先兆流产是指在妊娠28周前阴道出现少许褐色分泌物或带下兼夹血丝,并伴有阵发性下腹痛或腰酸胀痛等症状,但宫颈口未开,胎膜未破,且子宫大小与停经周数相符[1]。临床中先兆流产常合并宫腔积血一同出现,此时超声可见宫壁与胎盘或妊娠囊之间见有三角形、新月形、环形液性暗区存在[2]。宫腔积血是孕10周至孕20周胎龄患者阴道出血的最常见原因,约占11%[3]。研究表明宫腔积血的存在提示着不良妊娠结局的风险增加,例如早期妊娠的阴道出血、胎膜早破、流产、宫内生长受限、胎盘早剥或早产等[4,5],故积极处理宫腔积血对妊娠结局显得尤为重要。西医治疗先兆流产合并宫腔积血多选用黄体酮、人绒毛膜促性腺激素以黄体支持,若伴有腹痛、宫缩痉挛等症状则予以间苯三酚等对症处理,但研究表明黄体酮对活产率的改善缺乏显著影响[6],对宫腔积血的疗效欠佳[7]。

根据临床表现,可将先兆流产合并宫腔积血归属于中医学中“胎漏”“胎动不安”等疾病范畴。中医认为本病病机总属冲任损伤、胎元不固。冲脉为“血海”,一身气血之要冲,调节十二经气血,有调节女子月经、主生殖、孕育的功能;任脉为“阴脉之海”,调节阴经气血,妊养胎儿,有“任主胞胎”之说。古人谓“妇人以血为本”,气为血之帅,血为气之母,血之与气关系密切,二者浑然一体。陈瑞雪教授认为气血在胎孕发生过程中起到重要作用,在治疗先兆流产伴宫内积血时,重视调和气血、补益脏腑,在临床上收到良好疗效。本文基于气血理论探讨对先兆流产合并宫腔积血的认识及治疗。

1、气血理论起源及其与妇人生理关系

气血理论源于《黄帝内经》,“人之所有者,血与气耳”,强调气血是生命的基本物质,而气血的失和是疾病发生的基本病机,见于《素问·调经论篇》“血气不和,百病乃变化而生”。在治疗上强调疏其血气,“谨守病机,各司其属……疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也”,后世医家关于气血理论的实践皆源于此。气血与女性生理的关系记载于《黄帝内经·灵枢》,“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”,宋金元时期气血理论在中医妇科中的应用得到了发展与完善[8]。《普济本事方》指出“妇人以血为主……血盛则怀胎”[9]。至宋代陈自明《妇人大全良方》首次明确提出“妇人以血为本”的学术观点,“气血,人之神也,不可不谨调护。然妇人以血为基本,气血宣行,其神自清”,强调女性首当调其气血[10,11]。气血与女性生理关系密切,月经、乳汁、胎孕均是血的各种不同表现形式,而气为血之帅,血为气之母,故言女子以血为本,以气为用。

2、基于气血理论探讨先兆流产伴宫腔内积血的病因病机

2.1气血因素

《诸病源候论》记载“胎之在胞,血气资养。若血气虚损,胞脏冷者,胎则翳燥,委伏不长”[12],《景岳全书·妇人规》载“妇人所重在血,血能构精,胎孕乃成”[13]899,“凡男女胎孕所由,总在血气”[13]897,“妊娠胎气本乎血气”[13]863,以上说明了血气乃养胎之本,母体气血的盛衰和畅与胎儿生长发育密切相关。气能够承载胎元,血能够滋养胎元。若气血不足,不能够滋养胎元,可致胎元不固,导致胎漏、胎动不安,如书中所言“凡胎孕不固,无非气血损伤之病,盖气虚则提摄不固,血虚则灌溉不周”[13]862。《景岳全书·血证》言“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存”[14]。若妇人素体气血两虚,或大病久病之后,正气不足,又失于调养以致气血亏少,气虚则冲任不固,胎失所载,血失统摄,血离脉外,故而胞宫内有积血,血少则胎失所养,胎元不固,致胎漏下血、胎动不安;若妇人素体阳盛,或阴虚内热等邪气导致血热,热扰冲任,破血妄行,而发为本病;若妇人孕后不慎跌仆闪挫,或胞宫素有癥积瘀血,冲任气血失调,血不归经,致宫内积血,胎漏下血,碍胎长养。

