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掌侧动脉静脉化和背侧静脉吻合在末节断指再植中的疗效对比

2024-07-10 62 上传者：管理员

摘要：目的：探究掌侧动脉静脉化和背侧静脉吻合再植对末节断指再植患者手指功能、术后并发症及外观满意度的影响。方法：研究主体为2019年1月-2022年10月于笔者医院接受断指再植手术的患者，将符合纳入排除标准的患者按照随机数字表法分为观察组与对照组，其中对照组50例(54指)患者给予背侧静脉吻合再植术，观察组53例患者(56指)给予掌侧动脉静脉化，统计比较两组围手术期相关指标、再植指功能、生活质量评分、并发症发生情况及患者满意度。结果：观察组住院时间及创口愈合时间均短于对照组(P<0.05)，且再植成功率高于对照组(P<0.05)，但两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手指功能恢复情况及生活质量评分均优于对照组(P<0.05)；随访结果显示观察组并发症发生率低于对照组，且外观满意度高于对照组(P<0.05)。结论：掌侧动脉静脉化和背侧静脉吻合再植在末节断指再植患者中均有确切效果，但前者对促进手指功能及生活质量的恢复更具优势，且术后并发症发生率低，患者满意度也较高。

关键词：
并发症
手指功能
掌侧动脉静脉化
末节断指再植
背侧静脉吻合
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断指发生大多由机器挤压或切割所致，多见于手部劳动者[1]。随着显微手外科技术的发展，断指再植已经成为一种较为成熟的手术技术[2]。末节断指再植的关键在于静脉回流通路的建立，但离断层面越远其血管越细，术中操作越复杂[3]。就笔者医院现阶段医疗水平而言，常用解剖结构有手指背侧静脉与掌侧静脉，其中手指背侧静脉血管较细，对术者操作要求较高，而掌侧静脉血管壁较薄，吻合条件较差[4,5]。因此，如何解决吻合静脉问题，并选择解剖思路在临床上仍存有争议。本研究旨在对比掌侧动脉静脉化与背侧静脉吻合再植对手指功能、术后并发症及外观满意度的影响，以期为手外科断指患者的治疗提供有效参考，现将结果报道如下。

1、资料和方法

1.1一般资料：

选取2019年1月-2022年10月于笔者医院接受断指再植手术的103例(110指)患者，按照随机数字表法分为观察组(53例，56指)与对照组(50例，54指)。对照组：男39例，女11例；平均年龄(36.33±8.45)岁；断指原因包括压伤27例，绞伤15例，切割8例；断指类型拇指8例，中指17例，食指11例，无名指10例，小指8例。观察组：男40例，女13例；平均年龄(36.40±7.95)岁；断指原因包括压伤29例，绞伤17例，切割7例；断指类型拇指10例，中指16例，食指12例，无名指9例，小指9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经笔者医院伦理委员会批准，批准编号：20230510-K125。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：

①符合断指相关诊治指南及再植指征[6]；②离断指无严重挫伤，相对完整；③断端无严重组织缺损；④患者及其家属阅读研究内容后同意参与。

1.2.2 排除标准：

①合并血液系统疾病；②合并免疫系统疾病；③合并凝血功能障碍；④合并重要脏器功能不全；⑤严重精神认知障碍；⑥因个人原因不配合临床工作。

1.3 方法：

两组入院均接受血、尿、肝肾、心电图等常规检查，无菌敷料包裹断指，外包塑料袋，于袋外放置适量冰块。患者行臂丛麻醉，于患指根部或上臂扎止血带，保证其压力在40 kPa左右；皂液清洗患手，后用无菌纱布拭干，碘伏消毒，肉眼下行清创操作，初步清创完毕后在显微镜下再次彻底清创；随后探查标记血管神经，克氏针固定骨折断端，缝合肌腱。

1.3.1 对照组：

采用背侧静脉吻合再植术，具体如下。常规清创后，采用克氏针固定指骨，在显微镜下确定背侧静脉，根据患者静脉差异及血管受损情况适当吻合1～2条静脉，修补肌腱，然后闭合背侧伤口；随后暴露掌侧，经显微缝合线将侧指动脉断端进行结扎，然后闭合掌侧伤口。

1.3.2 观察组：

采用掌侧动脉静脉化再植术，具体如下。需要彻底暴露掌侧创面，有助于游离、修剪两侧指动脉及静脉；并于显微镜下根据患者静脉差异及血管受损情况将侧指动脉进行无创显微缝线吻合；随后游离远端指动脉与近端掌侧静脉有助于修剪受损血管及皮下静脉；选择近端侧指动脉健康血管段吻合动脉与静脉(若侧血管长度不足可移植非优势侧近断端健康指动脉)，需要注意的是在进行吻合时要分清管径，提前缩小针距以避免吻合口瘘，随后在显微镜下彻底清除清理吻合处多余软组织，结扎未吻合静脉，采用无创缝合线吻合修复两侧指神经及肌腱，随后闭合掌侧伤口。

两组术后均需卧床休息，保证充足睡眠，同时对患者进行每8 h一次的血循环检测，有助于及时观察到血管危象并给予相应处理；待病情恢复良好，可酌情考虑进行拆线，必要时可根据患者具体恢复情况实施镇痛、抗炎、抗凝、抗痉挛等措施，伤口愈合不佳者可给予盐水纱布湿敷、放血等措施；尽早指导患者下床活动及康复训练，以免导致其长期卧床出现不良反应。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期相关指标：

统计两组手术时间、术中出血量、创口愈合时间、住院时间及再植成功率。

1.4.2 手指功能：

术后3个月后，由专科护士按照中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[7]对两组患者手指功能恢复效果进行评估，最高得分16分，≥13分为优秀，9～12分为良好，5～8分为一般，≤5分为差。手指功能恢复率=(优秀+良好+一般)例数/总例数×100%；并随访术后3个月后两组患者指甲长度及再植指两点辨别觉(Two-point discrimination，2-PD)[8]。

