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无阿片保留自主呼吸麻醉在手汗症日间手术中的应用

2024-04-25 55 上传者：管理员

摘要：目的探讨无阿片保留自主呼吸麻醉策略在胸腔镜下胸交感神经切断治疗手汗症中的临床效果。方法手汗症患者择期行喉罩全麻下手术治疗93例，随机分为对照组(C组)和观察组(O组)。C组采用丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵麻醉，O组采用丙泊酚+右美托咪定+胸椎旁阻滞麻醉。观察两组患者麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、术毕(T3)、出手术室(T4)生命体征及血气指标变化，记录患者苏醒即刻(P1)、出手术室(P2)、术后2 h(P3)、术后6 h(P4)、术后24 h(P5)的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，并记录患者围术期麻醉相关并发症发生情况、术后恢复时间和患者对麻醉的满意度。结果围术期未发生手术中断或更改麻醉方式病例。两组各时点镇静及疼痛指数的变化差异无统计学意义(P>0.05),O组P1、P4时点VAS评分较高，T2时点PH较低，PCO2、BG较高(P <0.05)，围术期高血压、心动过速的发生率较高(P <0.05)。两组术后恢复时间及患者满意度的比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论在手汗症日间手术中联合无阿片及保留自主呼吸麻醉策略安全可行，但该技术在临床应用无明显优势。

关键词：
ERAS
手汗症
无阿片麻醉
日间手术
自主呼吸
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手汗症是一种常见的功能性局部异常多汗症状，与精神紧张、自主神经系统功能失调有关[1]。胸腔镜下胸交感神经链切除是治疗该疾病的重要手段，部分医院现已将该手术作为日间手术开展[2]。但围术期麻醉相关药物残留问题是限制此类患者快速出院的重要因素。在加速康复外科（ERAS）理念的推进下，无阿片麻醉在微创外科中逐渐推广，但在胸科手术中的应用报道较少[3,4]。鉴于胸腔镜下治疗手汗症具有创伤小、术后恢复快等优点[2]，在该类手术中通过采用椎旁阻滞，理论上可完全摒弃阿片类药物的使用，避免手术后麻醉性镇痛药及肌松药残留，继续联合采用保留自主呼吸策略则可进一步促进患者术后快速康复。

1、资料与方法

1.1 一般资料

择期行全麻手术患者108例，随机分为对照组（C组）和观察组（O组）。入选标准：诊断为手汗症，拟行胸腔镜下单/双侧胸交感神经链选择性切除术。排除标准：合并重要器官系统功能不全；有慢性疼痛史；对阿片类药物、非甾体类药物、酒精、局麻药过敏者；合并精神疾病或认知功能障碍。纳入病例如出现严重手术并发症、临时更改手术方式或麻醉方式者亦被排除。本研究经医院伦理委员会批准（批号：2022-025-02），患者签署知情同意书。

本研究一共招募了108例患者，纳入分组后有13例不接受分配干预，接受干预后C组有1例术后出现气胸，行胸膜闭式引流，O组有1例术中发现严重胸膜粘连，临时更改手术方式，未发生手术中断或更改麻醉方式病例。最终共对93例患者的资料进行了统计学分析，其中C组45例，O组48例。两组患者一般情况的比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 研究方法

术前常规禁食，入室后连续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、脑电双频指数（BIS）及疼痛指数（PI），开放上肢静脉，面罩吸氧3 L/min。C组全麻诱导采用丙泊酚3～6μg/m L靶控输注+舒芬太尼0.4μg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，BIS≤60、PI≤50时进行喉罩插管。麻醉维持采用丙泊酚3～6μg/m L靶控输注+瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）静脉泵注，术中行机械通气，尽量控制BIS于40～60，维持PI于30～50。行胸腔内手术操作时暂停呼吸，经螺纹管吸气端供氧2 L/min，呼气端脱离麻醉机，帮助术侧肺萎陷，发生Sp O2<90%时恢复机械通气，手术切口关闭前充分膨肺。O组麻醉前15 min静脉泵注右美托咪定（Dex)1μg/kg，静脉注射氟比洛芬酯50 mg，患者转俯卧位，在超声引导下行术侧T4棘突水平椎旁神经阻滞（0.33%罗哌卡因+1∶200 000肾上腺素，5 m L/每侧），神经阻滞及Dex输注结束，患者呼吸循环功能稳定时静脉输注丙泊酚3～6μg/m L，麻醉维持采用丙泊酚靶控输注。术中患者保留自主呼吸，发生体动反应时予加深麻醉，发生重度低氧血症时暂停手术操作，改行机械通气，其余同C组。

1.3 监测指标

1.3.1 主要研究指标

两组患者麻醉前（T1）、切皮即刻（T2）、术毕（T3）、出手术室（T4）的BIS和PI值；术后苏醒即刻（P1）、出手术室（P2）、术后2 h(P3）、术后6 h(P4）、术后24 h(P5）安静状态下的视觉模拟评分（VAS）。

1.3.2 次要研究指标

T1-T4时点血气指标包括氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、碱剩余（BE）、碳酸氢根（HCO3-）、血糖（BG）和乳酸（Lac）水平；围术期低血压、高血压、心动过速、心动过缓、低氧血症、恶心呕吐及苏醒期躁动等并发症的发生情况、丙泊酚用量、术后拔管时间、定向力恢复时间、留院时间、麻醉满意度（满意/不满意）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间两两比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25,P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内及组间不同时点各参数的比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 围术期镇静镇痛指数的变化