2.2气血与脏腑因素

气血与脏腑关系密切。《景岳全书》言“经血为水谷之精气,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。凡其源源而来,生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泻于肾,以灌溉全身”[13]838。气血滋养五脏,是脏腑功能活动的物质基础,而五脏的功能活动主要体现在气血的化生和运行。因此脏腑功能的失常,亦可导致气血失调、冲任损伤而致胎元不固,发为胎漏、胎动不安。脾胃为气血生化之源,脾气有统摄血液的功能,如《血证论》云“血乃中州脾土所统摄”[15]。胎儿的生长发育全赖母体气血的滋养,而气血有赖于母体脾胃功能运化而生。若因妊娠恶阻日久伤及脾胃,或孕后饮食不节伤及脾胃,致使气血生化不足可致胎漏下血、胎动不安。肾主系胞胎,藏精,精血互化,若孕妇先天肾气不足,或房事不节,耗伤肾之精气而肾虚,精血不足,封藏失职,冲任不固,系胞无力、阴血下泻则易致胎漏、胎动不安。

2.3气血与情志因素

《傅青主女科》论“胎产”疾病时提出“多怒堕胎”“大怒小产”,妇人情志变化会导致机体气血运行的失常。情志活动以五脏气血为基础,是脏腑气血盛衰表现于外的象征,情志与气血运行有重要关系。《黄帝内经》言“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……思则气结”。七情过用,常导致气机升降失常,而气病往往累及血。孙思遂《备急千金要方》所云“女子嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈恋爱憎,妒忌忧患,染着坚牢,情不自抑”[16]。在现今充满竞争和压力的社会环境中,女性常常由于家庭、生活或工作等因素倍感压力、情绪躁动,甚至是焦虑抑郁,若孕后心烦易怒、肝气郁结,日久化火,热扰冲任,气血失和,迫血妄行,血溢脉外积于胞宫,扰动胎元,致胎漏、胎动不安。

综上所述,陈瑞雪教授认为本病的病因主要在于热、瘀、虚、肝脾肾脏腑功能失调、情志异常等因素导致的全身气血失调,治疗本病的重要原则是在于气血和顺。

3、遣方用药

3.1补益脾肾,使气血生化有源

《类证治裁》指出胎动不安常发生在第三、五、七月,建议提早服护胎元之剂如八珍汤以养气血,如果是气虚提摄不固,血虚灌溉不周,可选用胎元饮加减或泰山磐石散进行治疗[17]。陈教授在治疗先兆流产伴宫内积血时重视补益脾肾,以助气血生化之源,正如《傅青主女科》言“补先后二天脾与肾,正所以固胞胎之气与血,脾肾可不均补乎”[18]。在遣方用药时常以寿胎丸为底方,血虚以四物汤加减,气虚以四君子汤加减,常用药物为桑寄生、菟丝子、川续断、阿胶、黄芪、炒白术、山药等药物以补肾健脾、益气养血,而川芎因其药性动而不守,恐有动血之弊而慎用。若遇素体脾土虚弱或因孕后肝气郁结,肝木克土而致脾虚清阳不升,中气下陷致胎盘低置,气不摄血见宫腔内出血者,陈教授常以补中益气汤加减。补中益气汤的安胎之用可见于《景岳全书》“血去多者用八珍汤,未应,用补中益气汤”[13]860,常使用黄芪、升麻、党参或太子参、白术等药物,使正气充足,系胎有力,胎元则可上升至正常位置,出血自止。若遇伴有腹痛者,陈教授常常辅以芍药甘草汤加减治疗,芍药甘草汤被称为“解痉止痛第一方”,此处应用取其柔肝缓急止痛之意。

