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右侧颈部吻合联合胸腹腔镜根治术对食管癌的影响

2023-11-15 64 上传者：管理员

摘要：目的探讨右侧颈部吻合联合胸腹腔镜根治术对食管癌患者应激反应和肺部并发症(PPCs)发生率的影响。方法选取60例食管癌患者，根据其手术方式分为右侧吻合组(28例)和左侧吻合组(32例)。均在胸腹腔镜下进行食管癌根治术，右侧吻合组采用右侧颈部吻合，左侧吻合组采用左侧颈部吻合。比较两组患者围术期相关指标以及手术前后应激激素水平[C反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)]、免疫功能(CD3+、CD4+/CD8+、NK细胞)、炎性因子[肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)]、肺功能[用力肺活量占预计值百分比(FVC)、1 s用力呼气量与FVC比值(FEV1/FVC)、动脉血氧分压(PaO2)]及术后PPCs发生情况。结果右侧吻合组与左侧吻合组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后首次排气时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间比较均无明显差异(P>0.05);两组术后CRP、Cor、TNF-α、IL-6水平较术前均有升高，术后CD3+、CD4+/CD8+、NK细胞水平较术前均有降低，但两组比较均无明显差异(P<0.05);右侧吻合组术后FVC、FEV1/FVC高于左侧吻合组(P<0.05)。右侧吻合组肺炎和吻合口瘘发生率分别为7.14%和3.52%,均低于左侧吻合组的28.12%和21.88%(P<0.05)。结论胸腹腔镜根治术对食管癌患者术中应激反应较小，联合右侧颈部吻合可以降低PPCs和吻合口瘘的发生率，值得临床推广。

关键词：
右颈部吻合
应激反应
肺部并发症
胸腹腔镜
食管癌
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食管癌以吞咽困难为主要临床表现，属消化系统恶性肿瘤，根治性手术是延长食管癌生存周期的主要治疗手段，开胸食管癌根治术是治疗食管癌的常规手术方案，术中视野开阔，利于术者观察，但对患者的创伤较大，术后并发症风险较高，患者术后恢复较差[1]。近年，微创手术技术不断发展革新，胸腹腔镜具有创伤小，患者术后恢复快等优势，受到临床医师的青睐，在临床开始广泛应用[2]。而临床胸腔镜辅助下术式也有不同，临床尚未统一，现临床多采用左颈部吻合，右颈部吻合术较少报道。应激反应是外科手术的一部分，过激的应激反应对患者细胞免疫有抑制作用，影响患者恢复[3];食管靠近肺部，术中操作对肺部易造成损伤，术后易发生肺部并发症(PPCs),增加后续治疗困难。故本研究对两种吻合术式对食管癌患者应激反应和PPCs发生率的影响进行观察，为临床补充循证依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2022年3月在本院治疗的60例食管癌患者作为研究对象，纳入标准：①经临床病理学及影像学确诊为食管癌；②临床分期在Ⅰ期～Ⅲ期；排除标准：①肿瘤有远处转移或侵犯重要器官者；②合并其他类型恶性肿瘤者或有心肝肾功能异常者；③存在凝血功能异常者；④存在明显手术禁忌者；⑤临床相关资料缺失者。

根据其手术方式分为右侧吻合组(28例)和左侧吻合组(32例)。右侧吻合组，男性16例，女性12例；年龄42～78岁，平均(59.96±8.32)岁；肿瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例；肿瘤部位：颈段2例，胸上段8例，胸中段12例，胸下段6例；肿瘤直径2～4.5 cm, 平均(3.22±0.55)cm。左侧吻合组，男性20例，女性12例；年龄42～77岁，平均(59.42±8.06)岁；肿瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例；肿瘤部位：颈段3例，胸上段8例，胸中段14例，胸下段7例；肿瘤直径2～5 cm, 平均(3.42±0.66)cm。两组患者临床资料比较无差异(性别：χ2=0.179,P=0.673;年龄：t=0.225,P=0.800;肿瘤分期：χ2=0.110,P=0.947;肿瘤部位：χ2=0.165,P=0.983;肿瘤直径：t=1.264,P=0.211)。

1.2 手术方法

(1)胸腔镜根治术：采取单腔气管插管全麻，取左侧卧位，于第4和7肋间右腋中线分别打孔，作为主要操作孔和观察孔，继而在第7肋间右肩甲下角和第8肋间右腋后线分别打孔，作为辅助操作孔，置入胸腔镜，游离胸部段食管，对区域淋巴结进行清扫，清扫满意后变换为平卧位，在脐缘下作一1 cm切口，常规建立气腹，在剑突下及左右中腹分别开孔作为主要操作孔和辅助操作孔，置入腹腔镜，对腹段食管与近端大部胃体进行游离，对区域淋巴结进行清扫。在上腹行一约5 cm左右纵形切口用于管状胃的制作。(2)左侧吻合组：经左胸锁乳突肌内缘作一切口，对颈段食管进行游离，切除病变食管，提拉胸段食管和管状胃至颈部，进行食管-胃的吻合，常规留置引流管及胃管，缝合切口。(3)右侧吻合组：经右颈胸锁乳突肌前缘作一切口，对颈段食管进行游离，切除病变食管，提拉胸段食管和管状胃至颈部，进行食管-胃的吻合，常规留置引流管及胃管，缝合切口。

术后均常规予以营养支持，预防感染等治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期相关指标

记录手术相关指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目和术后相关指标：术后首次排气时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间。

1.3.2 血清学指标

术前、术后24 h, 采用ELIAS法检测应激激素C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、皮质醇(cortisol, Cor)及炎症因子肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。术前、术后7 d应用流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+、CD8+,NK细胞水平，计算CD4+/CD8+比值。