两组患者麻醉后BIS、PI值均有不同程度下降，离室时渐接近麻醉前水平。与T1相比，两组T2-T4时点BIS、PI的差异有统计学意义（P<0.01），但组间相同时间点上述指标的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组围术期镇静镇痛指数的比较

2.2 术后VAS评分

与P1相比，C组P2-P5时点，O组P2-P4时点VAS评分均有轻度增高（P<0.01）；与C组比较，O组P1、P4时点VAS评分较高（P<0.05）。见表3。

表3 两组术后VAS评分的比较

2.3 围术期血气指标的变化

两组麻醉后p H值呈现先升高、后下降，PCO2表现为先下降、后升高，PO2呈现明显升高，BE、HCO3-、BG、Lac有轻度升高。与T1相比，其中C组T2-T4时点p H值、PCO2、PO2的波动，T3、T4时点BE、HCO3-的变化，T3时点BG和T4时点Lac的升高差异有统计学意义（P<0.05);O组T2-T4时点PO2的波动，T3、T4时点p H值、PCO2、HCO3-的变化，T2时点BG的上升差异有统计学意义（P<0.05）。与C组相比，O组T2时点p H值较低，BG、PCO2较高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），其他时点组间上述指标的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 围术期不良反应

两组患者围术期均未发生低氧血症，无术中呛咳、体动反应病例，无术后恶心、呕吐、瘙痒、认知功能障碍或苏醒延迟病例。与C组相比，O组高血压、心动过速的发生率较高（P<0.05），但组间低血压、心动过缓及总不良反应发生率的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5患者满意度、丙泊酚用量及术后恢复时间

两组患者满意度（均为100%满意）、丙泊酚用量、术后拔管时间、定向力恢复时间和术后留院时间的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3、讨论

全麻下实施经胸腔镜胸交感神经链切除期间需对术侧胸腔实施肺萎陷技术，目前多在双腔支气管/支气管封堵器插管下进行[5,6,7]。然而，上述操作复杂、机械刺激强，对麻醉药需求量大，且其潜在并发症如气道损伤、术后咽痛等发生率较高[8]。为减少麻醉操作所致并发症，并降低麻醉药物相关不良反应发生率，近年来，无阿片、保留自主呼吸、神经阻滞等技术逐渐在外科手术中推广并取得良好效果[9,10,11]。

表4 两组围术期血气指标的比较

表5 两组围术期不良反应的比较

表6 两组丙泊酚用量及术后恢复时间的比较

实施无阿片麻醉期间，疼痛是麻醉医师需重点关注的问题。本研究O组患者在手术前行胸椎旁阻滞，有效阻断了手术区域伤害性刺激反应，术中疼痛指数维持于合适水平，加上椎旁用药量较少，对膈神经及心脏交感神经的影响有限，故术中未发生显著呼吸抑制，心动过缓及低血压的发生率组间比较亦无明显差异。证实胸椎旁神经阻滞具有镇痛效果确切，对呼吸运动影响小等优点[12,13]。此外，为进一步提高患者术中镇痛效果及对喉罩的耐受性，O组围术期复合氟比洛芬酯及Dex进行多模式镇痛，结果患者均顺利完成手术，未发生手术中断或更改麻醉方式病例。由于舒芬太尼的消除半衰期长达13 h[14]，全麻苏醒期镇静药作用突然消失，术后6 h罗哌卡因的神经阻滞作用完全消退[15]，故O组患者上述时间点VAS评分相对增高，但本研究手术切口小、时间短，对于术后轻度疼痛患者均可良好耐受，加上两组均无不满意病例，因此，在手汗症日间手术中采用无阿片麻醉安全有效。

本项目涉及术中单肺通气，经过预试验调整后，两组患者均采用喉罩插管，以解除上呼吸道梗阻。O组部分患者自主呼吸期间出现潮气量不足，术中合并短暂二氧化碳升高，故高血压、心动过速的发生率较高。然而，通过螺纹管吸气端供氧，术毕前通过手控呼吸行过度通气，围术期氧供及二氧化碳排出均有保障，故患者出手术室时血气分析提示氧分压及二氧化碳分压处于至正常水平。此外，两组患者术后恢复时间相似，进一步表明在手汗症日间手术中实施保留自主呼吸麻醉策略安全可行。

综上所述，在手汗症日间手术中联合无阿片及保留自主呼吸麻醉策略安全可行，不影响患者术后恢复时间及患者满意度，但围术期循环系统并发症发生率及术后早期疼痛评分相对较高，该技术在临床应用未体现明显优势。

参考文献:

[7]江宁彬,许梅,李泉,等.非损伤性双肺缺氧预处理对单肺通气手术患者的肺保护作用[J].实用医学杂志,2022, 38(19):2424-2428.

基金资助:广东省自然科学基金项目(编号:2020A1515010159);深圳市第三人民医院2022年度院内临床类项目(编号:G2022043);

文章来源:刘民强,洪凤珠,郭珊珊,等.无阿片保留自主呼吸麻醉在手汗症日间手术中的应用[J].实用医学杂志,2024,40(08):1069-1073.