3.2标本兼顾,使气血和顺

针对宫腔积血的治疗,陈教授注重患者体质寒热阴阳的偏颇,常根据病性的虚实寒热,审证求因,辨证施治,以求气血安和,灵活运用止血药物,标本兼治,气血和顺各守其职则血自止。孕后阴血聚以养胎,使得机体阴血偏虚,阳气相对偏旺。若患者素体阳盛,或过食辛热燥之品、补益太过,或热邪侵袭,又或情志不畅,郁而化热于内,热迫血下行,损及胎元而致本病。如《景岳全书·妇人规》记载“凡胎热者,血易动,胎不安”[13]862。在治疗上陈教授遵循“胎动宜行气,胎漏宜清热”[19]之法,根据虚实寒热辨证用药。若见面赤、大便干结、舌红苔黄、脉滑数有力等热象,治疗上重在清热并顾护阴血,同时慎用补气之法,恐有助热之弊,常用女贞子、黄芩、白花蛇舌草等药物以清热安胎,热清则血安。黄芩也可炒炭,其功效偏于凉血止血安胎,配伍苎麻根炒炭可加强安胎止血作用。若见手足心热,心烦,口干,舌红苔少,脉滑数或细数等阴虚血热之象,陈教授则重在滋阴养血,常以二至丸加减治疗,常用药物有墨旱莲、女贞子、沙参、玉竹、石斛、地骨皮、白薇等以养阴清热,配伍地榆炭、侧柏叶等微寒之品以凉血止血。若孕期见阴道少量流血,色淡,质清稀,伴见小腹下坠,小腹冷痛,畏寒肢冷,或头晕心悸或神疲乏力等气血虚弱兼有内寒之象,陈教授常常在补益脾肾、益气养血基础上配伍艾叶炭、仙鹤草以温经、补虚止血。若孕期跌仆闪挫,见舌质暗红有瘀斑、脉弦滑或沉涩等血瘀之象,常配伍茜草炭以化瘀止血。陈教授应用炭类止血药遵循“中病即止”原则,以免瘀滞碍胎。

3.3疏理气机,使气血运行通达

因孕后母体之气血聚而养胎,胎体渐长,则升降之气必滞,因此陈教授在治疗先兆流产合并宫腔积血时注重疏理气机,疏得一分气,养得一分胎,气机调畅则胎安,与补益药配伍使用,更使其补而不滞。脾胃居于中州,脾升胃降,是人体气机升降出入之枢纽;肝藏血主疏泄,具有调节血量、防止出血、调畅气机的功能。脾胃之健运更有赖于肝之疏泄,肝疏泄有常,气机通畅,则助中焦脾胃之运化,使升清有力、纳运如常,有助于气血的化生。陈教授常用苏梗、砂仁、木香、香附、佛手、炒莱菔子、枳实、厚朴、升麻理脾胃之气,以橘叶、代代花、合欢花、柴胡、郁金、乌药疏理肝肾之气,临证根据患者症状协同使用,调畅一身气机,使脾运健,化源足而胎自固。若遇胃虚气逆之妊娠呕吐,陈教授常用香砂六君子汤加减治疗,可伍以紫苏、佛手之类。若胃胀满不适者常加炒莱菔子、苏梗等药物;若遇妊娠心烦,可用醋柴胡,借其条达之性,则郁自开;若见情绪焦虑抑郁者加百合、郁金、合欢花,对于此类患者,陈教授会更加耐心地给予心理疏导,缓解患者焦虑不安的心情。

