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神经松动术与体外冲击波治疗梨状肌综合征的疗效分析

2024-12-10 124 上传者：管理员

摘要：目的观察神经松动术联合体外冲击波治疗梨状肌综合征的临床疗效。方法收集2022年8月至2023年7月就诊于厦门大学附属中山医院的梨状肌综合征患者共160例，以随机数字表法分为常规康复组、冲击波组、神经松动术组及联合治疗组，每组40例。常规康复组予以常规治疗，冲击波组及神经松动术组分别在前者基础上给予冲击波及神经松动术治疗，联合治疗组则在该基础上采用神经松动术和体外冲击波联合治疗，共治疗4周。以临床疗效评定、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）及日本骨科协会评估治疗分数（JOA）为结局指标。结果常规康复组治疗后的总有效率为85.00%，神经松动组、冲击波组及联合治疗组的有效率分别为95.00%、80.00%及97.50%，联合治疗组有效率最高，且4组患者治疗后的临床有效率差异有统计学意义（P <0.05）。4组治疗后的VAS及ODI评分均较前下降，联合治疗组VAS及ODI评分下降最为显著（均P <0.05）。4组治疗后的JOA评分均较前升高，联合治疗组JOA评分最高（P <0.05）。结论神经松动术联合冲击波治疗可有效改善梨状肌综合征临床症状，减轻疼痛。

关键词：
体外冲击波
功能障碍
日常生活能力
梨状肌综合征
神经松动术
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梨状肌综合征是因梨状肌损伤、炎性充血后压迫刺激坐骨神经及周围组织，出现臀部及下肢疼痛，甚至感觉异常的临床综合征[1]。因其位置较深，常规物理治疗难以直达病所，且常规手法治疗难以完全松解其痉挛，故其充血、痉挛导致的症状难以得到有效缓解[2]。体外冲击波疗法是常用的非侵入式物理治疗[3]，对多种肌肉骨骼系统疾病具有显著疗效，是治疗此类疾病的推荐方案之一[4]。诸多研究已证实冲击波的镇痛效应[5-7]，表明该疗法可减少致痛物质积累、减轻炎症以缓解疼痛[8]。因此，冲击波或可通过减轻梨状肌的炎性充血改善疼痛，但其对梨状肌痉挛的缓解作用仍缺乏充足证据。神经松动术是通过手法使周围神经在组织间产生张力变化、降低组织卡压粘连的治疗方式[9]，可有效缓解神经卡压引起的疼痛、刺激症状[10]，但其对梨状肌炎性损伤的缓解作用研究尚不充分。将神经松动术同体外冲击波联合或可发挥二者优势，达到减轻梨状肌炎性损伤并缓解其痉挛卡压的作用。本研究对2022年8月至2023年7月就诊厦门大学附属中山医院的160例梨状肌综合征患者进行随机对照试验，通过分析不同方案的临床疗效，探讨联合治疗对梨状肌综合征的有效性及安全性。

1、对象与方法

1.1一般资料

收集160例2022年8月至2023年7月就诊厦门大学附属中山医院、年龄波动在20～75岁的梨状肌综合征患者。经伦理委员会审批[xmzsyky伦审第（2022-521）号]，签署知情同意后，以随机数字表法分为4组，即常规康复组、冲击波组、神经松动术组及联合治疗组，分别施行不同治疗方式，每组40例。4组患者年龄、性别、病程等分布情况经统计学分析保持同质性。见表1。

纳入标准：①符合人民卫生出版社2013年出版的《外科学》中关于梨状肌综合征的诊断标准[11]；②年龄20～75岁；③病程1～12个月；④患者签署知情同意书。排除标准：①严重心脑血管疾病及精神疾病患者；②存在导致腰腿痛的其他疾病，如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等；③血栓、凝血功障碍、恶性肿瘤、严重骨质疏松者等物理治疗禁忌证的患者；④近1个月内接受其他相关治疗的患者。