1.4.3 生活质量：

术后3个月后，采用生活质量综合评定问卷(Generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)[9]对两组患者生活质量进行评定，该量表内容包括躯体健康、社会功能、物质生活、心理健康4个维度，总分100分，得分越高表示该患者生活质量越好。

1.4.4 术后并发症：

术后，观察统计两组血管危象、伤口感染、肌腱粘连等并发症发生情况。

1.4.5 患者满意度：

术后3个月，根据患指指端皮肤颜色、温度、指腹饱满度、毛细血管反应，配合患者自我主观感受，评估两组外观满意度，分为满意、部分满意与不满意。满意率=(满意+部分满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析：

应用SPSS 22.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料以(

±s)表示，行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组围手术期相关指标比较

2、结果

2.1 两组围手术期相关指标比较：

观察组住院时间及创口愈合时间均短于对照组(P<0.05)，再植成功率高于对照组(P<0.05)，但两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手指功能比较：

术后3个月后，观察组手指功能恢复情况、患指指甲长度、2-PD均优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手指功能比较

2.3 两组生活质量评分比较：

术后3个月后，观察组GQOLI-74各项评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组生活质量评分比较

2.4 两组术后并发症发生率比较：

观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

图1 观察组典型病例手术前后

表4 两组术后并发症发生率比较

2.5 两组患者满意度比较：

术后3个月后，观察组患者满意度高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组外观满意度比较

2.6 观察组典型病例：

某男，35岁，拇指挫伤，断端外露，少许皮肤相连，离断创面污染严重，无毛细血管反应，经掌侧动脉静脉化后血运成功恢复，创面愈合良好，患指再植成功。见图1。

3、讨论

末节断指患者在显微外科技术下进行再植已成为临床治疗最为理想的方法，近年来，随着技术水平的不断创新及应用，断指再植成功率已高达90%以上[10]。断指再植的关键在于血管、神经、肌腱的修复。据相关断指解剖数据显示，进行断指再植之前，需要对手指手掌肌腱及神经进行检查，确定解剖结构，其中末节缺损再植患者可根据具体缺损长度，采用第二指中末节或中末节再造，优先吻接血供占优势侧的动脉，为预防静脉受压，也可将指背静脉与掌骨间静脉吻合，最终恢复正常静脉回流，对指间关节恢复活动也具有重要意义[11,12]。

熊祖国等[13]的研究中指出指背静脉在维持手指静脉回流中发挥着重要作用，通常会选择远侧指间关节至指甲中1/3区作为血管、神经吻合的适宜解剖区，随后在显微技术下对各指优势动脉进行吻合。由于断指病例病情复杂多样，因个体解剖与医疗水平的差异，加上离断手指指体背侧结缔组织较为致密，静脉管径较细，导致术中可能无法找到合适吻合的血管，所以提出了建立掌侧静脉回流这一思路，为临床寻找合适血管吻合提供了有利方向，虽然在一定程度上能清晰观察到静脉管径，进行远侧动脉静脉化吻合近端掌侧动脉，但管壁薄，离断体掌侧静脉无血液充盈，术中探测也较为困难，对术者要求较高。基于此，笔者所在医院将掌侧动脉静脉化和背侧静脉吻合再植分别用于末节断指再植患者中，结果显示，两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义，但观察组住院时间及创口愈合时间均短于对照组，再植成功率高于对照组，且观察组手指功能恢复情况及GQOLI-74评分均优于对照组，术后并发症发生率低于对照组，提示末节断指再植患者选择掌侧动脉静脉化，相较于背侧静脉吻合再植而言，在提高再植成功率、缩短住院时间、促进其手指功能及生活质量的提升上更具优势，而且术后并发症发生率低，患者也更容易接受。分析其可能原因：首先，两种方法均在显微镜下完成清创，能有效排除血管、神经、肌腱上的污染物及残留组织，保证术野清晰，提高了手术安全性，而且这些污染物若清除不当，后期可能还会导致感染发生，不利于患者康复；其次，在确定吻合血管之前还要判断血管有无挫伤及管腔阻塞，但对于挫伤较为严重且健康血管段长度不足的患者而言，将掌侧动脉静脉化则是将腕掌侧浅静脉作为移植血管，近端皮下静脉管腔较粗，能在第一时间就近取得健康血管完成移植，在显微镜探寻及吻合也相对容易方便，在恢复静脉回流的同时还能保证良好的吻合质量，术后血管危象等并发症发生风险也较少，对于术后血循环系统功能康复及再植指骨折愈合均有重要意义[14]。但据相关报道显示，经掌侧静脉再植是末节断指患者建立静脉回流的优先选择方法，但其所需时间及精力较大，其不仅仅是对术者的要求较大，在吻合上也具有一定的困难[15]，所以在基层医院中选择此类手术可能还应根据患者要求及本院技术水平酌情而定。此外观察组患者满意度高于对照组，说明经掌侧动脉静脉化治疗，患指整体外观色泽等均可起到良好效果。但由于本研究样本量较少，缺少相关生化指标辅以佐证，可能得出的结论存在偏差，可在后期增加病例数量及更多指标进行对比分析，进一步证实研究结论。

综上所述，末节断指再植患者行掌侧动脉静脉化与背侧静脉吻合再植均有明显疗效，但掌侧动脉静脉化相较于背侧静脉吻合而言，其在缩短康复时间、提高再植成功率、改善手指功能及生活质量上的效果更明显，安全性及外观满意度也较高，值得推广

参考文献:

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