4、验案举隅

患者,女,32岁,2022年3月8日初诊。主诉:孕14+3周,阴道出血2周余。现病史:2021年12月15日患者于北京大学第三医院取卵7枚,配成4枚胚胎,12月18日移植2枚鲜胚,予地屈孕酮片保胎治疗。于2022年2月26日时开始出现阴道少量鲜红色出血,伴小腹坠胀,腰酸困,因“双胎妊娠、胎盘低置状态、宫腔积血”于当地医院住院治疗,住院期间常规给予硫酸镁及黄体酮针治疗,效欠佳,宫腔积血面积不减反增,欲寻求中医药治疗来诊。刻下症:阴道少量鲜红出血,腰酸困,腹部胀或见抽掣痛,持续30 min,神疲倦怠,胃脘胀满不适,干呕恶心,纳差,情绪焦虑不安,入睡困难,多梦易醒,大便日一行,质稍稀,小便调。舌质淡黯,苔薄白,脉沉细滑。

辅助检查:2022年2月26日阴道超声检查提示:双活胎,超声孕周12 W2 d、13 W;前壁、后壁胎盘,胎盘下缘均紧靠宫颈内口;宫腔内胎膜与宫壁间见77 mm×12 mm不规则无回声。2022年3月6日阴道超声检查提示:双活胎,超声孕周13 W3 d、14 W1 d;后壁胎盘下缘紧靠宫颈内口,前壁胎盘距宫颈内口约20 mm。宫腔内胎膜与宫壁间可见118 mm×17 mm不规则无回声。孕妇宫颈长约30 mm。

处方:太子参8 g,麸炒白术25 g,炙黄芪20 g,升麻9 g,柴胡9 g,桑寄生12 g,菟丝子15 g,炒白芍25 g,炙甘草6 g,珍珠母30 g(先煎),炒枣仁30 g,百合12 g,合欢花12 g,远志12 g,炒莱菔子6 g,佛手12 g,苏梗15 g,砂仁6 g(后下),仙鹤草12 g,地榆炭12 g,旱莲草10 g,茜草炭12 g。7剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

2022年3月16日二诊:服上方后腰酸困、胃胀稍有缓解,阴道间断见少量黯红色出现,腹部偶有隐痛,口干渴,身热,寐中常汗出,时反酸恶心,夜半时分腹胀,排气或排便后会有缓解,纳差,情绪紧张不安,入睡困难有改善,但仍欠佳,多梦易醒,大便可,小便频数。辅助检查:2022年3月16日阴道超声检查:双活胎,超声孕周15 W3 d、16 W;胎盘附着于子宫前、后壁,厚约16 mm、16 mm,前壁胎盘下缘距宫颈内口约40 mm,后壁胎盘下缘靠近宫颈内口;宫腔内胎膜与宫壁间可见范围约88 mm×21 mm不规则无回声。两胎儿间可见分隔。

处方:太子参8 g,炒白术20 g,炙黄芪15 g,升麻9 g,柴胡9 g,菟丝子15 g,炒白芍25 g,生甘草6 g,珍珠母30 g(先煎),远志12 g,百合12 g,炒莱菔子12 g,佛手12 g,砂仁6 g(后下),仙鹤草12 g,地榆炭12 g,旱莲草10 g,茜草炭12,煅瓦楞子20 g(先煎),白薇12 g,地骨皮15 g,莲须10 g,石斛12 g。7剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

2022年3月26日三诊:服上方后无腰酸困、反酸恶心,胃脘胀满好转,口干渴、身热、寐中汗出稍缓解,情绪安定,阴道仍见少量黯红色出现,腹稍胀偶有隐痛,纳改善,入睡困难,多梦易醒,二便调。辅助检查:2022年3月26日超声:双活胎,超声孕周、16 W6 d、17 W2 d;胎盘附着于子宫前壁、后壁,厚约20 mm,胎盘下缘距宫颈内口处约44 mm、10 mm;宫腔内胎膜与宫壁间可见范围约96 mm×25 mm不规则无回声。

处方:太子参6 g,炒白术12 g,炙黄芪15 g,升麻9 g,柴胡9 g,珍珠母30 g(先煎),炒枣仁25 g,炒莱菔子6 g,佛手12 g,苏梗12 g,仙鹤草15 g,旱莲草10 g,茜草炭12 g,炒白芍25 g,炙甘草6 g,地骨皮12 g,女贞子10 g,石斛12 g,苎麻根12 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