1.2治疗方法

1.2.1常规康复治疗组

予以下列常规康复治疗。①肌肉能量技术放松梨状肌：患者取仰卧位，术者将其患侧腿屈膝至90°，髋关节内旋至活动终末端，嘱患者在该体位下行髋关节外旋并坚持10 s，后放松10 s；重复3次上述治疗。②牵伸及按揉梨状肌：患者取仰卧位，最大程度进行屈髋屈膝，术者一手下压患者膝关节予以固定，同时外旋髋关节至最大幅度，另一手牵伸梨状肌起止点，并按揉梨状肌肌腹5 min。上述治疗每周2次，共4周。

1.2.2神经松动术组

予以常规康复治疗及神经松动术治疗。常规康复治疗方案同上，而神经松动术包括坐骨神经滑动手法及坐骨神经张力手法。治疗的前2周行坐骨神经滑动手法，即患者取仰卧位，术者将其患侧下肢抬举至活动受限点后稍降低患肢5～10°，确认此体位下患者无坐骨神经卡压症状后，将患者缓慢踝背屈同时屈膝，随后伸膝同时踝跖屈。该法重复5次为1组，每次保持5 s，后休息30 s,2组为1次治疗，每周2次。后2周行坐骨神经张力手法，患者取仰卧位，术者将其患侧下肢抬举至活动受限点并停留，将髋关节内收内旋后，缓慢行踝关节跖屈及背屈的往复运动，5次为1组治疗，每次3 s,1组治疗后休息30 s,2组为1次治疗，每周2次。

表1 4组一般资料对比

1.2.3冲击波组

予以常规康复治疗及冲击波治疗。常规康复治疗方案同上，而冲击波治疗方案如下：患者患侧卧位，并保持屈髋屈膝90°，术者通过触诊确定梨状肌区域内的痛点，并以记号笔标记梨状肌起止点及扳机点；术者使用发散式冲击波（英国BTL公司，型号：BTL-6000 SWT Topline,1000～3000 r/min，强度2.0～3.0 Bar,10 Hz）在超声引导下于梨状肌区域内进行治疗，每周1次，共治疗4周。

1.2.4联合治疗组

予以常规康复治疗，并在此基础上联用神经松动术及冲击波治疗。具体治疗方案同上。1.3观察指标①参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[12]采用疼痛缓解程度评估临床有效率。疼痛及感觉减退症状消失和梨状肌紧张试验转为阴性，行走自如为治愈；疼痛缓解，梨状肌压痛减轻，感觉功能有所恢复，下肢活动有改善为好转；疼痛及感觉减退无缓解为无效。有效率=（治愈数+好转数）/总例数×100%。②采用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评估4组治疗前后的疼痛程度，分值范围0～10分，评分越低疼痛越轻。③采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）评估日常生活能力，其中最高分29分代表最佳状态，而最低分0分则表示功能严重受限。评分越高，意味着患者的腰椎功能状况越佳，相关症状越轻微，且在日常生活中的活动受限程度也越低。④采用Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestry disability index,ODI）评估下肢功能，由10个问题组成，每个问题都有6个选项，每个选项对应不同的分值（0～5分），其中0分为无功能障碍，5分为功能障碍最严重，总分得分越高功能障碍越严重。除有效率外，其余指标分别于治疗前和治疗结束后进行评估。1.4统计学方法采用SPSS 26.0统计软件系统对所有相关数据进行计算处理及分析。对于ODI评分及JOA评分等计量资料，如服从正态分布则以x-±s表示，两组间比较采用t检验，三组及以上比较采用方差检验，不符合正态分布的用M(P25～P75）表示，采用非参数检验。对于临床有效率等计数资料则采用χ2检验，以n（%）进行统计描述。本研究采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床疗效

常规康复组治疗后的有效率为85.00%，神经松动术组、冲击波组的有效率分别为95.00%及80.00%，而联合治疗组的有效率为97.50%,4组患者治疗后的临床有效率整体对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 VAS评分

4组患者治疗前的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。各组治疗后的VAS评分与治疗前比较具有统计学意义（均P<0.05）。其中神经松动术组、冲击波组及联合治疗组的下降幅度大于常规康复组，且以联合治疗组VAS评分改善最为显著。见表3。