1.3.3 肺功能评估

术前、术后7 d, 检测患者用力肺活量占预计值百分比(Forced Vital Capacity, FVC)、1 s用力呼气量(1 s forced expiratory volume, FEV1)与FVC比值(FEV1/FVC)、动脉血氧分压(Partial arterial oxygen pressure, PaO2)。

1.3.4 PPCs发生情况

观察患者术后发生肺炎、吻合口漏、乳糜胸、肺不张等情况。

1.4 统计学处理

采用双人录入法进行本研究数据的整理，应用SPSS 22.0统计学软件作为本次数据统计学分析的工具，计量资料以均数±方差(x¯±s)

表示，组间比较行t检验，计数资料以例(n,%)表示，组间比较行χ2检验或Fisher精确概率，当P<0.05则为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

右侧吻合组与左侧吻合组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后首次排气时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间比较均无明显差异(P>0.05),见表1、2。

表1 两组患者手术相关指标比较(x¯±s)

表2 两组患者术后相关指标比较(x¯±s,d)

2.2 两组患者应激激素及炎症因子水平比较

两组术后CRP、Cor、TNF-α、IL-6水平较术前均有升高，右侧吻合组与左侧吻合组比较无明显差异(P<0.05),见表3。

表3 两组患者应激激素及炎症因子水平比较(x¯±s)

2.3 两组患者免疫功能指标比较

两组术后CD3+、CD4+/CD8+、NK细胞水平较术前均有降低，右侧吻合组与左侧吻合组比较无明显差异(P<0.05),见表4。

表4 两组患者免疫功能指标比较(x¯±s)

2.4 两组患者肺功能比较

两组术后FVC、FEV1/FVC、PaO2指标水平较术前均有下降，且右侧吻合组FVC、FEV1/FVC高于左侧吻合组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者肺功能比较(x¯±s)

2.5 两组PPCs发生率比较

右侧吻合组患者术后出现肺不张1例(3.52%),肺炎2例(7.14%),吻合口瘘1例(3.52%),乳糜胸1例(3.52%);左侧吻合组患者术后出现肺不张2例(6.25%),肺炎9例(28.12%),吻合口瘘7例(21.88%),乳糜胸2例(6.25%)。其中右侧吻合组肺炎和吻合口瘘发生率低于左侧吻合组(肺炎：χ2=4.391,P=0.036;吻合口瘘：χ2=4.329,P=0.037)。

3、讨论

手术根治术是肿瘤患者主要治疗手段，传统的食管癌根治术可在直观下进行手术操作，但其术中创伤较大，对患者机体损伤较重，患者术后康复期较长。胸腹腔镜属微创手术，术中视野良好，且创伤小，利于患者术后恢复[4,5]。

本次研究发现，右侧吻合组与左侧吻合组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后首次排气时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间比较均无明显差异，表明右侧吻合组与左侧吻合组在围术期损伤与术后早期恢复上比较效果均较为良好，与既往研究部分相似。本次研究结果显示，两组术后CRP、Cor、TNF-α、IL-6水平较术前均有升高，右侧吻合组与左侧吻合组比较无明显差异。手术创伤激活机体应激反应，过激的应激反应对细胞免疫功能抑制[6,7],CRP、Cor是临床常用的应激反应评估指标，TNF-α、IL-6均是介导免疫应答及炎症反应的细胞因子[8,9]。本次研究结果表明右侧颈部吻合与左侧颈部吻合均会造成一定的应激性损伤，但二者比较损伤均较轻，不会增加机体的应激反应，分析其原因可能是由于胸腹腔镜手术方式切口较小，不会造成术中过多的机械性牵拉，故而对患者的炎性损伤较轻，应激性刺激较小。

免疫功能平衡是维持患者机体内环境的保护机制，与肿瘤患者术后恢复有关[10,11],本次研究发现，两组术后CD3+、CD4+/CD8+、NK细胞水平较术前均有降低，右侧吻合组与左侧吻合组比较无明显差异，可见本研究中两种手术方式对患者免疫功能的损害较小，究其原因可能与创伤程度较轻有关。因食管与肺相近，术中易对肺部造成损伤，而肺部损伤影响患者肺部功能，造成PPCs的发生，可能会造成病情的恶性发展，故而肺功能的保护尤为重要[12,13],两组术后FVC、FEV1/FVC、PaO2指标水平较术前均有下降，且右侧吻合组FVC、FEV1/FVC高于左侧吻合组，表明右侧吻合组对患者肺功能更具有保护作用。分析其原因，左侧吻合组管状胃经食管裂孔拉至后胸，容易破坏纵膈胸膜的完整性，加上胸腔的负压作用，容易引起胃扩张，导致胃排空障碍，使得胃内容物增多，加重对肺部的挤压和损伤，进而影响呼吸循环，造成肺功能水平下降。研究显示，右侧吻合组肺炎和吻合口瘘发生率低于左侧吻合组，分析其原因，左侧吻合组管状胃在自右侧至左侧牵拉中有两次角度的变换[14],容易增加管状胃成角的几率，进而影响吻合口血供异常，增加吻合口瘘的发生风险，本研究结果显示，在肺炎和吻合口瘘发生率比较上，右侧吻合组更具有安全性。与徐延昭等[15]部分一致。

综上所述，胸腹腔镜根治术对食管癌患者术中应激反应较小，联合右侧颈部吻合可以降低PPCs和吻合口瘘的发生率，值得临床推广。本研究中样本纳入量相对较少，未来研究将会扩大样本量和纳入标准进行更深入的研究。

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