风险,不同于国外常用置入外套管镇静麻醉[13],我们所有患者均采用气管插管麻醉,而气囊充盈可使颈部食管舒张受限,增加内镜操作难度,导致手术时间延长、风险增加。Tsou等[14]在食管肿瘤ESD的学习曲线研究认为随着培训时间的延长,学员平均手术剥离速度加快,病灶整体切除率有增加趋势。Tsujii等[15]在一项食管浅表肿瘤ESD的多中心回顾性队列研究中发现在研究前期患者手术时间明显长于研究后期。我们的研究亦发现在前期阶段手术时间≥90min及非治愈性切除率的比例均高于后期,说明操作者的手术经验是导致ESD困难的因素之一。

本研究尚有如下局限:(1)本研究为一单中心回顾性研究,多中心、大样本的前瞻性研究数据可能更准确地预测ESD的手术过程。(2)本研究所有患者术中使用的黏膜下注射液均为生理盐水肾上腺素靛胭脂混合液,未使用能持久保持充分黏膜下隆起的甘油果糖或透明质酸钠[16],术中也未使用各种牵引方法以便更好暴露黏膜下层、保持良好手术视野。Yoshida等[17]的研究发现在胃体中上部大弯侧病变ESD时使用牙线牵引技术较传统ESD能减少手术时间及穿孔的发生率;Yamasaki等[18]的研究结果认为结肠肿瘤ESD过程中使用牵引技术能缩短手术时间,提高治愈性切除率。但是在食管ESD术中使用透明质酸钠作为黏膜下注射液及各种牵引方法的使用能否弥补手术经验对ESD操作的影响尚需进一步研究。(3)在本研究中常使用奥林巴斯公司的KD-620-LR型HOOK刀、KD-611L型IT刀及KD-650Q型Dual刀,各种刀的使用取决于操作者的偏好和术中具体情况,如黏膜切开时多使用Dual刀及IT-2刀,而遇到黏膜下纤维化时多使用Dual刀及Hook刀精准剥离,不同刀的使用以及高频电参数的设置对手术影响未纳入研究。(4)本研究旨在通过患者术前信息分析预测手术难度,因此仅将术前患者信息、病变特征等纳入讨论,而未将术中黏膜下纤维化的程度及术后病理情况等纳入研究。

综上,较大的病灶面积、0-Ⅱc型病变、病灶位于食管上段以及术者的操作经验是影响食管ESD难度的因素。当遇到术前预测ESD过程比较困难的病例,需提前做好充分的医患沟通、合理安排手术时间、制定优化的手术策略[19,20]或寻求手术经验丰富的医师的指导,以降低手术风险、减少手术并发症的发生。

参考文献：

[6]肖飞,杨树平,于莲珍,等.内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌的随访及疗效分析[J].中华消化内镜杂志,2016,33(5):308-311.

[19]陈磊,王璐,高苏俊,等.经黏膜下隧道内镜剥离术治疗食管浅表肿瘤的临床研究[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2106,9(4):243-247.

[20]陈磊,朱振,王璐,等.内镜黏膜下隧道法剥离术治疗早期食管癌伴黏膜下层纤维化的临床观察[J].中华消化内镜杂志,2020,37(6):429-434.

陈磊,王璐,朱海杭,高苏俊,印健,张利,陆伟,陈娣,朱振.导致食管浅表肿瘤内镜黏膜下剥离术困难的影响因素[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2020,10(06):256-261.