2.3 ODI评分

4组患者治疗前的ODI评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，4组的ODI评分均较前降低，各组治疗后的ODI评分对比差异有统计学意义（均P<0.05）。联合治疗组降低幅度最大，冲击波组及神经松动术组次之。见表4。

2.4 JOA评分

4组患者治疗前的JOA评分对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，4组的JOA评分均较前升高，各组间的JOA评分差异有统计学意义（均P<0.05）。其中，联合治疗组、冲击波组及神经松动术组的JOA评分的改善情况均优于常规康复组，并以联合治疗组升高最多。见表5。

3、讨论

梨状肌综合征是临床常见的疾病之一，因梨状肌痉挛、充血，压迫坐骨神经产生臀部及下肢放射性疼痛等症状[13-14]，给患者带来极大痛苦，严重影响日常生活[15]。由于梨状肌综合征的症状、体征与腰椎间盘突出、椎管狭窄及骶髂关节炎等疾病相似，临床上往往难以鉴别诊断，故其发病率被严重低估[16]。目前常用的治疗梨状肌综合征的方式是物理治疗及肌肉松解手法。当梨状肌严重充血痉挛、坐骨神经严重卡压时，手术治疗是最后的推荐方式之一[17]。但常规康复治疗周期长且疗效因人而异，手术治疗又伴随一定风险，因此，如何快速消除梨状肌的炎性充血并解除卡压症状，是当前亟待解决的难题之一。

表2临床疗效

表3 VAS评分（分）

表4 ODI评分（分）

表5 JOA评分（分）

冲击波是一种无创、高能、高效的机械波治疗方案。有研究发现，冲击波可促进β-内啡肽生成，并抑制前列腺素E2及5-羟色胺的释放[18]，加快炎症的分解与代谢，这或许正是其促进梨状肌修复的潜在机制[19]。曹启旺等[6]通过研究发现，冲击波可改善梨状肌综合征患者的疼痛，且在治疗后1个月仍具有良好的维持效果，也证明了该疗法的有效性。但该疗法对梨状肌肥大、痉挛导致的机械嵌顿、神经卡压效果尚不明确。神经松动术基于神经动力学，可通过对周围神经的滑动和牵伸改善神经张力，有效缓解因机械嵌顿及异常张力造成的疼痛。该疗法可加快神经轴浆的运输，帮助恢复神经冲动的正常传导，从而改善神经组织的生理功能，故而该疗法适用于多种周围神经卡压综合征[20]。

本研究表明，常规康复治疗可部分改善患者的疼痛及功能状态；在此基础上运用冲击波或神经松动术治疗，两组治疗后的VAS及ODI评分均较治疗前有所下降，JOA评分较治疗前升高。而联合治疗组则在VAS、JOA及ODI评分三项指标上均较单组治疗有更进一步的改善。且4组中联合治疗组的临床有效率为97.50%，高于其他3组（P<0.05）。对比已发表的相关研究，与赵玉刚等[21]研究结果类似。因此，在临床实践中，在常规松解梨状肌的基础上，可再通过放射式冲击波加速炎症的代谢与肌肉肌腱的修复。再结合神经松动术改善了因软组织嵌顿和异常张力对于周围神经系统嵌顿等造成的供血供氧问题。因此冲击波与神经松动术联合治疗优于其任意单一疗法的独立使用，能有效降低患者疼痛、改善下肢功能、提高日常生活能力。

目前联合神经松动术及冲击波治疗干预梨状肌综合征的研究尚不充分，本研究从疼痛程度、下肢功能及日常生活能力3个维度证实了联合治疗对梨状肌综合征的临床有效性。但本研究未能进一步评价治疗前后梨状肌及坐骨神经的形态变化及影像学改变。本研究为单中心随机对照试验，初步探讨了神经松动术联合冲击波治疗对梨状肌综合征的临床有效性，其潜在的分子生物学机制有待进一步明确。

综上所述，神经松动术联合冲击波治疗可增高疗效，缓解疼痛，改善下肢功能并提高患者的日常生活能力。

参考文献:

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