2022年4月16日四诊:诉无阴道出血,腹稍胀偶有隐痛,仍口干渴,纳可,入睡困难,多梦易醒,二便调。辅助检查:2022年4月11日阴道超声:双活胎,超声孕周19 W1d、19 W5d;胎盘附着于子宫前壁、后壁,厚约14 mm、15 mm,前壁胎盘下缘远离宫颈内口,后壁胎盘下缘距宫颈内口约25 mm;宫腔内胎膜与宫壁间可见范围约47 mm×22 mm不规则无回声,孕妇宫颈长约35 mm。

处方:太子参6 g,炒白术12 g,炙黄芪10 g,升麻9 g,柴胡9 g,珍珠母30 g(先煎),炒枣仁25 g,佛手12 g,仙鹤草15 g,旱莲草10 g,茜草炭12 g,炒白芍20 g,炙甘草6 g,地骨皮20 g,女贞子10 g,石斛12 g,苎麻根12 g,玉竹12 g,芦根25 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。后复查B超,宫腔积血面积持续减小,宫颈管长度增加,后置胎盘位置上移,于2022年5月30日复查阴道超声提示无宫腔积血,双活胎,一头位,一臀位,超声孕周26 W5 d、26 W3 d;胎盘附着于子宫左侧壁、右前壁,均厚约25 mm,左侧壁胎盘下缘距宫颈内口约45 m,右前壁胎盘下缘远离宫颈口。随访患者于2022年7月5日当地医院行剖腹产手术,产2子,体质量分别为1.8 kg和1.6 kg,母子均体健安康。

按语:该患者为双胎妊娠,见阴道出血伴腰酸腹痛,辅助检查提示胎盘低置状态和宫腔积血,四诊合参辨证为脾肾两虚兼血热证。气以载胎,血以养胎,该患者气虚下陷,无力系养胞胎,胎气不固,则胎盘低置,血气亏虚,无以资先天,精血不足,失于濡养则腰酸腹坠痛,气虚不摄血加之血热损伤冲任,致血离脉外,故而胞宫内有积血,并见阴道下血。治当以调气和血,补肾健脾益气,以摄血升提胎元,同时兼顾清血分之热,收敛止血,方以补中益气汤、寿胎丸、芍药甘草汤加减。方中黄芪补中益气,配伍太子参、白术、甘草以健脾益气,达升陷摄血之功;升麻、柴胡以升提清阳,助胎盘上升至正常位置;菟丝子、桑寄生等补肾固冲任则胎元可固。仙鹤草、地榆炭、旱莲草、茜草炭入血分以清热凉血、收敛、止血,茜草炭还有止血不留瘀之效;芍药、甘草温养脾土而生阴血,酸甘化阴,缓急止痛;炒莱菔子、佛手、苏梗、砂仁疏理中焦气机,用以和胃止呕消胀满;珍珠母、炒枣仁、百合、合欢花、远志以解郁安神助眠。全方调气和血,健脾益肾固冲任,稳固胎元,标本兼治,故能迅速控制出血,改善胎盘低置状态。后续随症加减,缓解腹痛及其他不适症状,取得满意疗效。

5、结语

对于先兆流产合并宫腔积血的治疗,陈瑞雪教授基于气血理论,强调补益脾肾以资化源,巧用气分药物,疏理气机,并根据患者兼夹症状辨其虚实寒热对症加减,灵活运用炭类止血药物,辨病与辨证相结合,标本兼顾,使机体气血运行如常。同时常嘱患者卧床休息,避免剧烈运动,给予患者足够的关心与爱护,医患勠力同心,疗效显著。

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基金资助:中国中医科学院科技创新工程项目(CI2021A02407); 国家自然科学基金项目(82274574);

文章来源:任梦雪,隋娟,侯梓桐,等.陈瑞雪基于“气血理论”治疗先兆流产伴宫腔积血经验[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(04):701-704.